Journal watch20211215

Journal Watch
2021/11/06-11/12
2021/12/15 朝勉強会
担当：萩原

“De-Escalation”of Dual Antiplatelet Therapy for patients Undergoing PCI for Acute MI
“急性心筋梗塞PCI後のDAPT療法のde-escalation”
Back Ground：
 AMIのPCI後はアスピリンとP2Y12受容体拮抗薬による12カ月の抗血小板療法（DAPT）推奨
 出血リスク増加
 DAPT期間を短縮する or P2Y12受容体阻害薬を継続しながらアスピリンを数カ月後に中止する試験で出
血リスク、虚血イベントを減らす結果
 初期血栓症リスクが減少した後に強力なP2Y12阻害薬から弱めのP2Y12阻害薬に切り替える方法を検証

“
Design：
多施設,オープンラベル，ランダム化，非盲検
P DESを用いたPCIを受けた韓国人2697人（STEMI 54% NSTEMI46%）
1カ月低用量アスピリン＋チカグレロル(ブリリンタⓇ)
I その後アスピリン＋クロピドグレル（de-escalation）
C その後アスピリン＋チカグレロル
O 心血管死、心筋梗塞、脳卒中、臨床的重度な出血の複合

Result：
 PCI後から1年でprimary outcome発生率 control 8.2% vs de escalation 4.6%
 出血率低下(5.6%vs3.0%) 虚血イベントの減少（3.1%vs2.1%）
コメント
DESステントを用いたPCI後のDAPT強度を下げることの利点が、急性心筋梗塞を発症した患者にも及ぶこと
を示した初めての研究。このようなDe-escalationによる血栓症リスクの低下傾向は、この東アジアの集団で
は、クロピドグレルの活性代謝物への変換を阻害するCYP2C19機能喪失対立遺伝子が高頻度に認められる。
欧米の患者を対象とした試験でこれらの結果が再現されることを期待している。
Kim CJ et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing
percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): An investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised
trial. Lancet 2021 Oct 9; 398:1305.

Value of Thrombolysis before Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke
急性脳梗塞に対する血栓除去術前の血栓溶解療法の価値
Back Ground：
 アルテプラーゼを用いた血栓溶解療法と血栓摘除術は脳梗塞の一部患者に有効
 アルテプラーゼ投与なしでも同様の結果が得られるのではないか
Design：
ヨーロッパ3か国,オープンラベル，ランダム化，
脳卒中はかなり重度(NIHSS中央値16）。血管閉塞の多くは内頸動脈末端部または中大脳動脈近位部
P 脳卒中発症後4.5時間以内にEVTが可能な病院に来院した539人（年齢中央値71歳、男性57％）
I アルテプラーゼ＋EVT
C EVTのみ
O 90日後のmRS (副死亡率症候性脳出血発症)

Result：
 mRS EVT 3 vs アルテプラーゼ+EVT 2 有意差なし
 90日後死亡率 20.5% EVT vs 15.8% アルテプラーゼ調整後のオッズ比に有意差なし
 症候性脳出血 5.9%vs5.3% 有意差なし
コメント：
本試験では、アルテプラーゼを省略して直接EVTに移行するという「より単純な」アプローチが、より良い転帰とは
関連しないことが示された。現時点では、治療を行う臨床医は、治療の対象となる急性脳梗塞患者に対して、
血栓除去術を行う前に血栓溶解薬の投与を継続すべきである。
LeCouffe NE et al. A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment for stroke. N Engl J Med 2021 Nov 11; 385:1833.

Intravenous immunoglobulins in patients with COVID-19-associated
moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome (ICAR):
multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
Back Ground
■CARDSの死亡率は30-40%
■ステロイドとトシリヅマブは死亡率軽減に有用→免疫調整が改善するのでは？
■後ろ向き研究で結果が出たIVIGを使用してみた
THE LANCET Respiratory Medicine
Available online 11 November 2021
Design：
フランス 43施設多施設共同二重盲検プラセボ対照試験第3相試験
P 中等症～重症最長72時間の人工呼吸管理 146名（43名29%女性）時間で層別化した
I IVIg 2g/kg 4日間 69名（47%）
C 0.9%生食 10mL/kg 77名（53%）
O 28日までのventilation free days

Results & Conclusions：
 Primary outcome 有意差なし
 重篤な有害事象はIVIG群 22名78events 32%vs プラセボ 15名47events 20%
 中等度から重度の ARDS に対して人工呼吸COVID-19 患者では、IVIG は 28 日目の臨床転帰
を改善せず、有意ではないものの、重篤な有害事象の発生頻度が増加する傾向にあり。COVID-
19 の早期の病期に対する IVIG の効果については、今後の試験で評価する必要。
Comment：
 アクションに変更なし
Intravenous immunoglobulins in patients with COVID-19-associated
moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome (ICAR):
multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
THE LANCET Respiratory Medicine

Dexamethasone 12 mg versus 6 mg for patients with COVID-19 and severe hypoxaemia: a pre-
planned, secondary Bayesian analysis of the COVID STEROID 2 trial
デキサメサゾン12mg vs 6mg COVID-19肺炎
Back Ground
Steroid 2 trialで有意差出せずベイズ分析を行った
Primary：28日時点での生命維持不要生存日数
Secondary：28日以内の副作用 28日死亡率 90日死亡率 90日生命時不要生存日数 90
日生存退院 Intensive Care Med 2021;epublished November 10th

Intensive Care Med 2021;epublished November 10th

Result & Conclusion
■28日目の生命維持装置なしの生存日数の差：1.3日（95% CrI -0.3～2.9; 94.2%の確率で有益）
■副作用に関する調整後相対リスクと有益性の確率：28日目0.85（0.63～1.16、84.1％）90日目0.88
（0.75～1.02、95.1％）
■28日死亡率に関する調整後相対リスクと有益性の確率：0.87（0.73～1.03、94.8％）
■90日目の生命維持装置なしの生存日数と生存退院対する有益性の確率は、それぞれ85％と95.7％
■すべてのアウトカムでデキサメサゾン12mgが有益
Intensive Care Med 2021;epublished November 10th

Back Ground
■JAK阻害薬の有効性はRCTでは結果が出ていない
■母集団の少ないRCTで有効性はあったと報告
■大規模なRCTが出たので最新のメタ解析を行った
Expert Rev Anti Infect Ther 2021;epublished November 6th
2021年9月7日以前のRCT PubMed、Web of Science、Cochrane Library、OvidMEDLINEを検索
Janus kinase inhibitors for hospitalized patients with COVID-
19: a meta-analysis of randomized controlled trials
Primary Outcome
■28日死亡率
Secondary outcome
■14日死亡率、臨床的改善率、人工呼吸器orECMOの必要性、およびAEおよび感染症の発症

 28日死亡率が低かった（risk ratio [RR], 0.60; 95% CI, 0.47–0.77; I2 = 0%）
 14日死亡率が低く（RR, 0.60; 95% CI, 0.42–0.85; I2 = 0%）
 臨床的改善率が高く（RR, 1.05; 95% CI, 1.02–1.09; I2 = 0%)
 人工呼吸器やECMOが少なくて済んだ（RR, 0.64; 95% CI, 0.50–0.84; I2 = 0%）
 有害事象および感染症のリスクは同等
Comment：
すべてRCTでプラセボが対照群となっていてデキサメサゾンやトシリズマブとは比較していない
重症度も不明確
Expert Rev Anti Infect Ther 2021;epublished November 6th

現時点でのバリシチニブの推奨

Back Ground
■MEDLINE、Embase、CENTRAL、ClinicalTrials.govおよびWHO-ICTRPを検索
■超高用量ビタミンC（≧12 g/日），高用量ビタミンC（＜12，≧6 g/日），ビタミンC（＜6 g/日），
グルココルチコイド（ハイドロコルチゾン400 mg/日未満），ビタミンB1，これらの併用，プラセボ
／通常診療を比較した無作為化対照試験（RCT）を選択
■primary :長期死亡率（90日～1年）
■secondary:72 時間臓器障害重症度、昇圧剤使用期間、ICUでの滞在期間
J Anesth 2021;epublished November 10th
Effect of adjunctive vitamin C, glucocorticoids, and vitamin B1 on longer-term mortality in
adults with sepsis or septic shock: a systematic review and a component network meta-analysis
敗血症と敗血症性ショックに対するビタミンC、糖質コルチコイド、ビタミンB1投与について

■43件のRCT（患者数10,257人）
■治療とプラセボ／通常ケアの間、または治療間の長期死亡率に有意差なし（RCT10件、患者数
7,096人）
■ビタミンCやB1が臓器機能障害やICU在室日数に影響なし
■他の治療にグルココルチコイドを追加→昇圧薬必要期間（-29.8 時間 [95% CI - 44.1 ～ - 15.5] ）と
ICU滞在期間（- 1.3 日 [95% CI - 2.2 ～ - 0.3] ）が短縮
■ビタミン C，グルココルチコイド，ビタミン B1，またはこれらの薬剤の組み合わせは長期死亡率
の低下と有意な関連なし
Effect of adjunctive vitamin C, glucocorticoids, and vitamin B1 on longer-term mortality in
adults with sepsis or septic shock: a systematic review and a component network meta-analysis

Back Ground：
■ARDSの最新のSRおよびMAでは、ステロイドの使用が成人患者の死亡率を低下させる
■ステロイドの種類や投与量によってその効果やリスクが異なる可能性
■ネットワークメタアナリシス（NMA）を行い、ステロイドの用量や種類の違いによる効果の違いを
比較
 MEDLINE、CENTRAL、ICHUSHI、ClinicalTrials.gov、WHO ICTRPのデータベースを、最
も古い記録から2021年3月まで検索
 ステロイド（高用量mPSL、低用量mPSL、ヒドロコルチゾン、デキサメタゾン、ステロイドな
し）について、病院死亡率、感染症の発生率、無呼吸日数（VFD）を比較
Steroid treatment in paatients with acute resipiratory distress syndrome:
a systematic review and netwaork meta-analysis
ARDS患者のステロイド治療：ネットワークメタ解析レビュー

Results：
 成人患者（n＝1212）を対象とした9件の研究
 死亡率や感染症の発生率には両群間で有意な差はなし
 VFDは低用量mPSLを使用した場合の方が、ステロイドを使用しなかった場合よりも多い（6.06、95％信
頼区間：[2.5, 10.5]）。
 低用量メチルプレドニゾロンが最適な治療法である可能性
 ステロイドを使用しない場合や高用量メチルプレドニゾロンを使用する場合は、死亡率、感染症、VFDの点で
他の治療法よりも劣る可能性
 ARDS患者の転帰に対するステロイドの効果は、投与されるステロイド薬の種類によって異なる可能性
Steroid treatment in paatients with acute resipiratory distress syndrome:
a systematic review and netwaork meta-analysis
ARDS患者のステロイド治療：ネットワークメタ解析レビュー

Guidelines
 The Saudi Critical Care Society practice guidelines on the management of COVID-19 in the ICU: Therapy section. J Infect Public
Health 2021;epublished October 20th
 Evaluation and management of cancer patients presenting with acute cardiovascular disease: a Consensus Document of the
Acute CardioVascular Care (ACVC) association and the ESC council of Cardio-Oncology—Part 1: acute coronary syndromes and
acute pericardial diseases. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10(8):947–959
 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 2021;epublished November 12th

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