KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM

KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM

• 1.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 1 KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau khi học xong bài này SV phải: - Thực hiện được các kỹ thuật thăm khám cơ quan sinh dục nam. - Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng trong thăm khám cơ quan sinh dục nam. B. PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’ - Giới thiệu nội dung bài giảng: 15’ - Thực hành kỹ năng: 60’ - Tổng kết cuối buổi: 10’ C. NỘI DUNG: I. CHỈ ĐỊNH - Thực hiện phần khám cơ quan sinh dục nam và đường tiết niệu dưới trong quy trình khám tổng quát, khám chuyên khoa. - Khám cơ quan sinh dục nam gồm cơ quan vùng sinh dục ngoài (vùng bẹn, vùng tầng sinh môn, dương vật, bìu, thừng tinh, ống dẫn tinh) và cơ quan sinh dục trong (tuyến tiền liệt và túi tinh). II. CHUẨN BỊ 1. Người thăm khám - Áo chuyên môn, mũ, khẩu trang. - Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp - Mang găng tay sạch khi tiếp xúc với bệnh nhân (phòng lây nhiễm chéo). - Khám một cách cẩn thận, nghiêm túc. - Khi làm thủ thuật thăm dò niệu đạo bằng dụng cụ cần rửa tay vô trùng, mang găng vô trùng. Bảo đảm nguyên tắc vô trùng phẫu thuật. 2. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám. - Tư thế BN:  nằm ngửa, hai chân chống và dạng ra.
• 2.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 2  Hoặc nằm nghiêng  Hoặc đứng hai tay chống tường. - Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi thăm khám (nếu còn có thể đi tiểu). 3. Chuẩn bị dụng cụ thăm khám - Phòng khám: kín đáo, đủ sáng. - Găng tay sạch. - Đèn pin đủ sáng. - Găng tay sạch, găng vô trùng. - Ống nghiệm nuôi cấy vi trùng, que làm phết niệu đạo, phết mủ… - Ống thông vô trùng mềm (Nelaton các loại , thông kim loại đầu hình trám, thông râu tôm…) để khám niệu đạo nếu cần. III. QUY TRÌNH THĂM KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM Khám cơ quan sinh dục ngoài nam giới 1.1. Khám mu, vùng bẹn và hội âm Nhìn: - Quan sát lông mu - Quan sát da vùng bẹn, bìu, dương vật: màu da, có viêm loét, viêm nang lông, nhọt… Sờ: - Hạch bẹn nông và sâu - Khối áp xe vùng hội âm (dấu phập phều hay ba động, fluctuation). - Khám lỗ bẹn ngoài, lỗ bẹn trong, sờ dọc ống bẹn tìm tinh hoàn ẩn, nang thừng tinh… 1.2. Khám dương vật và niệu đạo Nhìn: Quan sát xem có khối u, bướu vùng cơ quan sinh dục ngoài, vùng bẹn hai bên, nhìn tư thế đứng có thể thoát vị bẹn, cũng là các phân biệt bìu to do thoát vị bẹn và bìu to do nguyên nhân khác. Quan sát dương vật, da bao quy đầu, quy đầu, miệng niệu đạo. Tìm tổn thương: bướu, viêm loét, da bao quy đầu dài, da bao quy đầu thắt…, dương vật có u bướu độ cong (miệng niệu đạo thấp với dây xơ vùng bụng dương vật). Quan sát tìm: lỗ dò hội âm do hẹp niệu đạo, phân biệt với lỗ dò hậu môn.
• 3.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 3 Quan sát miệng niệu đạo: viêm loét, mủ, bướu (cùng lúc vuốt dọc niệu đạo để xem có mủ không, phết mủ và cấy). Nhìn thấy thoát vị thành bụng, dò niệu đạo, trĩ ngoại cùng lúc có thể mối liên hệ giữa tiểu khó do hẹp niệu đạo gây nên các triệu chứng và biến chứng trên. Sờ: Khám cơ quan sinh dục ngoài nam giới bằng cách sờ bằng hai bàn tay: một bàn tay nâng và một bàn tay sờ để có thể cảm nhận những bất thường. Trong tư thế hai bàn tay nâng và sờ, di chuyển ngón tay cái và ngón tay 2 và 3 để phát hiện các bất thường. Đó là kỹ thuật khám bằng hai tay, áp dụng khi khám hệ sinh dục ngoài, nhất là khi khám bìu. Khám bằng cách sờ dọc thể hang có thể thấy: - Mảng cứng xơ hóa của bệnh Peyronie điển hình, với triệu chứng dương vật cong. - Đoạn niệu đạo bị xơ hóa do hẹp niệu đạo. - Sờ thấy sỏi kẹt niệu đạo. - Mủ ở miệng niệu đạo: nghĩ tới viêm niệu đạo do lậu; một số trường hợp viêm niệu đạo do chlamydia. - Khám dương vật như trên là khám trong trạng thái không cương cứng. Muốn khám được chức năng cương, chức năng phóng tinh, người ta phải dùng các biện pháp gián tiếp là hỏi về chức năng sinh dục (theo các bảng câu hỏi quốc tế của chuyên ngành Nam giới học), sau đó phải làm một nghiệm pháp cũng có tính chất gián tiếp (không qua nhìn sờ gõ nghe). Khám niệu đạo bằng dụng cụ Nếu phát hiện niệu đạo có đoạn xơ cứng (với triệu chứng lâm sàng tiểu khó, tiền căn chấn thương niệu đạo, viêm nhiễm do bệnh lậu, tiền căn đặt ống thông niệu đạo bàng quang…), hoặc nghi sỏi niệu đạo, có thể tiến hành thăm khám dụng cụ: - Chuẩn bị bệnh nhân như quy trình đặt ống thông niệu đạo bàng quang. - Soạn dụng cụ: ống thông Nelaton vừa cỡ niệu đạo (14 Fr, 16 Fr, 18 Fr cho người lớn), thông kim loại đầu hình quả trám hoặc một thông kim loại kiểu Benique), râu tôm nếu người khám là chuyên khoa tiết niệu. - Rửa tay vô trùng, găng vô trùng.
• 4.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 4 - Bơm gel với thuốc tê Lidocain 2% vào niệu đạo đợi 5 phút. - Nhẹ nhàng cho thông Nelaton vào niệu đạo, nếu có đoạn hẹp hoặc sỏi kẹt niệu đạo, ống thông sẽ không vào tiếp, do đoạn thông vào ta có vị trí hẹp (Hình 1). Thông kim loại có thể dùng sau đó nếu nghi ngờ có sỏi, sẽ có tiếng chạm nhẹ “kim khí”, dấu hiệu của chạm sỏi điển hình (Hình 1). Thông râu tôm dùng để tìm đường vào đoạn niệu đạo hẹp, nên để người được đào tạo chuyên khoa sử dụng. Chú ý: Không nên lạm dụng thông kim loại vì thủng niệu đạo. Các bệnh và triệu chứng điển hình có thể phát hiện qua thăm khám dương vật: Hẹp da bao quy đầu(phimosis): là bệnh bẩm sinh ở trẻ em và người lớn nếu chưa được cắt bao quy đầu lúc mới sinh ra. Da bao quy đầu bị hẹp chit, không tuột lên được, không thấy quy đầu; có thể kèm tiểu khó, tiểu phải rặn, đôi khi bí tiểu cấp. Ở trẻ em, khi đi tiểu da quy đầu phồng căng nước tiểu; tiểu khó khiến trẻ phải day dương vật suốt làm tay em lúc nào cũng có mùi nước tiểu (Hình 2A). Da bao quy đầu dài: dài nhưng không hẹp, có thể tuột lên và bộc lộ được quy đầu , nhưng khi đi tiểu xong nước tiểu đọng lại viêm da quy đầu (Hình 2B). Hẹp miệng niệu đạo: có thể là bẩm sinh, ở trẻ em bệnh thường kèm với hẹp da bao quy đầu. Quy đầu bị thắt (paraphimosis): là cấp cứu tiết niệu, thường xảy ra ở người trưởng thành, da bao quy đầu hẹp nhưng không hoàn toàn. Khi dương vật bình thường có thể tuột quy đầu lên được, lúc đó nếu dương vật cương lên thì quy đầu sẽ bị thắt, nếu không mổ kịp thời có thể gây hoại tử quy đầu (Hình 3). Ở trẻ nhũ nhi, nếu tia nước tiểu yếu có thể có nhiều dị tật bẩm sinh không thể phát hiện qua thăm khám ngoài, cần các xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh học như: dị tật thận, niệu quản, bàng quang, bệnh van niệu đạo…Cần khám chuyên khoa. Da bao quy đầu dính: bệnh bẩm sinh ở trẻ em và người lớn nếu chưa cắt da bao quy đầu, khi tuột da lên thấy miệng niệu đạo, quy đầu nhưng không tách da ra khỏi quy đầu được, sờ thấy dưới lớp da quy đầu là những hạt “smegma” (bựa quy đầu). Bệnh hẹp da bao quy đầu và da bao quy đầu dính thường đi kèm.
• 5.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 5 Viêm dính da bao quy đầu: thường xảy ra trên em bé hoặc người lớn, bị hẹp da bao quy đầu lâu năm, da bao dính chặt với quy đầu, có khi khó phân biệt với ung thư dương vật giai đoạn sớm (Hình 4). Bướu vùng quy đầu: Ung thư dương vật: một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất ở nam giới nước ta. Bướu thường xuất phát từ da bao quy đầu, trên nền của bệnh hẹp da bao quy đầu hoặc hẹp và viêm dính da bao quy đầu. Bướu có thể nhìn thấy và sờ thấy dễ dàng nếu to (Hình 5). Bướu ở giai đoạn sớm có dạng như phần da viêm xơ hay viêm loét khiến ta dễ nhầm lẫn và bỏ qua không làm giải phẫu bệnh khi cắt bỏ da bao quy đầu (tất cả các trường hợp nghi ngờ đều phải sinh thiết và làm giải phẫu bệnh trước khi quyết định cắt bỏ da bao quy đầu). Các loại u bướu khác vùng quy đầu: bướu nhú, thường được trả lời là lành tính sau sinh thiết (không cần cắt bỏ dương vật, nhưng cần cẩn thận thử lại khi cắt bướu); bướu vùng quy đầu trong bệnh mào gà, vùng miệng niệu đạo dạng nhú (condylomata) (Hình 6A), đôi khi rất khó phân biệt với ung thư (Hình 6B). Miệng niệu đạo thấp (hyphospadias): là bệnh bẩm sinh, miệng niệu đạo đóng thấp ở vùng bụng dương vật có nhiều thể như thể quy đầu, thể dương vật, thể bìu, thể hội âm kèm theo chứng cong dương vật do dây xơ (cordee) làm co rút vùng niệu đạo bị thoái hóa. Một trường hợp miệng niệu đạo thấp thể bìu, thể hội âm có thể làm cho cha mẹ nhầm lẫn giới tính là gái thay vì con trai bị miệng niệu đạo thấp. Bìu bị chẻ đôi khi bị dị tật miệng niệu đạo thấp thể hội âm (Hình 7). Miệng niệu trên lưng dương vật (epispadias): là bệnh bẩm sinh ít gặp, miệng niệu đạo đóng ở vùng lưng dương vật. Bẹnh thường kèm với bàng quang lộ (vesical extrophy) (Hình 8). Dị tật bàng quang lộ ra ngoài (vesical extrophy): bàng quang bị hở lộ niêm mạc, thường kèm với dị tật niệu đạo trên lưng dương vật, đó là hiện tượng niệu đạo và bàng quang không khép kín được trong giai đoạn phôi thai. Lộ ngoài bàng quang thường kết hợp với ung thư bàng quang thường kết hợp với ung thư bàng quang nếu bệnh nhân chữa trị muộn (Hinh 8B, bệnh nhân đến trị ở tuổi 40, khi bàng quang đã bị ung thư).
• 6.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 6 Chứng dương vật bé (micro-penis) hoặc chứng dương vật to (macro-penis) có thể liên quan đến những bất thường nội tiết tố sinh dục hoặc liên quan đến các nguyên nhân di truyền giới tính (lưỡng giới tính, siêu nam, siêu nữ…). Chứng vùi dương vật: thường thấy ở những em bé bị bệnh béo phì, dương vật bị vùi lấp dưới lớp da và mỡ. Bệnh cương dương vật vĩnh viễn (priapism): dương vật cương kéo dài nhiều ngày, gây đau đớn (bệnh cấp cứu tiết niệu), cần chẩn đoán nguyên nhân (chấn thương, bệnh bạch cầu…) Loét mềm do giang mai đầu dương vật; loét do ung thư, viêm loét do virus Herpes simplex có thể phát hiện. 1.3. Khám bìu (Nhìn, sờ và thăm khám dụng cụ) Nhìn: Quan sát da bìu: quan sát tư thế đứng và tư thế nằm (bìu trái và phải chênh nhau; thoát vị bẹn xuất hiện khi đứng và tư thế nằm (bìu trái và phải chênh nhau; thoát vị bẹn xuất hiện khi đứng và xẹp khi nằm, phân biệt với bìu to do nguyên nhân khác). Quan sát xem da bìu có màu sắc bất thường không, có sưng, phù nề hay loét không. Bìu trái thường treo cao hơn bìu phải. Kích thước của bìu thay đổi tùy theo nhiệt độ ở xung quanh, bìu sẽ nhỏ lại khi lạnh và giãn ra khi nóng. Kích thước bình thường hay to hoặc trống (không có tinh hoàn, teo tinh hoàn). Nghiệm pháp Valsalva: cho bệnh nhân phình bụng, rặn nhẹ sẽ nhìn thấy các búi tĩnh mạch bìu và dọc thừng tinh to ra trong bệnh dãn tĩnh mạch tinh (Hình 17A và B). Nghiệm pháp này còn dùng lúc siêu âm Doppler tĩnh mạch tinh, ngoài ra còn ứng dụng trong nhiều chuyên khoa khác. Nghiệm pháp rặn nhẹ: khi bệnh nhân rặn nhẹ sẽ nhìn thấy bìu to thêm (bệnh nhân đứng), giúp phân biệt bìu to do thoát vị bẹn với các nguyên nhân khác. Khám phản xạ bìu: dùng que có đầu hơi nhọn, kích thích nhẹ mặt trước bìu, bình thường sẽ có phản xạ co bìu của cơ nâng bìu (cremaster), bìu tự kéo lên. Cung phản xạ của rễ tủy sống bụng 1 và bụng 2 còn nguyên vẹn. Ngược lại, nếu mất phản xạ bìu, vùng tủy sống trên bị tổn thương. Kích thích mặt sau bìu, phản
• 7.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 7 xạ tương tự nhưng thuộc các rễ cùng 2 và 3 (cùng rễ cảm giác của hội âm, mặt trong đùi). Trong thực tế lâm sàng, việc khám phản xạ bìu đi đôi với khám phản xạ cơ vòng hậu môn (rễ tủy sống cùng 2,3,4). Sờ: Sờ khám bìu phải sờ dùng cả hai bàn tay là nguyên tắc qaun trọng của kỹ năng thăm khám cơ quan này. Cầm từng bên của bìu bằng hai bàn tay: bàn tay phải (nếu thuận phải) giữ lấy một bên bìu, dùng ngón tay cái và hai ngón trỏ và ngón giữa để sờ tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh (dây tinh), ống dẫn tinh, các búi tĩnh mạch tinh…Phát hiện các thành phần bất thường như: không có tinh hoàn một hoặc hai bên, nang thừng tinh, bướu tinh hoàn, bướu mào tinh, thoát vị bẹn (Hình 9 và 10). Sờ nắn tinh hoàn: đánh giá kích thước, mật độ, hình dạng, nhân cứng, viêm sưng phù nề, tính chất đau… Sờ mào tinh hoàn: viêm đau, sưng, nhân cứng, nang, tính chất đau… Sờ thừng tinh: sờ dọc theo chiều dài của thừng tinh, phân biệt và sờ được ống dẫn tinh (cứng, đường kính 3-4 mm chạy dọc theo thừng tinh), tìm u bướu, nang, độ cứng của thừng tinh), tìm u bướu, nang, độ cứng của thừng tinh (viêm nhiễm cứng), búi tĩnh mạch tinh dãn (varicocele). Khám bìu bằng dụng cụ: Rọi bìu bằng đèn pin, thực hiện khi cần phân biệt bướu đặc và nang tinh mạc, nang thừng tinh. Dùng một đèn pin rọi thẳng vào bìu, vì bìu chứa dịch trong suốt nên sẽ có hiện tượng tán quang (cần tắt đèn trần trong phòng lúc khám) (Hình 14). Các bệnh và triệu chứng điển hình có thể phát hiện qua thăm khám bìu: Bìu to và ung thư tinh hoàn (Hình 11 và 12): là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân: bướu tinh hoàn, viêm tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc (nang tinh mạc), thoát vị bẹn… Dấu hiệu Chevassu: “Tất cả những trường hợp bìu to, nếu sờ thấy mào tinh thì đó là bướu tinh hoàn”, là dấu hiệu quan trọng của bướu tinh hoàn (đa số là bướu ác).
• 8.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 8 2. Khám cơ quan sinh dục trong (khám tuyến tiền liệt, túi tinh, mặt sau bàng quang qua thăm khám trực tràng) D. THỰC HÀNH: 70 phút - Lần 1: 60 phút SV chia thành từng nhóm 3 sinh viên thực hiện kỹ năng khám bụng. Một SV làm bệnh nhân, một SV thực hiện, một SV quan sát và góp ý. - Lần 2: (10 phút). Chọn 1 SV + SV thực hiện các bước kỹ năng khám bụng trên 1 sinh viên khác. + Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến. - CBG nhận xét và tổng kết. E. ĐÁNH GIÁ: Thi cuối module theo OSCE F. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bài giảng Khám bụng, Kỹ năng Y khoa cơ bản, Nhà xuất bản y học, 2009, trang 124 – 133. 2. Bài giảng Khám bụng, Tài liệu tập huấn Kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, Trung tâm bồi dưỡng cán bộ y tế TP.HCM, 2005, trang 14-36. BẢNG KIỂM TT Nội dung Không thực hiện Không đầy đủ Đầy đủ 1 Chào hỏi. Giải thích và động viên bệnh nhân hợp tác 2 Tư thế bệnh nhân và người khám 3 Bộc lộ vùng khám. 4 Phân khu ổ bụng thành 4 vùng 5 Phân khu ổ bụng thành 9 vùng 6 Kỹ năng nhìn bụng.
• 9.
  Huấn luyện kỹnăng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 9 7 Kỹ năng nghe bụng 8 Kỹ năng gõ bụng 9 Kỹ năng sờ bụng 10 Kỹ năng khám gan 11 Kỹ năng khám lách 12 Kỹ năng khám thận 13 Mô tả kết quả khám 14 Thái độ của thầy thuốc đối với bệnh nhân