LCS 2011
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- 3. 本日の講演内容 腰部脊柱管狭窄症の歴史と分類2. 腰部脊柱管狭窄症の診断3. 腰部脊柱管狭窄症の治療4. 癒着性クモ膜炎について5. 外側脊柱管狭窄について田中
- 4. 腰部脊柱管狭窄症の歴史と分類London, St. Paulcathedral
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- 8. オランダのユトリヒト大学の脳外科医Verbiest HA radicularsyndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal （J Bone Joint Surg, 1954）7例の手術例Thicked laminae中心部脊柱管狭窄の概念を確立狭窄症の“父”
- 9. 脊柱管狭窄症の分類原因別分類 国際分類2. 形態学的分類 Andersson分類3. 臨床的分類 菊池の分類 病理形態学的分類 Verbiestの分類
- 10. 脊柱管狭窄症の国際分類congenital/ developmental stenosis 先天性に脊柱管が狭い a) idiopathic b) achondrolasticacquired stenosis a) degenerative最も多いタイプ 1) centarl portion of spinal canal 2) peripheral portion of canal, lateral recesses and nerve root canal 3) degenative spondylolisthesis b) combined ヘルニアを合併 c) spondylolisthetic/ spondylolyticすべり症 d) iatrogenic e) post-traumatic, late change 外傷性 f) miscellous 1) Paget’s disease 2) fluosis軟骨低形成症医原性(Arnoldi CC Clin Orthop, 1976)
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- 12. 形態学的分類Lateral zone Subarticular Extraforaminal ForaminalCentral canal（Andersson1989）入口部中間部出口部Far-out(Rauschning 1985)
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- 14. 病理形態学的分類Ⅰ. Congenital 先天性Ⅱ. Developmental 発育性（老化現象） A. Through inborn errors of skeletal bone growth B. Idiopathic developmental stenosis 1. In the presence of bony hypertrophy of structures of vertebral arch 2. In the absence of bony hypertrophy of structures of vertebral arch (rare)(Verbiest H The Lumbar Spine 1990)
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- 27. mm Hg160140120立位（直立位）：平均67 ｍｍＨｇ 10080臥位の約4倍604020立位（後屈位）：平均116ｍｍＨｇ 0座位仰臥位立位立位立位腹臥位腹臥位（後屈）（後屈）（直立）（前屈）臥位の約6倍姿勢による狭窄部硬膜圧の変化Takahashi K et al: Epidural pressure measurements, relationship between epidural pressure Andposture in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 20: 650, 1995
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- 30. 血管性間欠跛行との鑑別点腰部脊柱管狭窄症前屈位歩行自転車テストShopping cart sign下肢動脈閉塞症栗原 章：腰痛の発生機序と臨床像．臨床看護13 (3): 289-296, 1987
- 31. ＡＢＰＩの測定ABPI = AnkleBrachial Pressure Index，上下肢血圧脈波比値
- 32. スクリーニング検査の感度・特異度身体症状の感度・特異度特異度（％）感度（％）感度（％）特異度（％）90.041.7サーモグラフィー立位負荷試験69.484.6ABPI (＜０．９）92.398.5姿勢因子71.892.3Sensory march28.284.6ADP拍動欠損92.391.8腓腹筋痛76.996.5動脈閉塞性下肢血行障害との鑑別診断鳥畠康充：整形外科における血管性間欠跛行の割合および診断法日本腰痛会誌 9（１):63-67, 2003各群でのABPIの平均値P<0.01P<0.011.41.210.81.100.60.900.40.630.20LSCSPAODCoexist
- 33. 診療科別の診断名整形外科以外 (N=107)整形外科 (N=1879)2例記載なし(1.9%)腰部脊柱管その他狭窄症（ＬＣＳ）記載なし腰部脊柱管狭窄症（ＬＣＳ）30例23例582例(21.5%)(28.0%)712例(31.0%)(37.9%)ＬＣＳＬＣＳが否定その他できない症例が否定284例できない症例(15.1%)41例282例(38.3%)閉塞性動脈硬化症(15.0%)11例 (10.3%)閉塞性動脈硬化症整形外科医はPADを10倍見逃している19例 (1.0%)
- 34. 自記式診断サポートツール①しびれや痛みは、しばらく歩くと強くなり、休むと楽になる。 (間欠跛行） □ （５点） ②しばらく立っているだけで、太ももからふくらはぎやすねに かけてしびれたり痛くなったりする。(背伸び） □ （５点） ③ 年齢は60歳以上である。（高齢） □ （４点） ④両足の裏側にしびれがある。 □ （３点） ⑤おしりのまわりにしびれがでる。 □ （３点）
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- 41. X線学的計測 14mm以下腰椎側面Ｘ線写真による計測 Absolute stenosis <10mm Relative stenosis 10 - 13mm (Verbiest H The Lumbar Spine 1990)L4レベルにおいて Absolute stenosis <15mm Relative stenosis <14mm (酒井ら 日外宝 1982)
- 42. X線学的計測 ＣＴ問題点１．骨性狭窄より靭帯が重要２．面積と症状は比例しないＣＴによる計測 Clitical zoneは120mm2以下 100mm2は狭窄(Schonstrom N Spine, 1985)病型別では馬尾型が最小黄色靭帯や椎間板による圧迫が高度なことが多い(小林ら 整形外科 1991)
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- 46. ＭＲＩによる診断 診断に必須 跛行の出現には２椎間以上で100mm2以下の狭窄が必要(浜西ら MB Orthop 1997) 造影MRIで後根神経節が造影される と神経根症状が強い傾向(吉川ら 日整会誌 1999)
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- 51. 腰部脊柱管狭窄症のブロック治療2010年までに6ＲＣＴｓが報告硬膜外ブロック下肢痛（１ヵ月以内） (bupivacaine + steroid) 2. 硬膜外ブロック (+-steroid) 優位差なし3. 硬膜外ブロック vs癒着剥離癒着剥離が有効？ 硬膜外ブロックの効果は１ヵ月以内ステロイド使用は支持できない癒着剥離はさらなるvalidation必要
- 52. 腰部脊柱管狭窄症の理学療法2010年までに3ＲＣＴｓが報告理学療法 vs controlvs硬麻 PT無効、硬麻有効 （６か月間のリハビリ）2. 理学療法 vsウォーキングウォーキングが有効 （６週間のリハビリ）3. サイクリングvsトレッドミル優位差なし リハビリは受動的では無効、能動的に
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- 55. 腰部脊柱管狭窄症のトライアル生物製剤の硬膜外投与の世界治験 Cohenらは、椎間板ヘルニアによる神経根痛や坐骨神経痛の治療に、TNF阻害薬の硬膜外注入が有用であり、硬膜外ステロイド注入に取って代わる可能性を示した。(Ries CR, etal Anesthesiology 2009)神経根症状の緩和には、硬膜外エタネルセプトが有効のようです。どうやら神経毒性はなさそうです。ペインの先生方と治験に参加できれば幸いです。
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- 62. 70歳、女性、Ｌ３，Ｌ４変性すべり症L4L4L4L4術後２年６ヶ月手術直後L3/4 , 4/5 Medial Facetectomy + PLF
- 63. 脊椎インストゥルメンテーションの意義 変形矯正、その保持、早期離床、外固定簡略、骨癒合率向上HHR PSS ( MYKRES )L4L5L4L5
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- 75. MRIによる術後傍脊柱筋の評価 micro-MF 従来法micro-MFは片側進入で両側神経根の徐圧ができる術式であり, 対側の傍脊柱筋を温存できるWeiner (SPINE, 1999)
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- 84. 対 象2006年5月以降、当科にてMIS-TLIFを施行した20例を2005年1月以降にPLIFを施行した20例と比較検討MIS-TLIFPLIF年 齢 平均65.5才（52〜80） 平均66.5才（48〜81）性 別 ♂ 2例 ♀ 189例 ♂ 8例 ♀ 12例罹患椎間 L4/5 20例 L4/5 20例すべり度 Ⅰ 18例 Ⅱ 2例Ⅰ 18例 Ⅱ 2例
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- 93. 外側脊柱管狭窄についてLondon, St. Paulcathedral
- 94. Hidden zone Mcnab I が提唱脊髄造影では発見できない部位椎間孔(intervertebral foramen)のこと(Mcnab I JBJS 1971)
- 95. 外側脊柱管狭窄の発生頻度1971MacnabI 3.7% 31/842例1999 Masher CO 3.2% 8/250例1991 KunogiJ 8%2002 中小路 8.7% 13/150例約５％
- 96. 外側脊柱管の解剖Lateral lumbar spinalcanal stenosis ;classification, pathologic anatomy and surgical decompression外側脊柱管は神経根が走行する管状部分入口部 entry zone 上位椎間板中間部 mid zone 椎体 (nerve root canal)出口部 exit zone 椎間孔 (intervertebral foramen) (末梢部 far-out) （extraforaminal)Lateral recessHidden zone(RauschningSpine 1985)
- 97. 外側脊柱管狭窄の症状１．高頻度の安静時下肢痛 65例全例に下肢痛 (Jenis LG Spine 2000)２．ＳＬＲの陽性率は低い 8例の陽性率は0% (Macher 1999) 陽性率は11.5% (Kunogi 1991)
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- 99. 外側脊柱管狭窄の神経根造影L5神経根の分岐が60度以上の場合は椎間孔で神経根圧迫の可能性が高い （田口ら 2001)椎間孔部狭窄では13例中11例に神経根の60度以上の横走化あり （中小路ら 2002）
- 100. 外側脊柱管狭窄のＭＲＩ 矢状断の椎間孔内の脂肪消失に注目 （Maher CO J Neurosurg1999) 冠状断ＭＲＩが有用 （Hashimoto Acta Radiol 1996）
- 101. 外側脊柱管狭窄の病態椎間板の変性下位椎体の上関節突起が上方移動AP foraminal stenosisVerticalforaminal stenosis
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- 103. Thank you foryour attention