L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito
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La protesi monocompartimentale laterale del gomito LRE Biomet® è progettata per il trattamento di patologie degenerative e post-traumatiche, evitando la necessità di una protesi total. In uno studio su 7 pazienti, i risultati con il Mayo Elbow Performance Score (MEPS) hanno mostrato punteggi eccellenti e buoni, specialmente nei casi in cui è stata utilizzata la protesi completa. L'assenza di complicazioni e i risultati positivi supportano l'uso e l'espansione delle indicazioni per questa protesi parziale.
L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito
- 1. Introduzione La protesi monocompartimentale laterale di go- mito LRE (Lateral Resurfacing Elbow¸ Biomet®) è una protesi non cementata di “rivestimento” solo per il compartimento laterale omero-radiale del gomito. È stata ideata da J. Pooley nel 2005 per evitare il ri- corso alla protesi totale di gomito visto che, in molti casi, la componente omero-ulnare dell’articolazione non è coinvolta da processi patologici, mentre questi sono già presenti nella componente omero-radiale (1). Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia U.S.S.L. n° 21 Regione Veneto, Legnago (VR) Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authors present their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint repla- cement for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a se- ries of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the hu- meral component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-up ranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS). The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores we- re noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indi- cations and advantages of this implant will be discussed. The consistent good results and absence of compli- cations appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indica- tions for partial joint replacement in the elbow. Key words: elbow, lateral resurfacing elbow, LRE Riassunto. Gli Autori presentano la loro esperienza di utilizzo della protesi monocompartimentale laterale di gomito LRE Biomet® per il trattamento sia dell’artrosi che degli esiti di frattura del condilo laterale del gomito. Sono stati trattati con protesi LRE 7 pazienti, di cui 4 uomini e 3 donne, con età compresa fra 46 e 73 anni. La valutazione dei risultati è stata fatta con il Mayo Elbow Performance Score (MEPS), con un fol- low up da 6 a 36 mesi e punteggio di classificazione finale di: ottimo in 3 casi, buono in altri 3 e discreto in 1 caso. In 2 dei casi operati è stata impiantata solo la componente omerale della protesi LRE (emi-LRE) es- sendo integra la superficie articolare del capitello radiale. Si discutono le indicazioni e i vantaggi della prote- si LRE e si segnala che il punteggio MEPS è risultato migliore con la protesi completa (artro-LRE) e con la maggior durata del follow up. L’assenza di risultati negativi e l’alto punteggio MEPS ottenuto depongono per la validità di questa nuova protesi di rivestimento del compartimento laterale del gomito e aprono ulte- riori prospettive sulla protesizzazione di questa articolazione. Parole chiave: gomito, protesi laterale di rivestimento, LRE O R I G I N A L A R T I C L E ACTA BIOMED 2011; 82; Quaderno 3: 00-00 © Mattioli 1885
- 2. 2 A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini È stato dimostrato infatti che l’artrosi di gomito inizia prima sul versante laterale e solo secondaria- mente si estende anche al versante mediale dell’artico- lazione (2). Questo è dovuto al fatto che il comparti- mento laterale del gomito riceve il 60% del carico di lavoro articolare mentre il restante 40% del carico di lavoro è sopportato dal compartimento mediale del gomito (3), anche se gli effetti radiografici reattivi compaiono prima medialmente come osteofitosi mar- ginale dell’olecrano ulnare (4). Teoricamente perciò è stato ipotizzato dall’ideatore della protesi LRE che, protesizzando solo il compartimento laterale, che è il più sollecitato dal carico di lavoro, si può rinviare o an- nullare del tutto la necessità di ricorrere alla protesi to- tale di gomito. Materiale e metodo Abbiamo operato con protesi LRE 7 pazienti dal 2007 al 2010, di cui 4 uomini e 3 donne, da 46 a 73 anni. In tutti i casi è stato operato il gomito dal lato dominante e solo per 1 di essi era il lato sx. Si trattava in 2 casi di artrosi (1 caso di artrosi primaria e 1 caso di artrosi post-traumatica) (Fig. 1) e 1 caso di rigidità dolorosa associata a instabilità post chirurgica in esito di tre pregressi interventi di cui il primo per epicondi- lite e due successive artrolisi dello stesso gomito con residua ulteriore rigidità e instabilità dolorosa associa- te e con artrosi secondaria (Fig. 2). In altri 4 casi inve- ce l’indicazione alla protesi LRE era stata data per ne- crosi ossea da riassorbimento osteocondrale del condi- lo omerale laterale dopo osteosintesi di fratture com- plesse della paletta omerale, sempre coinvolgenti il ca- pitulum humeri (Fig. 3). In 2 di questi casi la compo- nente radiale della protesi non è stata impiantata data l’integrita’ della superficie articolare del capitello ra- diale. Abbiamo indicato questo tipo di impianto come emi-LRE (Fig. 4) per distinguerlo dalla protesi com- pleta artro-LRE, cioè compredente il rivestimento protesico sia del condilo omerale che del capitello ra- diale. Figura 1. Caso n. 1 (in alto) e caso n. 2 (in basso) rispettivamente di artrosi secondaria e artrosi primaria di gomito trattati con pro- tesi LRE con risultati riportati in tabella 1
- 3. 3Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito Risultati Tutti i pazienti sono stati valutati con il MEPS (5), i cui parametri e il punteggio sono riportati in ta- bella 1. Questa valutazione è stata riassunta in tabella 2 ed è stata effettuata da un minimo di 6 mesi a un massimo di 3 anni di distanza dall’intervento, con fol- low up medio di 2 anni. Il MEPS preoperatorio me- dio è risultato di 38 (dal minimo di 28 al massimo di 54 punti) ed è migliorato fino al MEPS post operato- rio medio di 85 (dal minimo di 64 al massimo di 100 punti), con un guadagno medio del 120%. Oltre ai da- ti clinici si sono valutate le radiografie del gomito ope- rato e non si sono evidenziati finora segni radiografici di mobilizzazione delle protesi impiantate. L’unica complicanza registrata è stato il deficit del nervo ulna- re in una paziente di 73 anni (caso n. 4) che già pre- sentava segni clinici ed elettromiografici di sofferenza del nervo dopo il pregresso intervento di osteosintesi della paletta omerale di nove mesi prima. Tale soffe- renza nervosa si è trasformata in deficit progressivo completo del nervo ulnare dopo l’impianto della pro- tesi LRE nonostante che si sia praticata la trasposizio- ne anteriore del nervo stesso nel sottocute per miglio- rare la neuropatia già in atto e si prevede un tratta- mento palliativo in futuro. Anche se la casistica riportata è sicuramente esi- gua per trarre deduzioni statistiche, ci sembra utile ri- levare che il punteggio MEPS più elevato e completo, cioè di 100 punti, è stato ottenuto con le protesi artro- LRE rispetto alle emi-LRE. Una ulteriore osservazio- ne sui risultati consiste nel rilevare che il punteggio MEPS completo è stato ottenuto nei pazienti con fol- low up più lungo, come se il maggior tempo trascorso dall’intervento abbia portato un miglioramento pro- gressivo del risultato. Figura 2. Caso n. 3 di rigidità associata a instabilità dolorosa cronica del gomito in esiti di pregresse artrolisi, trattato con protesi LRE: risultati risportati in tabella 1 Figura 3. Caso n. 7 riportato in tabella 1: necrosi ossea post frattura dopo osteosintesi del condilo laterale, trattata con protesi LRE
- 4. 4 A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini Discussione e conclusione La sostituzione protesica della sola componente laterale dell’articolazione del gomito, cioè del compar- timento omero-radiale, è una nuova alternativa tera- peutica sia per patologie degenerative e/o infiammato- rie che per quadri post-traumatici del gomito. La pos- sibilità di questo tipo di protesi è stata messa in evi- denza da studi anatomo patologici e artroscopici che dimostrano il coinvolgimento iniziale pressoché eletti- Tabella 1. Valutazione con MEPS dei casi operati con protesi LRE N. Casi Diagnosi clinica Tipo LRE Follow-up MEPS MEPS (mesi) preop (*) postop (*) 1 a. 53 ♂♂ Artrosi post trauma Artro LRE 36 28 100 ottimo 2 a. 61 ♂♂ Artrosi primaria Artro LRE 30 48 100 ottimo 3 a. 59 ♂♂ Rigidità + instabilità post chirurgica Artro LRE 24 32 100 ottimo 4 a. 73 ♀♀ Necrosi ossea post frattura Artro LRE 10 54 75 buono 5 a. 55 ♀♀ Difetto osseo post frattura Emi LRE 8 30 64 discreto 6 a. 48 ♂♂ Osteocondrite post frattura Emi LRE 7 40 75 buono 7 a. 63 ♀♀ Necrosi ossea post frattura Artro LRE 6 36 80 buono Tabella 2. Mayo Elbow Performance Score (MEPS) e punteg- gio correlato Funzione Punteggio Definizione Dolore 45 Nessuno (45) Lieve (30) Moderato (15) Grave (0) Movimento 20 Articolarità >100° (20) Articolarità 50°- 100° (15) Articolarità <50° (5) Stabilità 10 Stabile (10) Lievemente Instabile (5) Instabilità Marcata (0) Funzione 25 Pettinarsi (5) Mangiare (5) Igiene Personale (5) Indossare una camicia (5) Calzare le scarpe (5) TOTALE 100 Classificazione: eccellente >90, buono 75-89, discreto 60-74, scarso <60 Figura4.Caso n.6 (in alto) e caso n.7 (in basso),trattati con emi- protesi LRE per difetto osseo post frattura e per osteocondrite post frattura del capitulum humeri rispettivamente. In entrambi i casi non si è impiantata la componente radiale della protesi data l’integrrità della superficie articolare del capitello radiale
- 5. 5Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito vo del compartimento laterale rispetto a quello media- le nell’artrosi di gomito (2, 4, 6). Anche in situazioni post-traumatiche precoci però, può essere necessario disporre di una protesi di gomito che recuperi in modo efficace e poco invasivo il solo compartimento laterale di questa articolazione se il compartimento mediale è integro. Questo è il ca- so ad esempio di fratture dell’estremo distale dell’o- mero che coinvolgono il capitulum humeri. Spesso il capitulum humeri si disloca prossimalmente o si fram- menta assieme al condilo omerale laterale e la sintesi di queste porzioni osteocartilaginee può essere diffi- coltosa o inefficace specialmente nelle fratture a picco- la frammentazione. È possibile infatti riscontrare un graduale riassorbimento osteocartilagineo del capitu- lum humeri fratturato, dopo alcuni mesi da adeguata osteosintesi dello stesso per necrosi avascolare. Si trat- ta di osteonecrosi post frattura come nei casi n. 4 e n. 7 della tabella 1 e la protesi LRE ha svolto in tal caso una funzione non solo di rivestimento ma anche di riempimento, cioè di ripristino del volume osteo-car- tilagineo perso con la necrosi avascolare. Altre alterazioni del capitulum humeri si possono riscontrare precocemente per difetti di osteosintesi che sfuggono al controllo intra o post operatorio imme- diato. Anche in quesi casi di mancanza ossea o di osteocondrite post frattura la rigidità dolorosa del go- mito è una complicanza frequente e di difficile solu- zione. Infatti, la semplice artrolisi di gomito non potrà modificare il persistere dello stiomolo infiammatorio dovuto al difetto osteocondrale . Il rivestimento prote- sico con LRE invece, consente di eliminare gli stimo- li infiammatori durante il movimento, rendendo anche più efficace un’eventuale artrolisi associata. Una ulteriore indicazione all’impianto della pro- tesi LRE può essere il gomito con instabilità postero laterale che si sviluppa in alcuni pazienti a dispetto di una concomitante rigidità post-traumatica o post chi- rurgica come riscontrato nel nostro caso n. 3 (Fig. 2). Si tratta di gomiti dolorosi e rigidi, ma anche instabi- li già segnalati in letteratura per il loro difficile tratta- mento (7). Infatti, in tal caso, la sola artrolisi è con- troindicata e dovrebbe essere associata a ricostruzione legamentosa, che non sempre può essere effettuata, come ad esempio nel paziente anziano. Con il solo im- pianto della protesi LRE in lieve overstuffing, si può in tal caso ottenere una ritensione e riequilibrio del complesso legamentoso laterale e mediale del gomito sfruttando la sola presenza protesica. La protesi ripri- stina allora sia il giusto contatto radio-omerale che la giusta tensione legamentosa Questa lieve tensione le- gamentosa però non deve essere eccessiva, cioè non deve superare i 2,5 millimetri di allargamento artico- lare per non incorrere in ulteriori problemi da eccessi- vo overstuffing come segnalato in letteratura (8). Infine, anche nel gomito reumatoide si può im- piantare la protesi LRE, ovviamente negli stadi non avanzati della malattia, cioè prima del coinvolgimento mediale dell’articolazione. Nella nostra casistica però non sono ancora compresi pazienti con artrite reuma- toide. La protesi LRE in pratica, è un rivestimento del- le superfici articolari laterali del gomito che conserva il capitello radiale e può colmare difetti ossei del con- dilo laterale dell’omero e in particolare del suo capitu- lum. Perciò è sicuramente poco invasiva rispetto a qualsiasi protesi totale che invece deve sacrificare completamente i capi ossei articolari per essere im- piantata. Oltre al ripristino della congruenza ossea laterale del gomito, la protesi LRE solleva dal lavoro il com- partimento mediale e in tal modo può ritardare l’evoluzione artrosica mediale e rinviare così o annul- lare del tutto il ricorso ad una protesi totale, il cui im- pianto potrà comunque essere effettuato in caso di fal- limento della LRE. Bibliografia 1. Pooley J. Elbow prosthetic surgery: unlinked prosthesis. Re- lazione al 10° congressso nazionale SICSeG, Rezzato (BS) 20-22 maggio 2010. 2. Aherns PM, Redfern DRM, Forester AJ. Patterns of articu- lar wear in the cadaveric elbow joint. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 52-6. 3. An KN, Morrey BF. Biomeccanica del gomito. In Morrey BF, Le patologie del gomito,diagnosi e trattamento. Roma: Verduci Editore, 2002; 43-61. 4. Debouck C, Rooze M. A topographical study of cartilagi- nous lesion to the elbow. Surg Radiol Anat 1995; 17: 301-5. 5. Regan WD, Morrey BF. Esame obiettivo del gomito. In Morrey BF, Le patologie del gomito, diagnosi e trattamento Roma: Verduci Editore, 2002; 63-84. 6. Murata H, Ikuta Y, Murakami T. An anatomic investigation
- 6. 6 A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini of the elbow joint, with special reference to the ageing of the articular cartilage. J Shoulder Elbow Surg 1993; 2: 175-81. 7. Martin BD, Johansen JA, Edwards SG. Complications rela- ted to simple dislocation of the elbow. Hand Clin 2008; 24- 1: 9-25. 8. Vanglabbeek F, Van Riet RP, Baumfeld JA, et al. Detrimen- tal effects of overstuffing or understuffing with a radial head replacement in medial collateral ligament deficent elbow. J Bone Joint Surg 2004; 86A-12: 2629-35. Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Alberto Mantovani U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Mater Salutis via Gianella 1 37045 Legnago (VR) Tel. 0442622363 E-mail: [email protected]