Uploaded byEurasian Federation of Oncology
Малоинвазивная хирургия пазух, P. Nicolai
Документ предоставляет обзор текущих концепций в хирургической и онкологической практике по злокачественным синоназальным опухолям, обсуждая методы диагностики, эпидемиологию и хирургические подходы, такие как эндоскопическая резекция. Основным акцентом является низкая заболеваемость и разнообразие типов опухолей, что приводит к сложностям в их лечении и сравнении результатов. Также рассматриваются осложнения, связанные с хирургическими вмешательствами и статистика выживаемости пациентов.
More Related Content
Similar to Малоинвазивная хирургия пазух, P. Nicolai
Малоинвазивная хирургия пазух, P. Nicolai
- 1. The International Federation of Head and Neck Oncologic Societies Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012 Малоинвазивная хирургия пазух Пьер Николай
- 2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СИНОНАЗАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Критические аспекты • Низкая заболеваемость • Неспецифические жалобы • Высокая гистологическая вариабельность • Методы лечения точно не определены • Трудности в сравнении результатов лечения 2012
- 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • 1% всехзлокачественных опухолей • 3% всех злокачественных новообразований верхнего дыхательного тракта • 3-5% злокачественных опухолей головы и шеи • Область: 60% верхнечелюстные пазухи 20-30% полость носа 10-15% пазухи решетчатой кости 1% клиновидные и лобные пазухи • Уровень заболеваемости низкий в большинстве популяций < 1.5/100000 среди мужчин <1.0/100000 среди женщин Выше уровень в Японии и центральных областях Китая и Индии • Наиболее типична плоскоклеточная карцинома the nasal cavity and paranasal sinuses. 2012 Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. s of In Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. World Health Organization Classification of s Pathology & Genetics Head and Neck s. Lyon, France: IARCPress; 2005:10.
- 4. ГИСТОЛОГИЯ Злокачественные эпителиальные опухоли Гематолимфоидные опухоли Экстранодальная NK/T клеточная Плоскоклеточная Са Бородавчатая Са Классификация ВОЗ, лимфома Диффузная В-крупноклеточная Папиллярная плоскоклеточная Са 2005 Мягкотканые опухоли лимфома Базалоидная плоскоклеточная Са Экстрамедуллярная плазмоцитома Веритиноклеточная Са Злокачественные опухоли Extramedullary myeloid sarcoma Железисто-плоскоклеточная Са Фибросаркома Гистоцитарная саркома Акантолитическая плоскоклеточная Злокачественная фиброзная Нейроэктодермальные опухоли карцинома Лимфоэпителиальная Са гистиоцитома Саркома Юинга Недиффиринцированная Лейомиосаркома Ольфакторная нейробластома синоназальная опухоль Аденокарцинома Ангиосаркома Злокачественная меланома Аденокарцинома кишечного типа Злокачественные опухоли слизистой Аденокарцинома не кишечного типа Опухоли кости и хряща оболочек периферического Са типа слюнной железы Хондросаркома Аденокистозная карцинома нерва Мезенхимальная хондросаркома Ацинарная аденоСа Пограничные и низкой Остеосаркома Мукоэпителиальная Са Хондрома злокачественности опухоли Герминогенные опухоли Эпителиально-миоэпителиальная Са Фиброматоз десмоидного типа Тератома со злокачественной Светлоклеточная Са трансформацией Миоэпителиальная Са Воспалительные Сининазальная опухоль Полиморфная желточного мешка миофибробластическе опухоли низкодифференцированная аденоСа (эндодермальная опухоль) Нейроэндокринные опухоли Гемангиоперицитома Синоназальная Типичный карциноид синоназального типа тератокарциносаркома Атипичный карциноид 2012 Мелкоклеточная кацинома, Экстраплевральные единичные нейроэндокринного типа фиброзные опухоли Вторичные опухоли
- 5. ГИСТОЛОГИЯ Опухоли высокой степени SNUC злокачественности • Синоназальная недифференцированная Са • Синоназальная нейроэндокринная Са • Саркома Юинга EWING SARCOMA • Низкодифференцированные карциномы 2012
- 6. ГИСТОЛОГИЯ Опухоли промежуточной злокачественности Аденокистозная Са Периневральная инвазия 2012 Отдаленные метастазы
- 7. ГИСТОЛОГИЯ Опухоли низкой злокачественности Высокодифференцированная синоназальная аденокарцинома кишечного типа Signet ring-cell 2012
- 8. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МСКТ и/или МРТ Диф. диагностика между опухолью и воспалительными изменениями Вовлечение мягких тканей и инфильтрация кости Периневральное распространение ПЭТ/КТ УЗИ шеи 2012
- 9.
- 10. ПЕРЕДНЯЯ КРАНИОФАЦИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ Большое достоинство в хирургическом лечении синоназальных злокачественных опухолей 2012 Ketcham et al., 1963
- 11. ЭВОЛЮЦИЯ НАШИХ ПОКАЗАНИЙК ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 1991 1996 2010-11 Переходно-клеточная Лечение истекания 2004 Параселярные очаги, очаги в папиллома ликвора ETC области краниовертебрального соединения 2009 1994 1996 Очаги Ювенильная Злокачественные турецкого ангиофиброма опухоли седла 2012
- 12. ЭВОЛЮЦИЯ НАШИХ ПОКАЗАНИЙК ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 2012
- 13. ЭВОЛЮЦИЯ НАШИХ ПОКАЗАНИЙК ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 2012
- 14. СИНОНАЗАЛЬНЫЕ, СЕЛЛЯРНЫЕ ИНАЗОФАРИНГЕАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (N=1528) (Апрель 1995 - Декабрь 2011) Доброкачественные Злокачественные опухоли (418 пациентов) (1118 пациентов) Эндоскопическая Комбинированная Эндоскопическая Комбинированная 2012 (939 пациентов) (171 пациент) (353 пациентов) (65 пациентов)
- 15. ЭВОЛЮЦИЯ НАШИХ ПОКАЗАНИЙК ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ФАКТОРЫ, ПОВЛИЯВШИЕ НА РАСШИРЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К • Возрастающая ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ компетентность • Технологические преимущества • Система навигации • Гемостатические агенты • Появление новых техник реконструкции 2012
- 16. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЦИИ Эндоназальная эндоскопическая резекция (ЭЭР) ЭЭР с трансназальной краниотомией (ЭРТК) Кранио-эндоскопическая резекция (КЭР) 2012
- 17. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Противопоказания для ЭЭР !! • Обширное вовлечение слезных путей • Вовлечение передней стенки/боковой стенки лобной пазухи • Инфильтрация костных стенок верхнечелюстной пазухи (кроме медиальной) • Вовлечение твердого неба • Эрозирование костей носа • Инвазия содержимого орбиты • Вовлечение передней части основания синуса 2012
- 18. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Эндоскопическая резекция с трансназальной краниотомией (ЭРТК): Показания • Опухоли с высокой вероятностью распространения по обонятельным волокнам • Значительное соприкосновение с передней частью основания черепа (ПОС) • Ограниченная инфильтрация/резорбция ПОС • Контакт, фокальная инфильтрация или рост сквозь твердую мозговую оболочку ПОС 2012
- 19. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Кранио-эндоскопическая резекция (КЭР) Показания • Л атеральное расширение резекции твердой мозговой оболочки над верхней стенкой орбиты • Вовлечение мозга • Поражение большого сосуда (напр. ВСА) или нерва 2012
- 20. Две хирургические командыс одной философией P. Castelnuovo P. Nicolai ENT Dpt. of Varese ENT Dpt. of Brescia 2012
- 21. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Статистический анализ Наблюдение до смерти или хотя бы 12 месяцев после лечения 1996-2010: 326 пациентов Средний возраст=61.3 года (от 4-85), M/Ж=2.2/1 Средняя продолжительность наблюдения =52.7 мес. (от 12-169) 2012
- 22. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Гистология ЭЭР ЭРТК КЭР Общее к-во (n=139) (n=126) (n=61) (n=326) Аденокарцинома 42 72 28 142 Плоскоклеточная карцинома 18 9 11 38 Обонятельная нейробластома 10 20 4 34 Меланома слизистых 19 5 3 27 Аденокистозная карцинома 15 1 1 17 Гемангиоперицитома 11 5 - 15 Лимфопролифератические 5 2 1 8 нарушения 2012 Недифференцированная Са 2 5 4 11 Разное 17 8 9 34
- 23. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ T статус (AJCC 2010) ЭЭР ЭРТК КЭР Общее к-во (n=139) (n=126) (n=61) (n=326) T1 57 20 3 80 (24.5%) T2 35 32 2 69 (21.2%) T3 18 28 13 59 (18.1%) T4a 16 14 12 42 (12.9%) 2012 T4b 13 32 31 76 (23.3%)
- 24. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ НЕ РЕЗЕКЦИЯ ПО ЧАСТЯМ, А РАЗДЕЛЕНИЕ ОПУХОЛИ 2012
- 25. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЭЭР/ЭРТК: мультислойная техника 1) Циторедуктивное оперативное вмешательстовр 2) Резекция перегородки 3) Центрипетальное удаление с резекцией надкостницы (Draf III + срединная сфеноидотомия) 4) Удаление кости, прилещащей к опухоли (основание черепа, глазничной пластины) 5) Удаление надкостницы орбиты, твердой мозговой оболочки, обонятельных луковиц 2012 6) Пластика твердой мозговой оболочки и восстановление основания черепа
- 26. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 1: операция по уменьшению объема опухоли 2012
- 27. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 2: В случае полной этмоидэктомии, носовая перегородка удаляется... 2012
- 28. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 3: Центрипетальное удаление с резекцией надкостницы 2012
- 29. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 4: удаление и просверливание кости-хряща 2012
- 30. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 5: Удаление, надкостницы орбиты, твердой мозговой оболочки, обонятельных луковиц 2012
- 31. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 5: Удаление, надкостницы орбиты, твердой мозговой оболочки, обонятельных луковиц 2012
- 32. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 6: эндоскопическая пластика твердой мозговой оболочки Широчайшая Широчайшая фасция бедра фасция бедра (илиотибиальный тракт) 2012 илиотибиальный тракт
- 33. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 6: эндоскопическая пластика твердой мозговой оболочки 2012
- 34. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 6: эндоскопическая пластика твердой мозговой оболочки Цели применени я жира: уплотнени 2012 е пластики и амортизац ия
- 35. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ШАГ 6: эндоскопическая пластика твердой мозговой оболочки 2012
- 36. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Эндоскопическое удаление опухолей, которые вовлекают ткань мозга (избранные случаи) 2012
- 37. Анализ осложнений (16.8%) ЭЭР ЭРТК КЭР n=9/139 n=23/126 n=19/60 Лечение (6.5%) (18.2%) (37.7.6%) СЕРЬЕЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 10.4% Хирургическая ревизия(10) Истечение ликвора - 9 7 Люмбальный дренаж (6) Пневмоцефалия - 2 1 Хирургическая ревизия Эндоскопическое Мукоцеле 4 - - дренирование(4) Абсцессы мозга - 1 2 Хирургическое дренирование Эндоскопическое Экстрадуральные абсцессы - - 1 дренирование Фронтальный остеомиелит - - 2 Кюретаж Мозговые припадки 1 - 1 Нет Менингит - 1 - Антибиотикотерапия Гигрома - - 2 Хирургическое дренирование МАЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 6.4% Диполпия - - 4 Оптическая коррекция Эпистаксис 1 1 1 Каутеризация Септическая лихорадка 2012 1 3 1 Медикаментозное лечение Не септическая лихорадка - 4 - нет Эпифора 2 2 1 Дакриоцисториностомия (3)
- 38. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТРАНСНАЗАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИЕЙ (ЭРТК) Анализ утечки ликвора (Критерий Фишера/ хи квадрат Пирсона) Величина Утечка Значени (n) ликвора еp Сопутству ющие • Есть (76): 9.6 % p =0.08 заболеван • Нет (76): 2.7 % ия Учреждени • Brescia (48): 4.2 % p =0.718 е • Varese (98): 7.1 % • T1, T2, T3 (99): 6.1 % Стадия • T4 (47): 6.4 % p =1 Вовлечени е твердой • Да (32) 6.3 % мозговой • Нет (114) 6.1 % p =1 оболочки (pT4b) Дефект • односторонн 2012 твердой ее (60): 3.3 % p =0.308 мозговой • двухсторонн 8.1 % ее (86): оболочки
- 39. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Общая 5-летняя выживаемость (ЭЭР-ЭРТК-КЭР) Общая выживаемость зависит от операции ЭРТК (82.6±4.34) ERTC ЭЭР EER (79.3±3.81) КЭР (49.2±6.6) CER p=0.00197 2012 SPSS® for Windows; version 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Время (мес) Univariate comparisons performed using log-rank test
- 40. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (ЭЭР-ЭРТК-КЭР) 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием зависит от операции ЭЭР (86.2±3.26) EER ЭРТК (85.7±4.04) ERTC CER (59.8±6.96) КЭР p=0.00038 SPSS® for Windows; version 2012 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons performed using log-rank test Время (Мес)
- 41. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (отсутствие лечения в сравнении с рецидивами) 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием зависит от предшествующего лечения ОЛ (82±2.96) U Рец (75.3±5.55) R p=0.0297 SPSS® for Windows; version 2012 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons Время (Мес) performed using log-rank test
- 42. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (гистология) 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием зависти от гистологии ONB (100) MISCELLANEOUS (91.2±4.98) Смешанные ADC (82.4±3.95) АденоСА CARCINOMA GROUP (77±5.85) Рак Меланома MELANOMA (31.6±10.7) p=0.00098 SPSS® for Windows; version 2012 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons Время (Мес) performed using log-rank test
- 43. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (T категория) T2 (94.9±3.84) T2 (94.9±3.84) T1 (94.1±2.86) T4a (86.8±6.25) T3 (69.6±7.36) T4b (55.8±6.93) p=0.000203 SPSS® for Windows; version 2012 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Время (Мес) Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons performed using log-rank test
- 44. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Летняя безрецидивная выживаемость(ЭЭР-ЭРТК-КЭР) ЭРТК (77.9±6.26) ERTC ЭЭР (77.1±3.87) EER КЭР (54.7±7.46) CER p=0.00101 SPSS® for Windows; version 10.0.1, 1999 Chicago, IL. 2012 Survival calculated by the Время (Мес) Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons performed using log-rank test
- 45. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТРАНСНАЗАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИЕЙ (ЭРТК) 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (гистология) 2012 SPSS® for Windows; version 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Время (Мес) Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons performed using log-rank test
- 46. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТРАНСНАЗАЛЬНОЙ КРАНИОТОМИЕЙ (ЭРТК) 5-летняя выживаемость связанная с заболеванием (T категория) 2012 SPSS® for Windows; version 10.0.1, 1999 Chicago, IL. Время (Мес) Survival calculated by the Kaplan-Meiier method. Univariate comparisons performed using log-rank test
- 47. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Стандартная краниофациальная резекция • 1307 пациентов (Международное совместное исследование) • Предоперационное лечение: 59% • Наиболее частые гистотипы: плоскоклеточная Са (29%), аденоСа (16%) • Послеоперационное лечение: 39% • Общая 5-летняя выживаемость: 54% • 5-летняя выживаемость зависящая от заболевания: 60% • 5-летняя безрецидивная выживаемость: 53% 2012 Patel, et al. 2003
- 48. МЕСТНЫЕ ОШИБКИ 72-Летний мужчина ITAC Предварительная операция и ЛТ pT3 (эрозирование криброзной пластинки) 69-летний мужчина Перстневидно клеточная Са Первичное лечение pT3 (эрозирование криброзной пластинки) 2012
- 49. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ МЕТАТСАЗЫ 66-летний мужчина Перстневидно клеточная Са Предшествующая операция pT3 (эрозирование криброзной пластинки) Послеоперационная ЛТ 70-летний мужчина ITAC Без предыдущего лечения pT4b (инвазия твердой мозговой оболочки) 2012 Послеоперационная ЛТ
- 50. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХСИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Выводы • Эндоскопические операции при T1-T2 опухолях назо-этмоидального комплекса позволяют достичь местного контроля над заболеванием, сравнимого с традиционной техникой • Эффективность эндоскопической резекции с трансназальной краниотомией в лечении опухолей вовлекающих основание черепа (кость, твердую мозговую оболочку) требует подтверждения последующими исследованиями на большей когорте пациентов с долгосрочным наблюдением • Показания к адьювантной лучевой терапии требуют доработки • Возможная роль неоадьювантной химиотерапии • необходимость создания многоцентровой базы данных 2012
- 51. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СИНОНАЗАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ Эндоскопические операции при злокачественных опухолях синоназальной области должны выполнятся только в тех центрах, где есть мультидисциплинарная команда специалистовe с опытом выполнения всех процедур на основании черепа. Необходимо помнить, что существуют ограничения, связанные с опухолевым распространением и 2012 биологией.