Utai Sukviwatsirikul, profile picture
Uploaded byUtai Sukviwatsirikul
7,323 views

คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ

คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ http://ncd.ramanhospital.net/download/download_3.pdf

Embed presentation

Downloaded 38 times
คู่มือ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ในคลินิก NCD คุณภาพ
¹Â»ÅÕèàºÑû ÁÃáԵľ DCN¡Ô¹ÔŤ¹ã Àҳؤ ¾ ¤‹ÙÁ×Í
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ที่ปรึกษา นายแพทย์โสภณ เมฆธน แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวนิชชากร นายแพทย์วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล ดร.นายแพทย์ภานุวัฒน์ ปานเกตุ บรรณาธิการ แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา คณะผู้นิพนธ์ บทนำ� : ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในคลินิก แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค บทที่ 1 : คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ดร.นายแพทย์ภานุวัฒน์ ปานเกตุ สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค บทที่ 2 : แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ นายแพทย์ประเวช ตันติพิวัฒนกุล กรมสุขภาพจิต บทที่ 3 : การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการออกกำ�ลังกายเชื่อมโยงกับคลินิกไร้พุง (DPAC) กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย บทที่ 4 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ สิริกุล วงษ์สิริโสภาคย์และคณะ กลุ่มยุทธศาสตร์และพัฒนาองค์กร สำ�นักงานคณะกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ กรมควบคุมโรค บทที่ 5 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบ ฐิติพร กันวิหคและคณะ สำ�นักควบคุมการบริโภคยาสูบ กรมควบคุมโรค บทที่ 6 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเครียดและซึมเศร้า คุณอรวรรณ ดวงจันทร์และคณะ สำ�นักส่งแสริมและพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต บทที่ 7 : แบบอย่างความสำ�เร็จในการดำ�เนินงาน นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค แพทย์หญิงสุมณี วัชรสินธุ์ ภักดีพินิจนางอัจฉรา ี อาบสุวรรณนางสาวนุชร จัดทำ�โดย กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02-5903987 โทรสาร 02-590-3988 พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2558 25,000 เล่ม พิมพ์ที่ โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพฉบับนี้ กรมควบคุมโรค ได้พัฒนาขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้บุคลากรทางด้านสุขภาพที่ปฏิบัติงานการ ดําเนิน ณ หน่วยบริการ ใช้เป็นแนวปฏิบัติในการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง ในผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่ชัดเจน และ เป็นมาตรฐานเดียวกัน สำ�เร็จลงได้ด้วยความกรุณาของคณะผู้นิพนธ์ คณะที่ปรึกษา และ เจ้าหน้าที่ จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล ดังรายนามต่อไปนี้ ๑. นางกฤษณา ฤทธิศร พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ โรงพยาบาลเสนา จังหวัดพระนครศรีอยุธยา ๒. นางอาภัสรา เอี่ยมสำ�อาง พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ รพ.สต.วังไก่เถื่อน จังหวัดชัยนาท ๓. นางอรุณ กำ�เนิดมณี พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า จังหวัดนนทบุรี ๔. นางสาวน้ำ�ผึ้ง ด้วงทอง นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต. จังหวัดชัยนาท จังหวัดสมุทรปราการ ๕. นางสาวบุญทวี บุญไทย นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต. จังหวัดชัยนาท จังหวัดสมุทรปราการ บรรณาธิการและคณะหวังว่า คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ จะเป็นประโยชน์ต่อบุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการทุกระดับ เพื่อใช้ใน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง คือ บุหรี่, สุรา, การออกกำ�ลังกาย, การบริโภค และ เครียด ซึมเศร้าของผู้มารับบริการในสถานบริการให้บุคลากรสาธารณสุข ต่อไป คณะผู้จัดทำ� กิตติกรรมประกาศ
ปัจจุบันทั่วโลกให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น เนื่องจากสภาวะความเป็นอยู่และวิถีชีวิตที่เปลี่ยนไป ทำ�ให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำ�นวนเพิ่มมาก โดยเฉพาะใน4 โรคสำ�คัญคือโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD), โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง และโรคทางเดินหายใจเรื้อรังเป็น 4 โรคไม่ติดต่อสำ�คัญที่เป็นภัยเงียบคร่าชีวิตประชากร ทั่วโลกถึงร้อยละ 85 ของการเสียชีวิตจากกลุ่มโรคไม่ติดต่อทั้งหมด โดยเฉพาะภาวะความดันโลหิตสูงนั้น ไม่เพียงแต่นำ�ไปสู่ทั้ง 4 โรคไม่ติดต่อ ที่กล่าวมานั้น แต่ยังเป็นสาเหตุสำ�คัญของการเกิดโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease: CKD) โดยร้อยละ 40 ของผู้ป่วยเบาหวาน และ ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย ความดันโลหิตสูง มีโอกาสเกิดไตเรื้อรังได้ในอนาคตต่อไป และยังมีรายงานว่าทั่วโลก มีผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากถึงกว่า 1,000 ล้านคนโดย 2 ใน 3 เป็นประชากร ในประเทศกำ�ลังพัฒนาและได้คาดการณ์ว่าในปีพ.ศ.2568 (ค.ศ. 2025) ประชากรวัย ผู้ใหญ่ทั่วทั้งโลกจะป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง 1.56 พันล้านคน เบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย เนื่องจากมีความชุกและอุบัติการณ์ของโรคเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากการประเมิน สถานการณ์ผู้ป่วยเบาหวานของ สหพันธ์เบาหวานนานาชาติ (International Diabetes Federation: IDF, 2011) พบว่า มีผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกในปี พ.ศ. 2553 จํานวน 366 ล้านคน หรือประมาณ ร้อยละ 8.3 ของประชากรวัยผู้ใหญ่ทั่วโลก มีผู้เสียชีวิต จากโรคเบาหวานถึง 4.6 ล้านคน และคาดว่าจะมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเป็น 552 ล้านคนใน ปี พ.ศ. 2573 ซึ่งหมายถึง มีมากกว่า 3 คน ที่ถูกวินิจฉัยว่า เป็นโรคเบาหวานในทุกๆ 10 วินาที สําหรับประเทศไทยพบว่า อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานได้เพิ่มขึ้นจาก 277.7 ต่อประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2544 เป็น 954.2 ต่อประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2553 หรือเพิ่มขึ้นประมาณ 3.4 เท่า และโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงนอกจากเป็นสาเหตุการตายที่สำ�คัญ ยังเป็นสาเหตุในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นตามระบบต่างๆ ของร่างกายที่สำ�คัญ ได้แก่หลอดเลือดสมองและหัวใจตาไตและเท้า คำ�นำ�
การดําเนินการป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญที่ทุกคนต้องตระหนัก โดยเฉพาะ บุคลากรทาง ด้านสุขภาพที่ปฏิบัติงานการดําเนินณ หน่วยบริการ ที่จะต้องดําเนินการ ป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยการปรับเปลี่ยนให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสม แต่จาก การดําเนินงานที่ผ่านมาพบว่า รูปแบบการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนใหญ่ เป็นเพียงการให้สุขศึกษาหรือคําแนะนํา และการจัดบริการให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล รวมทั้งยังไม่มีคู่มือแนวปฏิบัติในการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่ชัดเจน และเป็นมาตรฐาน เดียวกัน จึงทําให้ผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยยังคงมีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อ การเกิดต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การป้องกันด้วยการปรับเปลี่ยนให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสม จึงเป็นสิ่งสําคัญที่บุคลากรทางด้านสุขภาพต้องตระหนักและให้ความสำ�คัญ “คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิกNCDคุณภาพ”ฉบับนี้กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมควบคุมโรค กรมอนามัย และ กรมสุขภาพจิต ได้บูรณาการงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพื่อกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย เพื่อบุคลากรสาธารณสุขใน สถานบริการทุกระดับ ใช้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง คือ บุหรี่, สุรา, การออกกำ�ลังกาย, การบริโภคเครียดและซึมเศร้าของผู้มารับบริการในสถานบริการให้บุคลากรสาธารณสุข ต่อไป คณะผู้จัดทำ� กุมภาพันธ์ 2558
บทนำ� ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในคลินิก • พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ • คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพ มากน้อยแค่ไหน • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ความยากที่ต้องเร่งปฏิบัติ บทที่ 1 คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม • องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพ • การปรับระบบบริการในคลินิก NCD คุณภาพ • แนวทางการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในคลินิก NCD คุณภาพ บทที่ 2 แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ • ธรรมชาติของคนส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ • ธรรมชาติพฤติกรรมคน • ธรรมชาติของแรงจูงใจ • การควบคุมตัวเอง • ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน • ตัวอย่างข้อคำ�ถามในการประเมินเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และขั้นตอนในการบริหาร • ข้อคิดการให้คำ�ปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ บทที่ 3 การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการออกกำ�ลังกาย เชื่อมโยงกับ คลินิกไร้พุง (DPAC) • ขั้นตอนการดำ�เนินงานคลินิกไร้พุง (DPAC) • เครื่องมือและอุปกรณ์สนับสนุนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การบริโภคและการออกกำ�ลังกาย สารบัญ 10 10 11 13 14 14 15 20 22 22 22 25 26 26 28 29 34 34 37
39 39 40 43 44 45 47 47 47 50 51 53 53 55 57 68 71 72 75 77 บทที่ 4 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ • ขั้นตอนการดำ�เนินงานเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ • กลุ่มเป้าหมายหลักในการประเมินเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ บทที่ 5 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบ • รายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติงาน • เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย 5A บทที่ 6 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเครียดและซึมเศร้า • การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียด และซึมเศร้า • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพื่อใช้ให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความเครียด (ST-5) • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้า ด้วยแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำ�ถาม (9Q) บทที่ 7 แบบอย่างความสำ�เร็จในการดำ�เนินการปรับพฤติกรรมรายบุคคล • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค “เมื่อพ่อครัว จอมเค็ม ลดเค็มและความดัน สำ�เร็จ” • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ ภาคผนวก • ตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการ รายบุคคลและรายกลุ่มในกรณีศึกษาโรคเบาหวาน • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิก DPAC • แบบประเมินภาวะโภชนาการ กองโภชนาการ กรมอนามัย • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานเพื่อบำ�บัดการติดสุรา • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิกอดบุหรี่ • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิตเพื่อใช้ในคลินิกโรคเรื้อรัง
สารบัญแผนภาพ หน้า แผนภาพที่ 1 แสดงความสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลงตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 10 Model ธรรมชาติของโรคไม่ติดต่อ แผนภาพที่ 2 กรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ 14 แผนภาพที่ 3 แสดงความเชื่อมโยงของคลินิกบริการในการปรับระบบและ 15 กระบวนการบริการ แผนภาพที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ธรรมชาติพฤติกรรมคนกับวงจร 24 ความเคยชิน แผนภาพที่ 5 แสดงขั้นตอนการการให้คำ�ปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการ 35 แผนภาพที่ 6 แสดงขั้นตอนการการให้คำ�ปรึกษาด้านการออกกำ�ลังกาย 38 แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการดื่ม 40 แอลกอฮอล์ แผนภาพที่ 8 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ 48 คลินิกโรคไม่ติดต่อ แบบที่ 1 แผนภาพที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ 49 คลินิกโรคไม่ติดต่อ แบบที่ 2
สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1 แสดงระดับความเสี่ยง จากการประเมินด้วย 41 แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ตารางที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบำ�บัดผู้เสพยาสูบ 43 ตารางที่ 3 แนวทางการดำ�เนินการด้วยเทคนิด 5A (A1-A5) 45
10 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพในคลินิก บทนำ พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ โรคไม่ติดต่อที่ส�ำคัญ 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคมะเร็ง และโรคปอดเรื้อรัง เป็นปัญหาวิกฤตของสังคมโลก และประเทศไทย ทั้งปัญหาสุขภาพ ปัญหาเศรษฐกิจและสังคม ส่งผลกระทบ ต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยครอบครัวและสังคมกลุ่มโรคหลักดังกล่าวเป็นผลมาจาก “4 พฤติกรรมเสี่ยงหลัก”ได้แก่ การสูบบุหรี่ การบริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การมีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอและพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม และ “4 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา” ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะ น�้ำตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอ้วน แผนภาพที่ 1 แผนภาพที่ 1 แสดงความสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลง ตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่า 80% ของโรคหัวใจ โรคเบาหวาน ประเภทที่ 2 และมากกว่า 40% ของโรคมะเร็งสามารถป้องกันได้ด้วยการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เช่น การเลิกสูบบุหรี่ การไม่ดื่มแอลกอฮอล์ การมี กิจกรรมทางกายที่เพียงพอ และการรับประทานอาหารอย่างเหมาะสม การศึกษาของUKPDS(UKProspectiveDiabetesStudy)ในปีค.ศ.2000 ถึงผลประโยชน์ที่ได้รับจากการปรับพฤติกรรมรายบุคคลต่อการควบคุมโรค พบว่า พฤติกรรมที่ส�ำคัญ 4ปัจจัย 1. การสูบบุหรี่ 2. การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 3. พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ ไม่เหมาะสม 4. การมีกิจกรรมทางกายที่ไม่ เพียงพอ การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ 4 อย่าง 1. ภาวะความดันโลหิตสูง 2. ภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอ้วน 3. ภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง 4. ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคไม่ติดต่อส�ำคัญ 4โรค 1. โรคหัวใจและหลอดเลือด 2. โรคมะเร็ง 3. โรคเบาหวาน 4. โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
11คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ บทนำ� สามารถลดการเกิดโรคเบาหวานในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูงได้ถึงร้อยละ 35-58 ซึ่งลดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ยา metformin ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวาน ควบคุมค่าระดับน�้ำตาลในเลือดและค่าความ ดันโลหิตได้ดีขึ้น ทุก 1 HbA1C ที่ลดลง ท�ำให้ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นต่อ หลอดเลือดแดงเล็ก (เช่นตาไต)ลงร้อยละ 37 ลดการเกิดโรคหัวใจ ขาดเลือดและหลอดเลือดสมองถึงร้อยละ 14 และ 12 ตามล�ำดับ ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากกว่า 130/80 มม.ปรอทร่วมด้วย พบว่า ความดันโลหิตที่ลดลง 10 มม.ปรอท ส่งผลให้ลดภาวะแทรกซ้อน ทั้งหลอดเลือดแดงใหญ่และเล็กร้อยละ 35 คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพ มากน้อยแค่ไหน - การบริโภคอาหารไม่เหมาะสมมีพฤติกรรมที่นิยมทานอาหารนอกบ้าน การบริโภคอาหารที่มีพลังงานสูงอาหารจานด่วนอาหารส�ำเร็จรูปขนมกรุบกรอบ เครื่องดื่มที่มีรสหวานและน�้ำอัดลมมากขึ้น คนไทยบริโภคน�้ำตาลโดยเฉลี่ยเพิ่มจาก 12.7 กิโลกรัมต่อคนต่อปี ในพ.ศ. 2526 เป็น 29.6 กิโลกรัมต่อคนต่อปี ในพ.ศ. 2556 คนไทยบริโภคเกลือ/โซเดียมเฉลี่ยสูงเกินเกณฑ์ที่ควรบริโภคถึง สองเท่าส่วนหนึ่งมาจากการกินอาหารที่มองไม่เห็นว่ามีส่วนของโซเดียม ผสมอยู่ เช่น เครื่องปรุงรส ผงฟู ขนมกรุบกรอบ อาหารกึ่งส�ำเร็จรูป คนไทยกว่าครึ่งกินผักและผลไม้ไม่เพียงพอทั้งที่ประเทศไทยเป็นแหล่ง ผลิตผักผลไม้ส�ำคัญ - การออกก�ำลังกายคนไทยมีการออกก�ำลังกายเป็นประจ�ำมากกว่า5ครั้ง ต่อสัปดาห์ เพียงร้อยละ 25.7 ในปี 2554 มีการเคลื่อนไหวร่างกายเพียงพอใน กลุ่มคนท�ำงานที่ใช้แรงกาย แต่ในกลุ่มคนท�ำงานออฟฟิศ กลุ่มเด็กและเยาวชนมี พฤติกรรมการขยับร่างกายน้อยลงเช่นการใช้หรือเล่นคอมพิวเตอร์การดูโทรทัศน์ การประชุม เป็นต้น
สูบบุหรี่ และบริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ปี พ.ศ. 2555 มีคนไทยสูบบุหรี่ มากกว่าร้อยละ 20 ในกลุ่มอายุ 19-60 ปี ปีพ.ศ. 2554 คนไทยดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ มากที่สุดในช่วงอายุ 25-49 ปีร้อยละ 37.3 รองลงมาช่วงอายุ 15-24 ปีร้อยละ 23.7 และกลุ่มอายุ 60 ปีขึ้นไปร้อยละ 16.6 อย่างไรก็ตามพบว่านักสูบและนักดื่มเพิ่มขึ้นในกลุ่มเยาวชนและเพศหญิง อายุ ของการเริ่มดื่มและสูบลดลง ความเครียด สถานการณ์ความเครียดคนไทยลดลงอย่างต่อเนื่องในช่วงปี 2548 ถึง 2553 แต่มีแนวโน้มสูงขึ้นร้อยละ 9.2 ในปี 2554 ข้อมูลปี 2555 จาก Hotline 1323 กลุ่มวัยท�ำงาน อายุ 25-59 ปี มีความเครียดสูงสุดเป็น ร้อยละ 85 รองลงมาเป็นกลุ่มวัยรุ่น ร้อยละ 35 และกลุ่มผู้สูงอายุ ร้อยละ 3 นอกจากนั้นจากการส�ำรวจสุขภาพประชากรไทยโดยการตรวจร่างกาย พบว่าคนไทยมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเพิ่มขึ้น ได้แก่ อ้วนขึ้นเมื่อเทียบกับอดีตโดยในปี 2551 ผู้ชายอ้วนร้อยละ 28.3 และ ผู้หญิงอ้วนถึงร้อยละ 40 มีภาวะความดันโลหิตสูง ถึงร้อยละ 21.4 หรือกว่า 10 ล้านคน ระดับน�้ำตาลในเลือดเฉลี่ยเพิ่มขึ้น ระดับไขมันคอเลสเตอรอลเพิ่มขึ้น และคนไทยที่ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อแล้วจ�ำนวนมากไม่รู้ว่าตนเองป่วยเป็นโรคแล้ว ไม่ได้รับบริการที่เหมาะสม ขาดโอกาสแม้แต่รับทราบถึงความส�ำคัญของการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรม ขาดทักษะส่งผลให้การจัดการตนเองตามสภาวะของโรคได้ไม่ดี เร่งให้เข้าสู่ระยะการเป็นโรค และการมีภาวะแทรกซ้อน รวดเร็วยิ่งขึ้น “ซึ่งสถานการณ์ความเสี่ยงดังกล่าว เปรียบเหมือนระเบิดเวลาของทั้ง การป่วยใหม่ ความพิการ และการตายก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อ” 12 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทนำ� ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ความยากที่ต้องเร่งปฏิบัติ ถึงแม้คนส่วนใหญ่จะรู้ ตระหนัก เข้าใจถึงพิษภัยของพฤติกรรมสุขภาพ ที่เสี่ยงอันตรายต่อโรค แต่การก้าวข้ามความเคยชินของพฤติกรรมเดิมๆ ไม่ใช่ เรื่องง่ายนัก ต้องใช้ทั้งความมุ่งมั่น ความมั่นใจว่าปฏิบัติได้ ความเข้าใจถึงอุปสรรค หรือขีดข้อจ�ำกัด เคล็ดลับสู่การเปลี่ยนแปลง ก�ำลังใจและความช่วยเหลือของ เพื่อนและคนรอบข้าง การจัดการตนเอง (Self management) และสิ่งแวดล้อม (Environmental management)เพื่อให้เกิดการดูแลตนเอง (Self care) จนเป็นนิสัย เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติม 1) ทักษพล ธรรมรังสี (บรรณาธิการ). รายงานสถานการณ์โรค NCDs วิกฤติ สุขภาพ วิกฤติสังคม. พิมพ์ครั้งที่ 2. มปท. 2557. 2) ส�ำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, 2557. 3) ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือจัดบริการ สุขภาพ “กลุ่มวัยท�ำงาน” แบบบูรณาการ 2558. กรุงเทพฯ : ส�ำนักงาน กิจการโรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหาร ผ่านศึก. 2557 4) ศรีเพ็ญ สวัสดิมงคล (บรรณาธิการ). รายงานประจ�ำปี 2557. กรุงเทพฯ: ส�ำนักงานกิจการโรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถัมภ์. 2557. 13คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 5 คลินิก NCD คุณภาพ หมำยถึง คลินิกหรือศูนย์/เครือข่ำยของคลินิกหรือ ศูนย์ในสถำนบริกำร ที่มีกำรเชื่อมโยงและเพิ่มคุณภำพในกำรบริหำรจัดกำรและ ด�ำเนินกำรทำงคลินิก ให้เกิดกระบวนกำรป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษำหรือ จัดกำรโรค แก่บุคคลที่เข้ำมำรับกำรวินิจฉัยโรค กลุ่มที่ป่วยเป็นโรคแล้ว รวมทั้ง กลุ่มเสี่ยงสูงต่อกำรเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง/กลุ่มโรค NCDs. องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพ มี 6 องค์ประกอบเพื่อกำรพัฒนำ ระบบ ประยุกต์จำกรูปแบบกำรจัดกำรโรคเรื้อรัง (Wagner’s chronic care model) รำยละเอียดดังแผนภำพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ* บทที่ 1 : คลินิก NCD คุณภำพต่อกำรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ผลผลิต/ผลลัพธ์ 1. ประชำชนในพื้นที่รับผิดชอบมีพฤติกรรม สุขภำพที่ดี (ตำมหลัก 3อ 2ส) 2. กลุ่มปัจจัยเสียง DM/HT/CVD มีพฤติกรรม เสี่ยงลดลง 3. อัตรำผู้ป่วยรำยใหม่ DM/HT/CVD จำกปีที่ ผ่ำนมำ ไม่เพิ่มขึ้น 4. อัตรำผู้ป่วย DM/HTควบคุมระดับน�้ำตำลและ BPได้ดีตำมเกณฑ์ เพิ่มขึ้น 5. อัตรำผู้ป่วย DM/HTได้รับกำรคัดกรองภำวะ แทรกซ้อนและประเมิน CVD risk เพิ่มขึ้น 6. อัตรำผู้ป่วย DM/HT มีภำวะแทรกซ้อน ตำ ไต เท้ำ หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง ลดลง 7. มีแผนงำนโครงกำรของชุมชนที่สอดคล้องกับ กำรลดปัจจัยเสี่ยงในชุมชน เพื่อป้องกันควบคุม DM/HT เพิ่มขึ้น ผลกระทบ 1. กำร admit โดยไม่ได้นัดหรือคำดกำรณ์ ล่วงหน้ำ ลดลง 2. อัตรำตำยจำก NCD ในช่วงอำยุ 30-70 ปีลดลง ทิศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรับระบบและกระบวนการ บริการ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ การมีส่วนร่วมของชุมชน องค์ประกอบ กระบวนการหลัก กิจกรรมหลัก4C: Comprehensive care Coordination of care Continuity of care Community participation A D P C CQI * ประยุกต์จำกแนวพัฒนำกำรด�ำเนินงำนคลินิก NCD คุณภำพ (โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง) ในรพ.สต. 2558 คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม บทที่ 1 คลินิก NCD คุณภาพ หมายถึง คลินิกหรือศูนย์/เครือข่ายของคลินิกหรือ ศูนย์ในสถานบริการ ที่มีการเชื่อมโยงและเพิ่มคุณภาพในการบริหารจัดการและ ด�ำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษาหรือ จัดการโรค แก่บุคคลที่เข้ามารับการวินิจฉัยโรค กลุ่มที่ป่วยเป็นโรคแล้ว รวมทั้ง กลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง/กลุ่มโรค NCDs. องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพมี 6 องค์ประกอบเพื่อการพัฒนา ระบบประยุกต์จากรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง(Wagner’schroniccaremodel) รายละเอียดดังแผนภาพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ* 14 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่1 การปรับระบบบริการและกระบวนการบริการ ในคลินิก NCD คุณภาพ ระบบบริการหลักของคลินิก NCD คุณภาพ ในการดูแลผู้มารับบริการ ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงและโรค, การรักษาด้วย ยาตาม CPG และการคัดกรองรักษาตามภาวะแทรกซ้อน ควรมีการออกแบบ ระบบ/กระบวนการบริการให้เหมาะสม เชื่อมโยงคลินิกบริการต่างๆ เพื่อเอื้อต่อ การด�ำเนินงาน ดังแผนภาพที่ 3 แผนภาพที่ 3 แสดงความเชื่อมโยงระหว่างคลินิกบริการในการปรับระบบและ กระบวนการบริการ 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงและโรคของผู้มารับบริการ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นการเพิ่มความสามารถในการจัดการตนเอง ของผู้รับบริการ ซึงเป็นปัจจัยส�ำคัญยิ่งต่อการลดการเพิ่มผู้ป่วยใหม่ในกลุ่มเสี่ยง และการควบคุมสภาวะของโรคได้ในกลุ่มผู้ป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยและครอบครัว ต้องเป็น ผู้จัดการสุขภาพด้วยตนเองเป็นส่วนหนึ่งในการรักษาของทีมและในขณะเดียวกัน ผู้ให้บริการในคลินิกNCDคุณภาพมีความจ�ำเป็นต้อง เพิ่มการดูแลโดยไม่ต้อง ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคู่ไปกับการรักษา โดยจัดบริการราย บุคคล รายกลุ่ม สนับสนุนเครื่องมือ คู่มือ เพื่อให้เกิดทักษะในการจัดการตนเอง มีการสนับสนุนกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ชมรม เพื่อเอื้อต่อการจัดการตนเองของผู้รับ บริการและครอบครัว การปรับระบบบริการ +ระบบสนับสนุนการจัดการตนเองในคลินิก NCD คุณภาพ ผู้มารับบริการในคลินิกได้รับการวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ และ Service plan ประเมินปัจจัยเสี่ยง (อ้วน CVD risk สุขภาพจิต บุหรี่ สุรา สุขภาพช่องปาก) บูรณาการคลินิกบริการต่างๆ/ One stop service 1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค 2.การรักษาด้วยยา ตาม CPG DPACรพศ./รพท. รพช./รพ.สต เลิกบุหรี่Psychosocial clinic / สุรา โภชนบ�ำบัด (อาหารเฉพาะโรค) เป้าหมาย - ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - จัดการตนเอง - ควบคุมสภาวะของโรคได้ 3.การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อน 15คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ขั้นตอนการดูแลโดยไม่ต้องใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นการ สนับสนุนให้ผู้รับบริการสามารถจัดการตนเองได้ เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค ประเมินความเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยง พร้อมทั้งให้บริการจัดการลดเสี่ยง ดังนี้ - ภาวะอ้วนหรือน�้ำหนักเกิน: โดยการค�ำนวณ BMI และวัดรอบเอว แล้ว ให้การแนะน�ำพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่เหมาะสมและเพิ่มกิจกรรมทางกาย หรือจัดบริการลดเสี่ยงโดยใช้องค์ความรู้ของคลินิกไร้พุง (DPAC) - โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD risk) : เป็นการ น�ำเอาปัจจัยเสี่ยง เพศ อายุ มีภาวะเบาหวาน ระดับความดันโลหิต ระดับไขมัน คลอเลสเตอรอล (ถ้ามี) และการสูบบุหรี่ของผู้รับบริการในกลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง มาประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใช้ตารางสี (Color Chart) ขององค์การอนามัยโลก รวมทั้งจัดการลดเสี่ยง ตามแนวทางการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk) ของกรมควบคุมโรค - สุขภาพจิต : โดยใช้แบบประเมินความเครียด และแบบคัดกรอง โรคซึมเศร้า 2 ค�ำถามของกรมสุขภาพจิต หากพบผิดปกติก็จะให้ค�ำปรึกษา/ ค�ำแนะน�ำตามคู่มือการให้ค�ำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพส�ำหรับผู้ให้ค�ำปรึกษาในระบบสาธารณสุขและแนวทางการด�ำเนินงาน psychosocial Clinic ของกรมสุขภาพจิต - การสูบบุหรี่ : ผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยทุกคนที่เข้ารับบริการ ในสถานบริการสาธารณสุข ควรมีการสอบถามสถานะการเสพยาสูบตามแบบคัด กรองส�ำหรับสถานบริการสุขภาพหากเป็นผู้เสพหรือติดยาสูบให้ค�ำแนะน�ำ เลิกเสพ ตามแนวทางการบ�ำบัดโรคเสพยาสูบ 5A และคลินิกอดบุหรี่ - การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ : ใช้แบบประเมิน AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) หากดื่มแบบเสี่ยง (Hazardous Drinker) ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น (Brief Advice) ดื่มแบบอันตราย (Harmful Drinker) ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้นและการให้ค�ำปรึกษาแบบสั้น(BriefCounseling)และถ้าสงสัย ภาวะติดสุราให้ส่งไปพบแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและรักษา 16 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่1 - สุขภาพช่องปาก:ใช้แบบฟอร์มการสัมภาษณ์สภาวะช่องปากด้วยวาจา และแบบฟอร์มการตรวจสภาวะช่องปากโดยทันตบุคลากรในกลุ่มผู้ป่วย DM/ HT ที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ตามค่าเป้าหมาย หาก พบปัญหาจะส่งตรวจช่องปาก เพื่อการรักษาเพื่อลดแหล่งสะสมเชื้อโรคในปาก และวางแผนการส่งเสริมป้องกันดูแลต่อเนื่องเป็นระยะทุก 3 เดือนและ 6 เดือน และหากพบปัญหารุนแรง ส่งต่อรักษาทันตกรรมเฉพาะทาง 2. การรักษาด้วยยาหรือเทคโนโลยีตามมาตรฐานวิชาชีพและแนวทาง เวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline: CPG) ซึ่งการจัดบริการจะเป็นไป ตาม Service plan สาขา NCDs แต่หน่วยงานต้องเพิ่มคุณภาพการบริการด้วย การจัดท�ำแนวทางปฏิบัติเพื่อสนับสนุนการตัดสินใจให้บริการแก่บุคลากรทางการ แพทย์และสาธารณสุขให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งในหน่วยงานและเครือข่าย มีการพัฒนาศักยภาพของผู้ให้บริการ มีระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษา ระหว่างทีมผู้ให้บริการผู้เชี่ยวชาญและผู้จัดการระบบมีการท�ำCaseconference/ KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค และจัดให้มีระบบส่งต่อการ ดูแลรักษาทั้งไปและกลับที่ท�ำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้สะดวกและได้รับบริการ อย่างต่อเนื่อง 3. การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อนได้แก่การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวาน (ตา ไต เท้า) ,ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (ไต) ,การประเมินโอกาส เสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสามารถศึกษารายละเอียดเป้าหมายการบริการ ตามศักยภาพของสถานบริการในแต่ละระดับได้จากเอกสารServiceplanสาขา NCDs (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขาตา สาขาไต สาขาหัวใจและหลอดเลือด ดังนี้ 3.1 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วย DM 1) เพิ่มการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนมีความรู้และตระหนักในการ ส่งเสริมสุขภาพตา 17คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
2) ลงทะเบียนกลุ่มป่วยDM เพื่อคัดกรองภาวะเบาหวานเข้า จอประสาทตา (Diabetic Retinopalty: DR) ปีละครั้ง 3) สื่อสารเตือนภัยและให้ค�ำแนะน�ำดูแลรักษาผู้ป่วยDM เพื่อลด โอกาสเสี่ยงเบาหวานเข้าจอประสาทตา 4) สนับสนุนทีมคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา โดย - มีระบบยืม Fundus camera ไปแต่ละอ�ำเภอ - อบรมพยาบาล เจ้าหน้าที่รพช.ทุกแห่งให้สามารถถ่ายภาพ จอประสาทตาได้ - จัดระบบให้จักษุแพทย์อ่านภาพจอตาผ่านอินเตอร์เน็ต - รวบรวมข้อมูลและภาพถ่ายจอประสาทตาในรายที่ต้องตรวจ ติดตามหรือส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ 5) ส่งต่อผู้ป่วยที่คัดกรองพบความผิดปกติ 6) รับกลับเพื่อติดตามสนับสนุนการดูแลตนเอง 7) จัดบริการรักษาDRด้วยlaserphotocoagulation(โรงพยาบาล ระดับ M ขึ้นไป) 8) ผ่าตัดรักษาผู้ป่วย DR ที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น จอตาฉีกขาด มี พังผืดที่จอตา จุดรับภาพบวม เลือดออกในน�้ำวุ้นตา (โรงพยาบาลระดับ A) 3.2 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางเท้าในผู้ป่วย DM 1) ให้ความรู้ผู้ป่วย DM ให้สามารถตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง 2) ประเมินและติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้าของผู้ป่วย 3) นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดตามความเหมาะสม เช่น ปีละครั้งใน กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดแผลต�่ำ ทุก6 หรือ 3 เดือนในกลุ่มเสี่ยงปานกลางและสูง 4) ส่งต่อตามเกณฑ์/รักษารอยโรคของเท้าที่ไม่ใช่แผล 5) รักษาหรือส่งต่อแผลทุกระดับความรุนแรง 6) ส่งต่อเพื่อสั่งอุปกรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพิเศษ 7) ส่งต่อหรือผ่าตัดรักษาเท้าผิดรูป 8) บริการอุปกรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพิเศษกายอุปกรณ์ที่จ�ำเป็น 9) ส่งต่อหรือผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ 18 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่1 3.3 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วย DM และ HT 1) การคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย DM ด้วย microalbuminuria หรือ eGFR และในผู้ป่วย HT ด้วย eGFR ปีละครั้ง โดยเครือ ข่ายบริการ 2) วินิจฉัย รักษา ฟื้นฟู ป้องกัน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามแนวทาง เวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค 3) การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนบ�ำบัดทดแทนไต เพื่อชะลอการ เสื่อมของไตและให้การดูแลรักษาได้เหมาะสมถูกต้องตามระยะของโรค 4) Vascular access 5) CAPD 6) Hemodialysis 7) การบ�ำบัดทดแทนทางไต 3.4 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วย DM และ HT ดังนี้ 1) ประเมินโอกาสเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย DM และ HT ปีละครั้ง 2) แจ้งโอกาสเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงเพื่อ ป้องกันการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและหลอดเลือดสมอง (primary prevention) ในรูปแบบต่างๆ ตามความเหมาะสม เช่น class group และรายบุคคล 3) ลงทะเบียนผู้ที่มีCVD Risk>30 % ใน 10 ปี ข้างหน้า และติดตาม ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4) ส่งต่อ ผู้ที่มีอาการโรคหัวใจขาดเลือด หรือ หลอดเลือดสมอง เพื่อ การวินิจฉัย 5) รณรงค์สื่อสารสัญญาณเตือนของโรคหัวใจขาดเลือดและโรค หลอดเลือดสมอง 6) รณรงค์ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระดับบุคคลและชุมชน 7) ให้การวินิจฉัยและรักษาฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดหรือโรค หลอดเลือดสมอง ตามแนวทางเวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค 19คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
แนวทางการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 1) มีการบูรณาการที่เชื่อมโยงระหว่างเครือข่ายของคลินิกในสถานบริการ ต่างๆ เช่น คลินิก DPAC คลินิก Psychosocial สุรา คลินิกเลิกบุหรี่ และ คลินิก โภชนบ�ำบัด 2) การจัดตั้งทีมงาน ควรประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์จาก สหวิชาชีพ เช่น System manager (SM), Case manager (CM), โภชนาการ, กายภาพบ�ำบัด/นักเวชศาสตร์การกีฬา, นักจิตวิทยา/นักปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น เพื่อให้เกิดการบูรณาการ การท�ำงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการมี ส่วนร่วมของสหวิชาชีพ 3) ส่งเสริมการท�ำงานในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล ควบคู่กับ การรักษา และ ขยายให้ครอบคลุมไปสู่การด�ำเนินงานเชิงรุกในชุมชน เนื่องจาก ผู้รับบริการต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง ตามสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่มีผลต่อ สุขภาพ เช่น สถานะทางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม การด�ำรงชีวิตในชุมชน เป็นต้น 4) เน้นการเพิ่มคุณภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อให้ผู้รับบริการ มีความตระหนัก มุ่งมั่น มีแรงจูงใจ และเชื่อมั่น ว่าสามารถปรับพฤติกรรมได้ โดย ทีมงานสหวิชาชีพ มีความพร้อมในการเป็นผู้ให้ค�ำแนะน�ำ/พี่เลี้ยง และ มีความรู้ ความช�ำนาญ ทักษะ ด้านเทคนิคบริการของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 5) มีระบบข้อมูลเพื่อการจ�ำแนกกลุ่มพฤติกรรมเสี่ยง นอกเหนือจากระยะ ของโรคมาวิเคราะห์ เพื่อสนับสนุนการบริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 6) มีระบบเตือน/ติดตามผู้รับบริการในประเด็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อความต่อเนื่องในการดูแล นอกจากนี้ในการจัดบริการในคลินิกนั้นหน่วยงานควรมีการสร้างเครือข่าย การดูแลรักษาและเชื่อมโยงไปสู่ชุมชน มีการติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมสหสาขา สนับสนุนการจัดกิจกรรม เพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยกลุ่มหรือชมรมในชุมชน เสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการลดเสี่ยงในชุมชนได้เอง สนับสนุนนโยบาย 20 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่1 หรือแผนการด�ำเนินงานปรับสภาพแวดล้อมในชุมชนให้เอื้อต่อการมีสุขภาพดี (เช่น มีสถานที่ออกก�ำลังกาย) ตลอดจนส่งเสริม สนับสนุนการดูแล ติดตามระดับ น�้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ด้วยตนเองทั้งในผู้ป่วย กลุ่ม เสี่ยงสูง และประชาชนทั่วไป โดยการมีส่วนร่วมของ อสม. ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม 1. คู่มือประเมินการด�ำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค 2. คู่มือการจัดบริการสุขภาพ “วัยท�ำงาน” แบบบูรณาการ 2558 3. คู่มือการปฏิบัติงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ของโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) 4. เอกสาร Service plan สาขา NCDs. (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขาตา สาขาไต สาขาหัวใจและหลอดเลือด 21คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพบทที่ 2 ธรรมชาติของคนส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนจากสิ่งที่เคยท�ำ เคยชิน มาสู่ พฤติกรรมใหม่ ผู้ให้ค�ำปรึกษา/ทีมสหวิชาชีพต้องมีความเข้าใจในธรรมชาติของคนที่ซ่อนเร้น ปลูกฝังแนวคิดความเชื่อแรงจูงใจที่จะน�ำไปสู่การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีตลอด จนกระบวนการ เทคนิค เคล็ดลับต่างๆ ที่จะน�ำไปสู่การให้ความช่วยเหลือ ให้ผู้รับ บริการก้าวข้ามผ่านอุปสรรคต่างๆ ที่เป็นข้อจ�ำกัด ตลอดจนเสริมสมรรถนะและ ทักษะที่จ�ำเป็นแก่ผู้รับบริการ ธรรมชาติพฤติกรรมคน พฤติกรรมต่างๆ ที่คนเราท�ำล้วนมีจุดหมาย เพื่อตอบสนองความ ต้องการบางอย่างภายในจิตใจและร่างกายไม่ว่าเราจะรู้ตัวหรือไม่ก็ตาม ตัวอย่าง - การดื่มสุรา เพื่อความผ่อนคลายช่วยให้กล้าพูดคุยสร้างความสนุกสนาน ดื่มแก้เหงาแก้ความรู้สึกเบื่อหรือเศร้าดื่มประชด หรือเพื่อระบาย ความโกรธดื่มเพื่อช่วยให้หลับดีดื่มเพราะเกรงใจเพื่อน กลัวท�ำให้เพื่อน เสียความรู้สึก หรือดื่มเพราะเสพติดสุรามีอาการถอนพิษจนหยุดดื่ม ไม่ได้ - การสูบบุหรี่ เพื่อสร้างความรู้สึกผ่อนคลายแก้เครียดแก้เบื่อเพิ่มสมาธิ ช่วยความคิดลื่นไหลแก้ความรู้สึกเขินอายสูบ เพื่อแสดงความเชื่อมั่น แสดงความเป็นตัวตนที่ไม่ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ของโรงเรียน หรือ ค�ำสอนของพ่อแม่สูบประชดคนใกล้ตัว - รับประทานของหวาน เพราะความอร่อยติดในรสชาติให้ความรู้สึก สดชื่นชื่นใจแก้เบื่อแก้เครียด หรือ มีระดับน�้ำตาลในเลือดต�่ำจาก สาเหตุต่างๆเช่นกินของหวานท�ำให้ระดับน�้ำตาลแกว่งขึ้นแล้วลงเลย อยากของหวานเพิ่มอีก 22 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 - นั่งดูทีวีหลังเลิกงาน (ทั้งที่ควรเคลื่อนไหวหรือออกก�ำลังกาย) เพื่อ ผ่อนคลายจากความเหนื่อยล้าเรื่องราวในทีวีช่วยให้ลืมปัญหา คลายเครียดแก้เบื่อเพื่อความบันเทิงเพลิดเพลินเพื่อความสุขในชีวิต ในกลับพบงานวิจัยยืนยันว่าการดูทีวีท�ำให้ความสุขลดน้อยลง - เล่นเกมส์หรือใช้เวลากับโซเชียลมีเดียนานเกิน เพื่อแก้เบื่อแก้เซ็ง แก้เหงา คลายเครียด หาอะไรท�ำเพราะว่างอยู่กับตัวเองไม่เป็น หาความสนุกตื่นเต้นเร้าใจให้ความรู้สึกว่าได้ติดต่อกับผู้คนหรือการ ได้แสดงตัวตนผ่านการโพสต์ภาพหนีจากปัญหารบกวนใจบางอย่าง พฤติกรรมต่างๆ ที่คนเราท�ำส่วนใหญ่เกิดจากความเคยชิน คือ เป็นการ ท�ำโดยไม่ต้องใช้ความคิด ท�ำโดยไม่ค่อยรู้ตัว ท�ำอย่างเป็นอัตโนมัติ แม้ว่าในระยะ แรกของการท�ำสิ่งนั้นเราจะท�ำโดยตั้งใจหรือรู้ตัวก็ตาม ตัวอย่าง - เมื่อเราหัดขี่จักรยานใหม่ๆจะท�ำอย่างตั้งใจและรู้ตัวเมื่อท�ำไปสักระยะ ก็จะท�ำได้โดยไม่ต้องพยายาม ท�ำเป็นอัตโนมัติ - พฤติกรรมต่างๆเช่นการซื้ออาหารและขนมเข้าบ้านเลือกสั่งอาหาร และเครื่องดื่มการใช้เวลาในแต่ละวันการหยิบจับสิ่งของเปิดตู้เย็น ท่าทางในการใช้คอมพิวเตอร์พฤติกรรมต่างๆล้วนเป็นความเคยชิน ข้อดีของความเคยชินคือเราไม่ต้องใส่ใจกับสิ่งที่ท�ำมากนักเราจึงสามารถ ใส่ใจกับเรื่องอื่นๆโดยเฉพาะเรื่องแปลกใหม่หรือสิ่งที่อาจเป็นอันตรายเป็นภัยคุกคาม แต่ความเคยชินก็สามารถปัญหาได้เพราะเป็นเหมือนร่องความคิดและการกระท�ำ ที่เราจะท�ำซ�้ำทั้งที่อาจไม่เกิดประโยชน์หรือสร้างโทษให้แล้วเช่นเราเคยชินกับการ กินอาหารแต่เมื่ออายุมากขึ้น ร่างกายท�ำงานต่างไปจากเดิมอาหารที่เคยกินและ มีปริมาณพลังงานเหมาะกับร่างกายก็กลายเป็นมีพลังงานมากเกินจนเกิดปัญหา น�้ำหนักเกินได้ พฤติกรรมที่เราท�ำซ�้ำเป็นประจ�ำอาจเป็นการเสพติดเช่นการเล่นเกมส์ โซเชียลมีเดีย เล่นการพนัน ทานของหวาน มัน เค็ม โดยมีงานวิจัย พบว่า สมองของ 23คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คนที่มีพฤติกรรมเหล่านี้มีลักษณะการท�ำงานคล้ายกับกรณีเสพสารเสพติดอื่นๆ เช่น สุรา ยาเสพติด โดยเป็นการท�ำงานของระบบสารโดปามีนและบริเวณสมอง ที่ท�ำหน้าที่เป็นศูนย์รางวัล (Reward center) สิ่งแวดล้อมคนรอบข้างและสภาพจิตใจส่งผลต่อพฤติกรรมที่คนเราท�ำ - คนเราตกอยู่ใต้อิทธิพลของสิ่งแวดล้อมและคนรอบข้าง เช่น เมื่อเรา เดินผ่านร้านเบเกอร์รี่ที่ส่งกลิ่นหอมกรุ่นมาแต่ไกล เราน�้ำลายไหล คิดอยากรับประทานของในร้านจนอาจควบคุมตัวเองไม่ได้หรือเมื่อ เพื่อนชวนเราไปเข้ากลุ่มนั่งดื่มกินเรามีแนวโน้มดื่มกินตามที่ถูกชวน หากเรารับประทานของขบเคี้ยวระหว่างการชมภาพยนตร์เรามีแนวโน้ม จะรับประทานเกินปริมาณ - สภาพจิตใจของคนเราส่งผลต่อพฤติกรรมได้ด้วยเช่นเวลาที่เราเหงา เบื่อเศร้าหรือเครียดเรามีแนวโน้มจะควบคุมตัวเองได้น้อยลงท�ำอะไร โดยไม่ยั้งคิดเสี่ยงต่อการรับประทานอาหารเกินไม่ออกก�ำลังกาย รับประทานของหวานสูบบุหรี่ดื่มแอลกอฮอล์ตลอดจนเล่นการพนัน เพื่อกลบอารมณ์ความรู้สึกของตนเอง ตัวอย่าง พยาบาลต่างจังหวัดท่านหนึ่ง เล่าให้ฟังถึงสิ่งที่เธอท�ำว่า ตอนเย็น พระอาทิตย์ตกดิน ท้องฟ้าเริ่มมืด ผู้คนเลิกงานกลับบ้านกันหมดรู้สึกเหงาๆ จึง ชวนเพื่อนมานั่งตั้งวงดื่มเหล้ากันสนุกสนานเฮฮา ทั้งที่เธอรู้ดีว่าไม่ควรท�ำ แผนภาพที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ธรรมชาติพฤติกรรมคนกับวงจร ความเคยชิน สิ่งที่เราท�ำโดยไม่คิด ท�ำโดยไม่ค่อย รู้ตัว ท�ำอย่างเป็นอัตโนมัติ บางกรณี เป็นพฤติกรรมที่เสพติด สิ่งที่เราได้รับ เมื่อเราท�ำพฤติกรรมนั้น เช่น แก้เครียด แก้เบื่อ ให้ความตื่นเต้น เร้าใจ รู้สึกสดชื่น ได้รับการยอมรับ สะใจ ประชด เป็นต้น สิ่งแวดล้อม ได้แก่ สถานที่ บุคคล เวลา สภาพจิตใจ ได้แก่ อารมณ์ความรู้สึก ความนึกคิด สิ่งที่เพิ่งท�ำ พฤติกรรมอัตโนมัติ สิ่งกระตุ้น รางวัล 24 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 ธรรมชาติของแรงจูงใจ แรงจูงใจมีขึ้นมีลงขณะที่เราตระหนักในปัญหาเรามีแรงจูงใจในการ เปลี่ยนแปลง แต่เมื่อเวลาผ่านไปใจของเราปิดการรับรู้ในปัญหาลง แรงจูงใจใน การเปลี่ยนแปลงก็ลดน้อยลง หรือหายไป เวลาที่เราท�ำส�ำเร็จ เราฮึกเหิมเชื่อมั่น มีก�ำลังใจ แต่เวลาที่เราล้มเหลวเราท้อแท้หมดก�ำลังใจ แรงจูงใจแบ่งง่ายๆ เป็นสองประเภทคือ - แรงจูงใจเชิงบวกคือความอยากเช่นอยากมีสุขภาพแข็งแรงอยาก หุ่นดีอยากอยู่ดูลูกรับปริญญาอยากมีผิวสวยอยากรู้สึกดีกับตัวเอง อยากได้รับความรักและการยอมรับ - แรงจูงใจเชิงลบคือความกลัวเช่นกลัวพิการกลัวเป็นภาระช่วยเหลือ ตัวเองไม่ได้กลัวเจ็บปวดทุกข์ทรมานกลัวแก่เร็วเหี่ยวย่นกลัวคน รังเกียจไม่ยอมรับ เราควรใช้ประโยชน์จากแรงจูงใจทั้ง2ประเภท ในการสร้างการเปลี่ยนแปลง โดย เฉพาะการชวนผู้รับบริการมองเห็นเป้าหมายระยะยาวในชีวิตของเขา อารมณ์ความรู้สึกเป็นส่วนส�ำคัญของแรงจูงใจการสร้างแรงจูงใจ จึงต้อง เข้าถึงอารมณ์ ความรู้สึกของผู้รับบริการ มีวิธีจัดการอารมณ์ความรู้สึก ทั้งบวกและลบที่ดี หัวใจส�ำคัญของการสร้างแรงจูงใจคือการช่วยให้เขาตระหนักในปัญหา แล้วร่วมกันตั้งเป้าหมายที่สามารถไปถึงได้ความส�ำเร็จในก้าวเล็กๆ ช่วยให้มีก�ำลังใจในการก้าวต่อไป และเป้าหมายที่ดีควรมีความท้าทาย ก�ำลังดีไม่ยากเกินไปและไม่ง่ายเกินไปเพราะยากไปก็ท้อง่ายไปก็น่าเบื่อ การมีแผนการลงมือท�ำที่ชัดเจน ช่วยเพิ่มโอกาสความส�ำเร็จและเมื่อ ประสบความส�ำเร็จเรื่องหนึ่งก็จะเกิดความเชื่อมั่นในการลงมือท�ำใน เรื่องอื่นๆ ต่อไป 25คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การควบคุมตัวเอง ในแต่ละช่วงเวลา เรามีความสามารถในการควบคุมตัวเอง เพื่อท�ำในสิ่งที่รู้ ว่าดีหรือเลี่ยงจากการไม่ท�ำ ในสิ่งที่รู้ว่าไม่ดีได้ไม่เท่ากัน ตอนเช้าหลังจากได้หลับ พักเต็มอิ่มเราควบคุมตัวเองได้ดีกว่าตอนเย็น หรือเวลาเครียดเบื่อเศร้าเราควบคุม ตัวเองได้น้อยลงเวลาผ่อนคลายเราควบคุมตัวเองได้ดีขึ้น เราเพิ่มความสามารถในการควบคุมตัวเองได้ด้วยวิธีการง่ายๆ 3 วิธี 1) หายใจด้วยท้อง การหายใจลึกๆ ช้าๆ ช่วยให้จิตใจและร่างกายสงบลงควบคุมตัวเองได้ ดีขึ้นสามารถจัดการกับสิ่งยั่วใจได้ดีขึ้น 2) ออกก�ำลังกายเคลื่อนไหวร่างกาย การออกก�ำลังกายช่วยให้เราควบคุมตัวเองได้ดีขึ้นเพิ่มสมาธิไม่วอกแวก มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ได้แก่ รับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ใช้เวลาดูทีวีน้อย ลงใช้เงินซื้อสิ่งไม่จ�ำเป็นน้อยลง ควบคุมอารมณ์ตัวเองได้ดีขึ้น อ่านหนังสือมากขึ้น ที่ส�ำคัญออกก�ำลังกายเพียง 5 นาทีก็ให้ประโยชน์แล้ว 3) นอนพักให้เพียงพอ การอดนอนท�ำให้เราควบคุมตัวเองได้น้อยลง จัดการกับสิ่งยั่วใจ และ ควบคุมอารมณ์ได้น้อยลง ไม่มีสมาธิกินมากขึ้น เพราะการท�ำงานของสมองส่วน ควบคุมตัวเองจะเสียไปเมื่อนอนพักไม่พอหากมีเหตุให้นอนน้อย การนอนชดเชย ช่วงวันหยุดหรือการนอนตุนเก็บไว้ล่วงหน้าหรือการนอนงีบพักเอาแรงในระหว่าง วันมีส่วนช่วยชดเชยได้ ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน 1) ความรู้และค�ำแนะน�ำมักไม่สามารถเปลี่ยนพฤติกรรมคนได้ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด คือ บุคลากรสุขภาพซึ่งมีความรู้สุขภาพมากมาย ก็ยังมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม หลายคนท�ำสิ่งที่เป็นผลเสียต่อสุขภาพ ตนเองทั้งที่รู้ดีว่าไม่ควรท�ำ เราจึงพบบุคลากรด้านสุขภาพจ�ำนวนมากที่มีน�้ำหนัก เกิน เจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้เช่นเดียวกับกับผู้ป่วยด้วยโรคต่างๆ ที่แพทย์ 26 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 แนะน�ำให้ปรับพฤติกรรม ส่วนใหญ่จะไม่เปลี่ยนพฤติกรรมของตนเอง แม้แต่ ผู้ป่วยที่เพิ่งมีอาการหัวใจขาดเลือดก็มีงานวิจัยพบว่าส่วนใหญ่ไม่ปรับพฤติกรรม ตามค�ำแนะน�ำ 2. จุดเริ่มต้นของการปรับพฤติกรรมสุขภาพเกิดขึ้น เมื่อคนเราเกิด ความตระหนักในปัญหา อาจเป็นการรับรู้สัญญาณเตือนของร่างกาย หรือตรวจ พบปัญหาสุขภาพบางอย่างที่เขาเห็นว่าจะส่งผลต่อเป้าหมายในชีวิตที่เขาให้ คุณค่าและมีความเสี่ยงหากไม่ท�ำอะไรบางอย่างให้ดีขึ้น เช่น รู้สึกเหนื่อย เมื่อ เดินขึ้นบันไดเพียงครึ่งชั้นน�้ำหนักขึ้นจนใส่เสื้อผ้าที่มีอยู่ไม่ได้ ตรวจพบว่าตัวเอง ป่วยเป็นโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงหรือมะเร็ง ซึ่งเป็นโรคร้ายท�ำให้ต้องหัน กลับมาดูแลตัวเอง ขั้นตอนแรกที่ส�ำคัญในการเปลี่ยนพฤติกรรมจึงเป็นการประเมินและสร้าง ความตระหนักในปัญหา ซึ่งอาจเป็นการให้ข้อมูล การตั้งค�ำถามที่ช่วยให้ฉุกคิด ได้หันมามองดูตัวเอง เห็นภาพความเคยชินของตนเอง จนเกิดความตระหนักใน ปัญหาและเกิดแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง 3. แต่ละคนมีระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลงไม่เท่ากัน บางคนอาจไม่คิดว่าเป็นปัญหาเลย(ทั้งที่ญาติพี่น้องพยาบาลและแพทย์ คิดว่าเป็นปัญหาส�ำคัญ) บางคนอาจเห็นว่าเป็นปัญหาแต่ลังเลที่จะเปลี่ยนแปลง บางคนต้องการเปลี่ยนแปลงแต่ยังไม่ได้เริ่มต้นลงมือท�ำ ขณะที่บางคนอาจ พยายามเปลี่ยนแปลง แต่ยังท�ำได้ไม่สม�่ำเสมอ ท�ำได้บ้างไม่ได้บ้างและบางคน เปลี่ยนแปลงได้อย่างต่อเนื่องเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพและความสุขในชีวิต 4. ปัจจัยที่จะช่วยให้คนเราเปลี่ยนพฤติกรรมได้ส�ำเร็จแตกต่างกันไป ในแต่ละบุคคล บางคนขาดความรู้และข้อมูลที่ถูกต้อง เมื่อได้ข้อมูลความรู้ที่ตรงกับ ส่วนที่ขาดก็อาจช่วยให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น เมื่อรู้ว่าน�้ำผลไม้และนมเปรี้ยว มีน�้ำตาลสูงมากไม่ควรดื่มก็อาจหยุดดื่มได้หรือเมื่อรู้ว่าอาหารส�ำเร็จรูปมีเกลือสูงก็ อาจรับประทานน้อยลงได้เราจึงจ�ำเป็นต้องประเมินความรู้ความเข้าใจผู้รับบริการ ก่อนเพื่อเลือกข้อมูลที่ตรงจุด อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปแล้วความรู้เพียงอย่างเดียว มักไม่เพียงพอกับการเปลี่ยนแปลง 27คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บางคนไม่ตระหนักในปัญหาขาดแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงจ�ำเป็น ต้องมีกระบวนการช่วยให้เห็นปัญหาเกิดแรงจูงใจ และมีความพร้อมในการ เปลี่ยนแปลง บางคนตระหนักในปัญหามีแรงจูงใจแล้วในระดับหนึ่ง แต่ยังติดกับ ความเคยชินไม่รู้วิธีปรับพฤติกรรม หรือลองแล้วแต่ไม่ส�ำเร็จเกิดความท้อใจ หรือ เชื่อว่าตัวเองไม่มีทางท�ำได้ หากได้รับความช่วยเหลือปรับพฤติกรรมอย่างเป็นขั้นตอน จนมีความส�ำเร็จในก้าวเล็กๆจะเกิดก�ำลังใจในการเปลี่ยนแปลงต่อไปจนมีพฤติกรรม สุขภาพที่ดีได้ ตัวอย่างข้อค�ำถามในการประเมินเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ ขั้นตอนในการบริการ 1) ข้อค�ำถามในการประเมิน - ความตระหนักและแรงจูงใจในปัญหา: การให้ข้อมูลและการ ตั้งค�ำถาม เช่น ที่เป็นอยู่เป็นปัญหาอย่างไร? ถ้าปล่อยไว้เช่นนี้ จะมีผลตามมา อย่างไร? ถ้าเปลี่ยนใหม่ได้อย่างที่ต้องการ จะมีอะไรดีๆเกิดขึ้นในชีวิตบ้าง? - ระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลง: ที่เป็นอยู่เห็นว่าเป็นปัญหา หรือไม่ ถ้าเห็น เคยลงมือท�ำหรือยัง? ท�ำแล้วได้ผลอย่างไร?เคยท�ำได้อย่างต่อเนื่อง หรือไม่? - ความสามารถในการเปลี่ยนแปลง: ความรู้ความเข้าใจว่าต้อง เปลี่ยนแปลงอะไร ? และเปลี่ยนแปลงอย่างไร? สามารถท�ำได้หรือไม่ ? ตัวช่วย ? 2) ขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การประเมินและทบทวน การสร้างแรงจูงใจ การจัดท�ำแผนการปลี่ยนแปลง การติดตาม ประเมินผล * ศึกษาตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม ในกรณีศึกษาโรคเบาหวานจากภาคผนวก 28 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 ข้อคิดการให้ค�ำปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1.) การปรึกษา เป็นการสื่อสารสองทาง (2 way communication) ไม่ใช่ การพูดสอนชี้แนะ ต�ำหนิ ขู่ให้กลัว แต่เป็นการรับฟังตั้งค�ำถามสร้างความร่วมมือ เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางดึงความต้องการและแรงจูงใจจากภายในตัวผู้รับ บริการสร้างความรู้สึกเชื่อมั่นว่าเราท�ำได้ 2.) แต่ละคนมีระดับความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลงไม่เท่ากัน โดยแต่ละ คนที่มองไม่เห็นปัญหามักไม่พร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง เราควรสร้างสัมพันธ์ กระตุ้นให้เขาเห็นปัญหาด้วยการให้ข้อมูลตั้งค�ำถามที่ตรงประเด็นกับปัญหาสุขภาพ ของเขาหากเขายังไม่สนใจให้รักษาความสัมพันธ์ไว้รอเวลาที่เขาพร้อม คนที่เริ่มเห็นปัญหาอาจมีความลังเลใจ เราช่วยเขาได้ด้วยการเปรียบเทียบ ข้อดี-ข้อเสียช่วยเขาชั่งน�้ำหนักระหว่างการใช้ชีวิตในแบบเดิมและการสร้าง พฤติกรรมใหม่ที่ดีกว่า ช่วยให้เห็นความเสี่ยงของตนเอง ตระหนักในผลเสียที่อาจ จะตามมาและสิ่งดีๆที่จะเกิดขึ้นหากเปลี่ยนแปลงได้ คนที่พร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง อาจไม่รู้วิธีเพราะติดในความเคยชินของ ตนเองหรือไม่เข้าใจธรรมชาติของพฤติกรรมตนเอง เขาอาจพยายามลงมือท�ำแล้ว แต่ยังไม่ประสบความส�ำเร็จ เราช่วยเขาได้ด้วยการน�ำปัจจัยความส�ำเร็จต่างๆ มาจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงที่เป็นรูปธรรม คอยสนับสนุนให้ก�ำลังใจ ให้ ข้อมูลฝึกทักษะที่จ�ำเป็น ช่วยเขาดึงความช่วยเหลือจากรอบตัวมาช่วยในการ เปลี่ยนแปลง 3.) การปรับพฤติกรรมให้ได้ผลดีต้องอาศัยกระบวนการที่ดี คือการ ปรึกษาที่เป็นการสื่อสารสองทาง และเนื้อหาที่ชัดเจนคือมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องที่ เกี่ยวข้องเช่น รู้วิธีค�ำนวณปริมาณพลังงานในอาหารแต่ละประเภท รู้ว่าการออกก�ำลังกายท�ำได้เท่าไรให้ท�ำ ค่อยๆท�ำ ดีกว่าการรอให้มีเวลา ท�ำเต็มที่ (30 นาที)แล้วจึงท�ำ รู้วิธีน�ำปัจจัยความส�ำเร็จมาจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน ได้แก่ การมีเป้าหมายที่ดี การจัดสิ่งแวดล้อมหาคนช่วยเติมความรู้และทักษะที่จ�ำเป็น เลือกค�ำพูดสร้างพลังและให้รางวัลตัวเอง 29คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ปรับพฤติกรรมการกิน หัวใจส�ำคัญคือการฝึกกินโดยรู้ตัว เพื่อควบคุมสิ่งที่เราจะหยิบเข้าปาก เลือกกินสิ่งที่มีประโยชน์ซึ่ง เราอาจไม่ชอบรสชาติและจ�ำกัดปริมาณการกินของ ที่ไม่มีประโยชน์ ซึ่งเราอาจติดในรสชาติและมีแนวโน้มกินมากเกิน รับประทานอาหารเช้าเป็นประจ�ำ เพื่อเพิ่มพลังงานให้ร่างกายและ ลดความเสี่ยงในการกินของขบเคี้ยว หรืออาหารไม่มีประโยชน์เมื่อหิว ในช่วงสายของวัน ดื่มน�้ำเปล่าให้เพียงพอเป็นนิสัย เรียนรู้การค�ำนวณปริมาณพลังงานของอาหารแต่ละประเภทโดยเฉพาะ อาหารที่ทานประจ�ำหากอาหารที่ชอบมีพลังงานสูง ให้เรียนรู้วิธีการ ปรุงอาหารที่ช่วยลดปริมาณพลังงานลง ฝึกท�ำอาหารด้วยตนเอง เพื่อควบคุมส่วนผสมและวิธีปรุง จัดบรรยากาศการรับประทานอาหารที่สงบไม่วุ่นวาย หรือมีสิ่งเร้าอื่น ที่ท�ำให้กินโดยขาดสติเช่นไม่ทานไปดูทีวีไป หรือทานไปคุยไปหรือทานไป ท�ำงานหรือดูหน้าจอคอมพิวเตอร์หรือคุยโทรศัพท์ไป ฝึกรับประทานของที่ไม่ชอบให้รู้สึกอร่อยได้ เช่น ฝึกรับประทานผัก ค�ำเล็กๆ ช้าๆ ให้รับรู้รสชาติโดยไม่ด่วนปฏิเสธในใจ แล้วจึงค่อยๆ เพิ่ม ปริมาณเมื่อคุ้นกับรสชาติมากขึ้น ฝึกรับประทานของที่ชอบ แต่มีผลเสียต่อสุขภาพในปริมาณน้อย เช่น ตักขนมเค้กค�ำเล็กรับรู้รสชาติอาหารในปากให้นานกลืนช้าๆ และทาน ในปริมาณที่น้อยควรตักแบ่งส่วนที่จะรับประทานให้พอเหมาะตั้งแต่ต้น ก่อนเริ่มรับประทาน สร้างนิสัยการไม่รับประทานอาหารระหว่างมื้อ โดยเฉพาะขนมหวาน น�้ำหวาน หากเข้าร่วมประชุมที่มีบริการอาหารว่าง ควรตัดสินใจล่วงหน้าที่จะไม่ รับประทานอาหารว่างที่เป็นขนมหวาน หรือเค้ก หรือน�้ำหวาน 30 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 ไม่ควรปล่อยให้ตัวเองหิว เพราะจะควบคุมตัวเองได้น้อยลงหากรู้ว่า ตัวเองอาจอยู่ในสถานการณ์ที่รู้สึกหิวควรเตรียมอาหารว่างที่มีประโยชน์ ไว้รับประทานก่อนจะรู้สึกหิวมากจนควบคุมตัวเองไม่ได้ ปรับพฤติกรรมการออกก�ำลังกาย หัวใจส�ำคัญคือการวางแผนจัดเวลา เพื่อการออกก�ำลังกายและการฝืน ความรู้สึกขี้เกียจ ให้ลุกขึ้นมาเคลื่อนไหวให้นานพอเมื่อได้ออกก�ำลังกายไปสักพัก จะเริ่มสดชื่นมีพลังมากขึ้น อย่ารอจนกว่าจะพร้อมจึงค่อยลงมือท�ำให้ถือหลัก “ท�ำได้แค่ไหนให้ท�ำ แค่นั้น” เริ่มต้นง่ายๆ ด้วยการเดินเร็วเพียงวันละไม่กี่นาที แล้วค่อยๆ เพิ่มเวลาและระยะทางจนครบตามก�ำหนดการรอจนกว่าจะพร้อมนั้น มักท�ำให้ไม่ได้เริ่มต้น เลือกกิจกรรมการออกก�ำลังกายที่รู้สึกสนุกสนาน เพลิดเพลิน และมีความ หลากหลายทั้ง ที่เป็นการออกก�ำลังกายในร่มและกลางแจ้ง ทั้งที่เป็นการ ออกก�ำลังกายกับเพื่อน และที่ท�ำเองคนเดียวเพื่อจะได้ยืดหยุ่นท�ำได้ใน ทุกสถานการณ์ เข้าร่วมกลุ่มออกก�ำลังกายชวนกันท�ำเป็นประจ�ำ เพิ่มกิจกรรมการเคลื่อนไหวทุกครั้งที่มีโอกาส เช่น เดินขึ้นลงบันไดแทน การขึ้นลิฟท์ ท�ำงานบ้าน จอดรถไว้ไกลตึก เพื่อจะได้มีโอกาสเดินมากขึ้น เป็นต้น เลือกวิธีการออกก�ำลังกายที่เหมาะสมกับเพศวัยและสภาพร่างกายของตน อย่าออกก�ำลังกายเกินตัวหรือฝืนสภาพร่างกาย เพราะอาจท�ำให้บาดเจ็บ ปวดเมื่อยกลับเป็นการท�ำโทษตัวเองท�ำให้ไม่อยากท�ำอีกในครั้งหน้า การมีสัตว์เลี้ยงโดยเฉพาะสุนัขช่วยเพิ่มโอกาสในการออกก�ำลังกาย 31คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ปรับอารมณ์สร้างสุข หัวใจส�ำคัญคือการมีสติ รู้ทันความรู้สึกนึกคิดและอาการทางกายที่เกิดขึ้นใน แต่ละขณะโดยเฉพาะเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้นและมีวิธีสร้างความสุขขึ้นในชีวิต เมื่อพบกับปัญหาที่ท�ำให้เครียดเรามีโจทย์สองด้าน (1) คืออารมณ์ ความเครียดซึ่งเป็นเรื่องภายใน และ (2) คือปัญหาที่ท�ำให้เครียด ซึ่งเป็นเรื่องภายนอก หมั่นสังเกตและเรียนรู้ตัวเองว่าอะไรที่ท�ำให้เครียดเวลาที่เครียดมีอาการ อย่างไรตนเอง มีแนวโน้มใช้วิธีอะไรในการจัดการความเครียด และวิธี ที่ใช้ให้ผลอย่างไร เคล็ดลับส�ำคัญในการจัดการอารมณ์คือการตระหนักว่าอารมณ์ทุกชนิด เมื่อเกิดขึ้นแล้วย่อมคลายลงไปตามเวลาการพยายามปฏิเสธหรือก�ำจัด อารมณ์ความรู้สึกของตนเองกลับท�ำให้เราติดกับอารมณ์นั้นมากยิ่งขึ้น ทักษะการผ่อนคลายต่างๆเช่นการหายใจคลายเครียดช่วยคลายอารมณ์ ให้สงบลง ช่วยเราคิดแก้ปัญหา หรือท�ำใจยอมรับสภาพปัญหาได้ดีขึ้น การแก้ปัญหาที่ท�ำให้เครียด เป็นส่วนหนึ่งของการจัดการความเครียด ปัญหาบางอย่าง เราควบคุมแก้ไขได้ควรลงมือท�ำ ปัญหาบางอย่างเรา ควบคุมไม่ได้ควรท�ำใจยอมรับ การมีความชัดเจนในจุดหมายของชีวิตช่วยให้เราอดทนและฝ่าฟันความ ยากล�ำบากในชีวิตได้ดีขึ้นเช่นเดียวกับการมีสายสัมพันธ์ที่เกื้อหนุนและ มีความภาคภูมิใจในตนเอง เรียนรู้การสร้างสุขในชีวิตตามบัญญัติสุข10ประการได้แก่ออกก�ำลังกาย ประจ�ำค้นหาจุดแข็งความถนัดและศักยภาพฝึกหายใจคลายเครียดและ ทักษะผ่อนคลายคิดทบทวนสิ่งดีๆในชีวิตบริหารเวลาให้สมดุลระหว่าง การงานสุขภาพและครอบครัวคิดและจัดการปัญหาเชิงรุกมองหาโอกาส ในการมอบสิ่งดีๆให้กับผู้อื่นศึกษาและปฏิบัติตามหลักค�ำสอนทางศาสนา ให้เวลาและท�ำกิจกรรมที่มีความสุขร่วมกันในครอบครัวชื่นชมคนรอบข้าง อย่างจริงใจ 32 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่2 มอง 3 อ. 2 ส.อย่างเชื่อมโยง เมื่อต้องการลดน�้ำหนัก การควบคุมอาหารให้ผลดีกว่าการออกก�ำลังกาย แต่การออกก�ำลังกายจะช่วยสร้างความรู้สึกเป็นสุข ช่วยให้เราควบคุม ตัวเองได้ดีขึ้นมีวินัยในการลงมือท�ำในสิ่งที่ดีได้มากขึ้นคนที่มีน�้ำหนักเกิน จึงควรเริ่มต้นด้วยการออกก�ำลังกายเบาๆ ขณะที่เน้นการควบคุมอาหาร โดยเฉพาะของหวาน ของทอด ของมัน ความเครียดและอารมณ์เศร้าบั่นทอนความสามารถ ในการควบคุมตนเอง การปรับพฤติกรรมใดๆจึงจ�ำเป็นต้องประเมินและดูแลความเครียดและ อารมณ์เศร้าควบคู่กันไป การนอนหลับอย่างเพียงพอหายใจด้วยท้อง การออกก�ำลังกายเบาๆ เพิ่มความสามารถในการควบคุมตนเองจึงเป็นก้าวแรกของการปรับ พฤติกรรมทุกเรื่องรวมถึงผู้มีปัญหาการดื่มสุราสูบบุหรี่หรือใช้สารเสพติดด้วย ความเครียดโดยเฉพาะความเครียดเรื้อรัง ท�ำให้ร่างกายเร่งการท�ำงาน เพิ่มโอกาสเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน อาการ ปวดหลังเป็นหมันและยังท�ำให้ป่วยเป็นหวัดได้ง่ายความเครียดจึงแทรกอยู่ ในการดูแลสุขภาพและเปลี่ยนพฤติกรรมทุกเรื่อง การดูแล 3 อ.จึงควรท�ำไปพร้อมกันแต่อาจให้น�้ำหนักแตกต่างกัน ในผู้รับบริการใแต่ละคน และในแต่ละช่วงเวลาของการปรับพฤติกรรม โดยให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมในการตั้งเป้าหมายที่เหมาะสม ส�ำหรับผู้มีปัญหาการดื่มสุรา สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด ควรเริ่มต้นด้วยการ เพิ่มความสามารถในการควบคุมตนเองให้มากขึ้น พร้อมกับการจัดการการเสพติด ของระบบร่างกายตามขั้นตอน 33คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการ ออกกำ�ลังกาย เชื่อมโยงกับคลินิกไร้พุง (DPAC) บทที่ 3 ขั้นตอนการด�ำเนินงานคลินิกไร้พุง (DPAC) มีรายละเอียด ดังนี้ 1. ประเมินความเสี่ยงพฤติกรรมสุขภาพการกินและการออกแรง/ออก ก�ำลังกาย ในผู้มารับบริการทุกราย โดยใช้แบบประเมินสุขภาพพฤติกรรมและ ความพร้อมของผู้รับบริการ และแบบประเมินพฤติกรรมการเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกก�ำลังกาย 2. ประเมินภาวะสุขภาพ/ ทดสอบสมรรถภาพทางกายโดยวัดวัดชีพจร หรืออัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก วัดองค์ประกอบร่างกาย ได้แก่ น�้ำหนัก, ส่วน สูง, รอบเอวและวัดสมรรถภาพความอดทนของระบบหายใจและไหลเวียน โลหิต (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ เลือกใช้วิธีการทดสอบอื่นๆ ได้จาก “คู่มือการ ทดสอบสมรรถภาพทางกายส�ำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข”) 3. ประเมินความพร้อมของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม(Stateofchange) ในผู้รับบริการรายใหม่และรายเก่าตามความเหมาะสม ในรายที่ไม่พร้อม/ขาดแรง จูงใจในการปรับพฤติกรรมโดยใช้หลัก5R’sapproachคือชี้แจงส�ำคัญและความ จ�ำเป็นของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมทั้งประโยชน์ที่จะได้รับสร้างแรงจูงใจ/ ความตระหนักรู้ ให้องค์ความรู้ใช้สื่อ เอกสารและนัดประเมินภาวะสุขภาพ เป็นระยะ 2 - 3 เดือน 4. ในรายที่พร้อมเปลี่ยนแปลง/มีแรงจูงใจให้ ใช้ หลัก5 A’s approach 1) ให้ความรู้ สอนหลักการ/ทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ. 2) หาแนวทางที่ดีที่สุดส�ำหรับในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3) ตั้งเป้าหมายน�้ำหนักที่จะลด และพฤติกรรมที่ควรปรับเปลี่ยน หลักการการตั้งเป้าหมายควรตั้งเป้าหมายที่สามารถท�ำได้และตั้งเป้าหมาย ระยะๆทีละขั้นประกอบด้วยเป้าหมายระยะสั้น1เดือนและระยะยาว3-6เดือน ตัวอย่างในการตั้งเป้าหมายเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ด้านการลดน�้ำหนัก เช่น จะลด 5 กิโลกรัมภายใน 6 เดือน (5-10% ของน�้ำหนักตัว) 34 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่3 - ด้านอาหาร/โภชนาการเช่น ลดข้าวมือเย็นเหลือทัพพีครึ่ง ลดการดื่ม กาแฟเย็นได้แค่ 3 แก้วต่อสัปดาห์ หรือไม่กิน หรือหลีกเลี่ยงอาหารประเภททอด - ด้านออกก�ำลังกาย/เพิ่มการเคลื่อนไหวออกแรงในชีวิตประจ�ำวัน เช่น จะออกก�ำลังกายโดยการเดินเร็ว 20-30 นาที 3 วันต่อสัปดาห์ หลังเลิกงานจะ ปั่นจักรยานมาท�ำงาน แทนการนั่งรถมอเตอร์ไซด์ 4) สอนการบันทึกพฤติกรรมการบริโภคอาหาร และการเพิ่มการ เคลื่อนไหว/การออกก�ำลังกาย ตามเป้าหมายการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและใน การติดตามทุกครั้ง สอบถาม/ทบทวน/สรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอาหาร/ โภชนาการออกก�ำลังกาย และอารมณ์ 5) แจกสื่อ/เอกสารองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้อง 5. ติดตาม/ประเมินผล(6เดือน)ทุก1-2สัปดาห์ในเดือนแรกและทุก1-2เดือน ในระเวลา 5 เดือน แผนผังที่ 5 แสดงขั้นตอนการการให้ค�ำปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการ ขั้นตอน รายละเอียด 1. ประเมินการบริโภคอาหาร ในอดีตและปัจจุบันที่บริโภค ซักประวัติและอธิบายผลประเมินพฤติกรรมการกิน หมวด ก คืออาหารที่ควรกินทุกวัน หมวด ข คืออาหาร ที่ไม่ควรกินบ่อย เสี่ยงต่อการเป็นโรคอ้วน เบาหวาน และความดัน เช่น น�้ำตาล/น�้ำหวาน, อาการมัน/ทอด, อาหารเค็ม รับทราบพฤติกรรมการกินที่เป็นสาเหตุก่อให้เกิดภาวะ อ้วน 2. ให้ความรู้หลักการการ บริโภคอาหารเพื่อลดน�้ำหนัก หลักการกินพอดี คือ 1) มีพลังงานพอเหมาะในแต่ละวัน, 2) มีความสมดุลปริมาณของอาหารแต่ละกลุ่ม, ธงโภชนาการ 3) มีความหลากหลายของอาหาร และ 4) มีปริมาณ การใช้น�้ำมัน น�้ำตาล และเกลือ หรือ น�้ำปลา ไม่มาก 35คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
3.อธิบาย/สอนสาธิตขั้นตอน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการ บริโภคอาหารเพื่อลดน�้ำหนัก จดบันทึกอาหารบริโภคอาหารภายใน 1วัน ปริมาณ/แคลอรี่อาหารในแต่ละหมวดที่ต้องการลด น�้ำหนัก วิธีการเลือกอาหารโซนสีเพื่อลดน�้ำหนัก คือโซนสีเขียว สีเหลือง และ สีแดง เทคนิคการลด หวาน มัน เค็ม ตัวอย่างอาหารที่บริโภคทั่วไปตามกลุ่มอาหาร และ พลังงาน 4. ก�ำหนดเป้าหมายและ วางแผนการบริโภคเพื่อ ลดน�้ำหนัก ก�ำหนดเป้าหมายในการปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหาร เหมาะสม ก�ำหนดปริมาณอาหารลดการบริโภคอาหารที่เป็น สาเหตุก่อให้เกิดภาวะอ้วน สอน/ให้แบบบันทึกการ บริโภคอาหาร แจกเอกสารและข้อมูลที่จ�ำเป็น 5. ติดตามผล นัดหมาย/โทรศัพท์ แผนผังที่ 6 แสดงขั้นตอนการการให้ค�ำปรึกษาด้านการออกก�ำลังกาย ขั้นตอน รายละเอียด 1. การประเมินภาวะ สุขภาพ ซักประวัติและประเมินความเสี่ยงของพฤติกรรมการ เคลื่อนไหว/ออกก�ำลังกาย ประโยชน์และสิ่งที่เกิดขึ้นจากการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ออก ก�ำลังกาย สอบถามทัศนคติ : คุณอยากออกก�ำลังกายหรือไม่? 2. แนะน�ำหลักการเพิ่ม การเคลื่อนไหว/ออกก�ำลังกาย แนะน�ำการเพิ่มการเคลื่อนไหวออกแรงในชีวิตประจ�ำวัน/ พลังงานที่ใช้ไป ประเภทของการออกก�ำลังกาย(แอโรบิก,แรงต้าน และ ยืดเหยียด) หลักของการออกก�ำลังกาย (FITT ความบ่อย,ความหนัก/ เหนื่อย, ความนาน และชนิด/ประเภทกิจกรรม) ขั้นตอนการออกก�ำลังกาย 3 ขั้นตอน ได้แก่1.อบอุ่น ร่างกาย 2.ออกก�ำลังกาย และ 3.การคลายอุ่น/คูลดาวน์ 36 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่3 3. สาธิตการออกก�ำลังกาย สาธิตการออกก�ำลังกายที่เหมาะสมกับตนเอง 1. การออกก�ำลังกายแบบแอโรบิก - การเดินเร็ว วิ่งเหยาะ เคลื่อนที่บนตาราง 9 ช่อง หรือเต้นแอโรบิก 2. ออกก�ำลังกายแบบแรงต้าน - ดึงยางยืด ยกขวดน�้ำดันพื้น นั่งงอตัว บริหารข้อเข่า 3. ยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 4. ความหนัก/ระดับเหนื่อยในการออกก�ำลังกายที่เหมาะสม 4. หาแนวทางเพิ่มการ เคลื่อนไหว /ออกก�ำลังกาย และฝึกปฏิบัติ สอบถามความเป็นไปได้ : คุณคิดว่าสามารถท�ำกิจกรรม อะไรได้บ้าง? หาแนวทางและสนับสนุนการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ ออก ก�ำลังกายที่ถูกต้อง - ฝึกปฏิบัติการออกก�ำลังกายที่สามารถน�ำไปใช้ได้ จริงและสอดคล้องกับชีวิตประจ�ำวัน 5. หาแนวทางเพิ่มการ เคลื่อนไหว /ออกก�ำลังกาย และฝึกปฏิบัติ - ก�ำหนดเป้าหมายในการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ออกก�ำลัง กายที่เหมาะสม - ก�ำหนดระยะเวลาและความถี่(ครั้งต่อสัปดาห์)ใน การออกก�ำลังกาย - สอน/ให้แบบบันทึกการออกก�ำลังกาย - แจกเอกสารและข้อมูลที่จ�ำเป็น 6. นัดติดตามผล - นัดหมาย/โทรศัพท์ เครื่องมือและอุปกรณ์สนับสนุนในการด�ำเนินงานคลินิกไร้พุง 1. เครื่องชั่งน�้ำหนัก(แบบวัดเปอร์เซ็นต์ไขมัน) /เครื่องตรวจวัดวิเคราะห์ องค์ประกอบร่างกาย (ถ้ามี) 2. เครื่องมือวัดส่วนสูง 3. สายวัดรอบเอว 4. อุปกรณ์ออกก�ำลังกาย (Fitness)/สวนสุขภาพ (ถ้ามี) 1) อุปกรณ์ออกก�ำลังกายเพื่อพัฒนาระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด ได้แก่ จักรยาน, ลู่วิ่ง(Treadmill) และ เครื่องวิ่งไร้แรงกระแทก (Elliptical) 37คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
2) อุปกรณ์ออกก�ำลังกายเพื่อพัฒนาความแข็งแรงและความอดทนของ กล้ามเนื้อได้แก่ อุปกรณ์ยกน�้ำหนัก, ดรัมเบล, ยางยืดและ ขวดน�้ำเป็นต้น 3) พื้นที่ส�ำหรับยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 5. อุปกรณ์ทดสอบสมรรถภาพทางกาย(ถ้ามี) 1) จักรยานวัดงาน/Steptestbox(ทดสอบความอดทนระบบหายใจ และไหลเวียนเลือด)** 2) Sit and Reach Box (ทดสอบความอ่อนตัว) ** หมายเหตุ : การทดสอบความอดทนระบบหายใจและไหลเวียนเลือด สามารถใช้วิธีการเดิน 6 นาทีได้ 6. แบบจ�ำลองธงโภชนาการ / แบบจ�ำลองอาหาร (Food model) 7. ชุดนิทรรศการ/สื่อความรู้ เรื่องอาหาร และการออกก�ำลังกาย ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม : คู่มือการทดสอบสมรรถภาพทางกายส�ำหรับ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 38 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภค เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ บทที่ 4 บทที่4 ขั้นตอนการด�ำเนินงานเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 1. การประเมินความรุนแรงของการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในสถานบริการ สาธารณสุขระดับปฐมภูมิ เช่น สถานีอนามัย ศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์การแพทย์ ชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข (กทม.) โดยใช้แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)หรือ Cut Annoyed Guilty Eye (CAGE) หรือ Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) 2. จัดโปรแกรมหลังการประเมิน เช่น การให้ความรู้ ค�ำแนะน�ำ เอกสาร ความรู้ส�ำหรับผู้ที่ไม่มีปัญหา การบ�ำบัดแบบสั้นส�ำหรับผู้ที่จัดว่าดื่มแบบเสี่ยงหรือ แบบอันตรายหรือการส่งต่อที่ผู้ติดสุราไปรับการรักษาเฉพาะอย่างเหมาะสมต่อไป ดังแผนภาพที่ 7และตารางที่ 1 3. ติดตามดูแล เพื่อติดตามพฤติกรรมดื่ม แก้ไขปัญหาอุปสรรค ก�ำหนด วิธีการแก้ไขอย่างชัดเจน 4. การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้เป็นโรคติดสุราหลังจ�ำหน่าย นับว่าเป็น หัวใจส�ำคัญในการหาแนวทางเพื่อประคับประคองให้ผู้เป็นโรคติดสุราสามารถ ลด ละ เลิก ดื่มสุรา และลดการกลับไปป่วยซ�้ำ ได้เช่น โปรแกรมใกล้บ้านสมาน ใจ, การบ�ำบัดดูแลเชิงรุกในชุมชนส�ำหรับผู้ติดสุรา (Program of Assertive Community Treatment: PACT), การสร้างเครือข่ายผู้มีปัญหาการดื่มสุรา ในชุมชน, กลุ่มช่วยเหลือกันเอง (Self help group) เช่น กลุ่มผู้ติดสุรานิรนาม (Alcoholic Anonymous: AA), การบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้มีปัญหา การดื่มสุราแนวพุทธ 39คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
กลุ่มเป้าหมายหลักในการประเมิน คือ ผู้ที่มีปัญหาสุขภาพที่อาจสัมผัส กับการดื่มสุรา ได้แก่ ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ, ผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลที่มีปัญหาจาก การดื่มสุรา,ผู้ป่วยในที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะถอนพิษสุรา,ผู้ป่วยนอกคลินิก เวชปฏิบัติทั่วไป และ ผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ดื่มสุรา แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการดื่ม แอลกอฮอล์ คะแนน 8-15 ดื่มแบบเสี่ยง Hazardous Drinker ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น Brief Advice การให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น (Brief Advice) และการให้ค�ำปรึกษาแบบสั้น (Brief Counseling) คะแนน 16-19 ดื่มแบบอันตราย Harmful Drinker คะแนน 20-40 สงสัยภาวะติดสุรา Alcohol Dependence ส่งพบแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและรักษา รพ.ศูนย์/รพ.ชุมชน/คลินิกบ�ำบัดรักษา ผู้มีปัญหาการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ คะแนน 0-7 ให้ความรู้ เรื่องการดื่มสุรา กระบวนการคัดกรองตามแบบ ประเมิน AUDIT 40 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่4 ตารางที่ 1 แสดงระดับความเสี่ยง จากการประเมินด้วย แบบประเมินปัญหาการดื่ม สุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ระดับความเสี่ยง แนวทางการดูแลและการจัดการ 0-7 ผู้ดื่มแบบเสี่ยงต�่ำ Low risk drinker Alcohol Education: ให้ความรู้เกี่ยวกับการดื่มสุรา และอันตราย ที่อาจเกิดขึ้นหากดื่มมากกว่านี้และชื่นชมพฤติกรรมการดื่มที่เสี่ยงต�่ำ ใช้เวลาไม่มากกว่าหนึ่งนาที ตัวอย่างการให้ความรู้ : “ถ้าจะดื่มก็ไม่ควรดื่มเกินวันละ 2 ดื่ม มาตรฐาน (เหล้า 4 ฝา หรือเบียร์ 1.5 กระป๋อง หรือ ไวน์ 2 แก้ว) และต้องหยุดดื่มอย่างน้อยสัปดาห์ละสองวัน แม้ว่าจะดื่มในปริมาณ ที่น้อยแค่ไหนก็ตาม คุณควรใส่ใจปริมาณการดื่ม โปรดจ�ำไว้ว่าเบียร์หนึ่งขวดไวน์หนึ่งแก้วและเหล้าหนึ่งก๊งมีปริมาณ แอลกอฮอล์เท่ากันคือ1 ดื่มมาตรฐาน การดื่มสุราแม้จะเพียงน้อยนิด ก็มีความเสี่ยงเสมอต่อสุขภาพและเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ และไม่ ควรดื่มหรือดื่มน้อยกว่านี้ หากต้องขับขี่ยานพาหนะ หรือท�ำงานกับ เครื่องจักร (ผู้หญิง: ตั้งครรภ์ วางแผนตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร) ก�ำลัง รับประทานยาบางชนิดที่อาจมีปฏิกิริยากับแอลกอฮอล์อายุมากกว่า 65 ปี หรือผู้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางกาย เช่น เบาหวาน ความดัน โรคตับ โรคทางจิตเวช หรือโรคอื่นๆ ควรปรึกษาแพทย์ ” ตัวอย่างการชื่นชม : “คุณท�ำได้ดีแล้วและพยายามรักษาระดับการ ดื่มของคุณให้ต�่ำกว่าหรือไม่เกินระดับที่เสี่ยงต�่ำ” 8-15 ผู้ดื่มแบบเสี่ยง Hazardous drinker หมายถึงลักษณะการดื่มสุราที่เพิ่ม ความเสี่ยงต่อผลเสียหายตามมาทั้ง ต่อตัวผู้ดื่มเองหรือผู้อื่น พฤติกรรม การดื่มแบบเสี่ยงนี้ถือว่ามีความ ส�ำคัญในเชิงสาธารณสุข แม้ว่า ขณะนี้ ผู้ดื่มจะยังไม่เกิดความเจ็บ ป่วยใดๆ ก็ตาม Brief Advice or Simple Advice: การให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น สามารถปฏิบัติได้โดยเจ้าหน้าที่ทุกระดับ 1.การให้ข้อมูลสะท้อนกลับ ตัวอย่าง “ผลการประเมินปัญหาการดื่มสุราพบว่าคุณดื่มแบบเสี่ยง เนื่องจากคุณดื่ม..(ปริมาณ/ความถี่/รูปแบบ)....” 2.การให้ข้อมูลผลกระทบจากความเสี่ยงสูง ตัวอย่าง“แม้ว่าในขณะนี้คุณยังไม่พบปัญหาอะไรชัดเจนแต่ลักษณะ การดื่มแบบนี้เป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น โรคกระเพาะ โรคตับ เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุบนท้องถนน ขณะเมาสุราหรือ เสี่ยงต่อปัญหาครอบครัว ปัญหาอาชีพ หรือปัญหา การเงินได้” 3.การก�ำหนดเป้าหมายและให้ค�ำแนะน�ำการดื่มแบบมีความเสี่ยงต�่ำ ตัวอย่าง “หากเป็นไปได้ คุณควรเลือกที่จะหยุดดื่ม หรือถ้ายังจะดื่ม อยู่ควรดื่มแบบมีความเสี่ยงต�่ำ โดยดื่มไม่เกินวันละสองดื่มมาตรฐาน (เหล้า4ฝาหรือเบียร์1.5กระป๋องหรือไวน์2แก้ว)และต้องหยุดดื่ม อย่างน้อยสัปดาห์ละสองวัน คุณคิดว่าคุณจะเลือกวิธีไหนดีคะ/ครับ” 41คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 33 ระดับความเสี่ยง แนวทางการดูแลและการจัดการ 4.เสริมแรงกระตุ้น ตัวอย่าง “จริง ๆ แล้ว มันอำจไม่ง่ำยหรอกที่คุณจะลดกำรดื่มลงให้ อยู่ภำยในขีดจ�ำกัด แต่หำกคุณเผลอดื่มเกินขีดจ�ำกัดให้พยำยำมเรียน รู้ว่ำเพรำะอะไรจึงเป็นเช่นนั้นและวำงแผนป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก หำกคุณระลึกเสมอถึงควำมส�ำคัญของกำรลดควำมเสี่ยงจำกกำรดื่ม ลงคุณก็จะสำมำรถท�ำได้” 16-19 ผู้ดื่มแบบอันตราย Harmful use หมำยถึงกำรดื่มสุรำจนเกิดผลเสีย ตำมมำต่อสุขภำพกำยหรือสุขภำพจิต รวมถึงผลเสียทำงสังคมจำกกำรดื่ม Brief Intervention/Brief Counseling: การให้การบ�าบัดแบบสั้น สำมำรถปฏิบัติได้โดยเจ้ำหน้ำที่ที่ได้รับกำรฝึกอบรมกำรให้ค�ำปรึกษำ กำรรับฟังอย่ำงเห็นอกเห็นใจและกำรเสริมสร้ำงแรงจูงใจ 1.กำรให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น โดยกำรคัดกรองปัญหำกำรดื่มสุรำ ประเมินปัญหำกำรดื่มและปัญหำที่เกี่ยวข้องสะท้อนปัญหำและให้ค�ำ แนะน�ำว่ำอยู่ในกลุ่มดื่มแบบเสี่ยงสูง ควรบันทึกผลหรือสถำนกำรณ์ที่ เป็นผลจำกกำรดื่ม 2.ประเมินแรงจูงใจ ควำมพร้อมในกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ ให้ค�ำแนะน�ำที่เหมำะสมตำมระดับ 3.ตั้งเป้ำหมำย ในกำรลด/ละ/เลิก หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4.ติดตำมดูแล เพื่อติดตำมพฤติกรรมดื่ม แก้ไขปัญหำอุปสรรค ก�ำหนดวิธีกำรแก้ไขอย่ำงชัดเจน >20 ผู้ดื่มแบบติด Alcohol dependence ควรได้รับกำรส่งต่อพบแพทย์ เพื่อกำรตรวจวินิจฉัยและวำงแผน กำรบ�ำบัดรักษำ 42 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภค ผลิตภัณฑ์ยาสูบ คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ34 กำรจัดกำรควำมเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกำรสูบยำสูบในผู้รับ บริกำรนั้น ต้องอำศัยควำมร่วมมือจำกสหวิชำชีพในกำรช่วยเหลือและสนับสนุนให้ ผู้รับบริกำรเลิกยำสูบได้ผ่ำนกำรให้ควำมรู้โทษพิษภัย รวมถึงค�ำแนะน�ำ ตลอดจนกำร ด�ำเนินกำรบ�ำบัดรักษำ สิ่งเหล่ำนี้เป็นปัจจัยส�ำคัญที่จะท�ำให้ผู้ติดยำสูบสำมำรถ เลิกยำสูบได้ส�ำเร็จโดยกำรให้บริกำรบ�ำบัดผู้ติดยำสูบที่มีประสิทธิภำพนั้นต้อง มีกรอบแนวทำงกำรปฏิบัติงำนดังแสดงในตำรำงด้ำนล่ำง ตารางที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบ�าบัดผู้เสพยาสูบ บทที่ 5 : กำรปรับพฤติกรรม เพื่อลดกำรบริโภค ผลิตภัณฑ์ยำสูบ ผังกระบวนการ 4 กลุ่ม - แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้ำน/อสม./กรรมกำรชุมชน/ โรงเรียน/วัด/สถำนประกอบกำร ฯลฯ - เจ้ำหน้ำที่ใน รพสต./สถำนบริกำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำที่ในสถำนบริกำรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - เครือข่ำยวิชำชีพฯ 4 กลุ่ม - แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้ำน/อสม./กรรมกำรชุมชน/ โรงเรียน/วัด/สถำนประกอบกำร ฯลฯ - เจ้ำหน้ำที่ใน รพสต./สถำนบริกำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำที่ในสถำนบริกำรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - เครือข่ำยวิชำชีพฯ - สถำนบริกำรสำธำรณสุข - ชุมชนบ�ำบัด - 1600 สำยด่วนเลิกบุหรี่ กรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบ�าบัดผู้เสพยาสูบในชุมชน กระบวนกำรบ�ำบัดกระบวนกำรค้นหำ (คัดกรอง/จ�ำแนก) กระบวนกำรติดตำมผล (หลังกำรบ�ำบัด) Campaign (มาตรการทางสังคม) บทที่ 5 บทที่5 43คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
รายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติงาน กระบวนการค้นหาผู้สูบยาสูบจ�ำเป็นต้องมีความร่วมมือจาก เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต./สถานบริการสุขภาพ กทม. 1.1 เจ้าหน้าที่สถานบริการสุขภาพอื่นที่เกี่ยวข้อง ทุกระดับ 1.2 แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้าน/อสม./กรรมการชุมชน/ วัด / สถานประกอบ การ / พระสงฆ์/ครู /โรงเรียน/ผู้น�ำนักเรียน / อสม.ฯลฯ 1.3 เครือข่ายวิชาชีพฯด�ำเนินการค้นหาผู้สูบยาอาจมีการค้นหาได้ทั้งเชิง รุก การประชาคม การเยี่ยมบ้าน ส�ำรวจและผู้สูบยาสมัครใจแสดงความจ�ำนงเข้า รับการบ�ำบัดเลิกยาสูบ 1) ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องด�ำเนินการคัดกรองจ�ำแนกผู้สูบยาตามแบบคัดกรอง ส�ำหรับชุมชนของชุมชน/หมู่บ้าน/ สถานประกอบการ/ โรงเรียนฯ และชุมชนมี การรวบรวมรายชื่อผู้สูบส่งให้สถานบริการใกล้บ้าน - การคัดกรองควรเป็นเจ้าหน้าที่ของสถานบริการที่รับผิดชอบ ในพื้นที่นั้นๆ ที่ได้รับการพัฒนาองค์ความรู้มีประสบการณ์ และความสามารถ ด้านการบ�ำบัด และสามารถให้ค�ำปรึกษาเบื้องต้นในการเลิกสูบยาได้จ�ำแนกเป็น 2 กลุ่ม 1) กลุ่มผู้สูบยาสูบมีโรคเรื้อรัง แนะน�ำให้เข้าไปรับการบ�ำบัด ยาสูบในสถานบริการได้ทุกระดับ และหากไม่สามารถบ�ำบัดได้ให้มีการส่งต่อไป สถานบริการอื่นที่บ�ำบัดได้โดยแนบเอกสารที่จ�ำเป็นให้ผู้ป่วยไปรายงานที่ใหม่ 2) กลุ่มผู้สูบยาสูบไม่มีโรคเรื้อรัง จะแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ บุคคลทั่วไปและกลุ่มวัยรุ่น และให้พิจารณาเข้ารับการบ�ำบัด ดังนี้ - กลุ่มบุคคลทั่วไป ให้ส่งเข้ารับการบ�ำบัดในสถานบริการได้ ทุกระดับหรือชุมชนบ�ำบัด - กลุ่มวัยรุ่น แนะน�ำให้เข้าไปรับการบ�ำบัดยาสูบแบบชุมชน บ�ำบัดในการบ�ำบัดทั้งกลุ่มบุคลทั่วไปและวัยรุ่น ถ้าให้การบ�ำบัดตามมาตรฐาน ชุมชนบ�ำบัดแล้ว เลิกไม่ได้/ สูบซ�้ำ ให้พิจารณาส่งต่อไปบ�ำบัดที่สถานบริการอื่น ได้หรือเปลี่ยนวิธีการบ�ำบัดแบบใหม่หรือส่งต่อ 1600 สายด่วนเลิกบุหรี่ หรือเข้า 44 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่5 ระบบตามแนวทางข้อ (1.1) แนบเอกสารประกอบที่จ�ำเป็นให้ผู้ป่วยไปรายงาน ตัวเข้ารับการรักษาที่ใหม่ 2) เมื่อสถานบริการให้การบ�ำบัดได้ครบตามมาตรฐานการบ�ำบัด แล้วผู้ป่วยเลิกสูบส�ำเร็จจึงท�ำการจ�ำหน่าย 3) ด�ำเนินการติดตามหลังการจ�ำหน่ายอย่างน้อย 6 เดือน มีคู่มือ การติดตามและแบบรายงานการติดตาม 4) สรุปผลเพื่อหยุดการติดตามและหยุดสูบส�ำเร็จ ควรจัดท�ำ ประกาศต่อสังคม/ชุมชน/ยกย่องบุคคลต้นแบบ 5) ชุมชน/ครอบครัว/เครือข่ายด�ำเนินการเฝ้าระวังการกลับไปสูบซ�้ำ 6) ชุมชนท�ำแผนเฝ้าระวัง เพื่อป้องกันกลุ่มเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย 5A การใช้มาตรการ 5A ในการค้นหาผู้เสพยาสูบและการด�ำเนินการบ�ำบัดให้ ผู้เสพยาสูบเลิกเสพได้ส�ำเร็จ ประกอบด้วย ตารางที่ 3 แนวทางการด�ำเนินการด้วยเทคนิค 5A (A1-A5) ขั้นตอน แนวทางการปฏิบัติงาน A1 - Ask สอบถามประวัติการ เสพผลิตภัณฑ์ยาสูบ ทุกชนิด สอบถามสถานการณ์สูบบุหรี่ของผู้รับบริการทุกราย และทุกครั้ง ที่มารับบริการ ตามแบบสอบถามประวัติการเสพยาสูบ A2 - Advise แนะน�ำให้ผู้เสพเลิก เสพยาสูบทุกชนิดโดย เด็ดขาด ให้ค�ำแนะน�ำในการเลิกบุหรี่แบบสั้นความยาว1นาทีประกอบด้วย 1. เหตุผลทางสุขภาพที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับผู้ป่วยที่ท�ำให้ผู้ป่วย ต้องเลิกบุหรี่ทันที 2. ก�ำหนดวันเลิกบุหรี่ที่ชัดเจน 3. นัดวัน Follow up ภายใน 2 – 4 สัปดาห์ 45คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ขั้นตอน แนวทางการปฏิบัติงาน A3 - Assess ประเมินความรุนแรง ในการเสพติด และ ความตั้งใจในการเลิก เสพ สอบถามถึงความรุนแรงในการติดบุหรี่ โดยสอบถามพฤติกรรมการ สูบบุหรี่ 2 ข้อ ได้แก่ 1. จ�ำนวนมวนที่สูบต่อวัน (1 ซองต่อวันขึ้นไป ติดรุนแรง) 2. ระยะเวลาหลังตื่นนอนที่เริ่มสูบมวนแรก (30 นาทีขึ้นไป ติดรุนแรง) ทั้งนี้ ให้ถามพร้อมไปกับการสอบถาม A1 - Ask A4 - Assist บ�ำบัดอย่างเหมาะ สมเพื่อให้เลิกเสพได้ ส�ำเร็จ ให้ค�ำแนะน�ำ ปรึกษาในการช่วยเลิกบุหรี่แบบรายตัว (15 – 20 นาที ต่อราย)โดยมีCounselorหรือทีมจิตอาสาหมุนเวียนไปตามคลินิก โรคเรื้อรังและOPDส�ำคัญต่างๆของโรงพยาบาลและให้ค�ำปรึกษา แบบกลุ่ม โดย ตั้งกลุ่มจิตอาสา ให้ผู้ป่วยที่เลิกบุหรี่แล้ว ช่วยให้ค�ำ ปรึกษาต่อไป และส่งเสริมผู้เลิกบุหรี่ส�ำเร็จ และผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ เป็น role model ในการรักษาสุขภาพ A5 – Arrange ติดตามผลการบ�ำบัด ของผู้เสพทุกราย (Follow up) ติดตามผลการบ�ำบัดอย่างต่อเนื่อง และใกล้ชิดที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ โดยประสานงานกับ รพ.สต. และ อสม. เพื่อติดตามผู้ป่วยต่อไป เมื่อผู้ป่วยกลับเข้าสู่ชุมชน 46 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การปรบั พฤติกรรม เพอ่ื ลดภาวะเครียด และซึมเศร้า บทที่ 6 บทที่6 การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียดและซึมเศร้า ความเครียดและภาวะซึมเศร้า มีผลเกี่ยวเนื่องต่อการเจ็บป่วยด้วยโรค ไม่ติดต่อตัวอย่าง เช่น - อาการซึมเศร้าเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อทั้ง โรค เบาหวานโรคหลอดเลือดหัวใจโรคอ้วนและยังมีผลต่อพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น การไม่เคลื่อนไหว สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งส่งผลต่อภาวะ ความดันโลหิตสูงอีกด้วย - ความเครียด ส่งผลต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าและความดันโลหิตสูง - ผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีโอกาสมีภาวะซึมเศร้าประมาณสองเท่าของคน ทั่วไป - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเครียดและภาวะซึมเศร้า จะควบคุมระดับ น�้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี การประเมินความเครียดและภาวะซึมเศร้าเป็นวิธีการ เพื่อป้องกันปัญหา สุขภาพจิตในกลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การประเมินในสถานบริการระดับ ปฐมภูมิ ช่วยเพิ่มอัตราการค้นพบผู้ป่วย ดูแลช่วยเหลือในเบื้องต้น ท�ำให้เกิด บริการแบบองค์รวมที่ครอบคลุมมากขึ้นทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เชื่อมโยงน�ำไปสู่การรักษาและติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพื่อใช้ให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง ประกอบด้วย (แบบประเมินต่างๆ ศึกษาเพิ่มเติม ในภาคผนวก) แบบประเมินความเครียด (ST-5) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) แนวทางการประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการคลินิกโรคไม่ติดต่อ โดยสามารถด�ำเนินงาน ตามแผนผัง ดังนี้ 47คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
แผนผังที่ 8 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ คลินิก โรคไม่ติดต่อ แบบที่ 1 ประเมินความเครียด (ST-5) คะแนน < 8 คะแนน < 7 ค�ำตอบไม่มีทั้งสองข้อ ผลรวมคะแนน≥7 คะแนนขึ้นไป ค�ำตอบมีตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป ผลรวมคะแนน 8 คะแนนขึ้นไป คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบ คัดกรอง 2Q - แจ้งผล - ให้ค�ำปรึกษา/ค�ำแนะน�ำการจัดการความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครียด - แจ้งผลและให้ค�ำปรึกษา - ให้ค�ำแนะน�ำการจัดการความเครียด - ให้ส�ำรวจ/แนะน�ำประเมินโรคซึมเศร้าด้วย แบบคัดกรอง 2Q - แจ้งผล - ประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ/ให้การปรึกษา/แนะน�ำ - ให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 2Q ประเมินความรุนแรงด้วยแบบ ประเมินโรคซึมเศร้า 9Q คลินิก NCD คุณภาพ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ที่มารับบริการ ที่มีภาวะเครียด - แจ้งผล/ให้ค�ำแนะน�ำ - ค้นหาและประเมินด้านสังคมจิตใจและให้ค�ำปรึกษา - ติดตามประเมินผล/ส่งต่อ 48 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่6 แผนผังที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ คลินิก โรคไม่ติดต่อ แบบที่ 2 การประเมินผล บันทึกคะแนนที่ได้ในแต่ละครั้งและการช่วยเหลือ เพื่อวางแผนการดูแล ต่อเนื่องในครั้งต่อไป ประเมินความเครียด (ST-5) - แจ้งผล - ให้ค�ำแนะน�ำ - แจ้งผล - ประเมินปัญหา ด้านสังคมจิตใจ/ ให้การปรึกษา/แนะน�ำ - ให้ส�ำรวจ/ประเมิน โรคซึมเศร้าด้วย แบบคัดกรอง 2Q ด้วยตนเอง คะแนน < 7 ค�ำตอบไม่มีทั้งสองข้อ ผลรวมคะแนน≥7 คะแนนขึ้นไป ค�ำตอบมีตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป ผลรวมคะแนน น้อยกว่า 8 คะแนน ผลรวมคะแนน ตั้งแต่ 8 คะแนนขึ้นไป คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 2Q ประเมินความรุนแรงด้วย แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9Q สังเกตอาการ/พฤติกรรม ผิดปกติร่วมด้วย คลินิก NCD คุณภาพ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ที่มารับบริการ ที่มีภาวะซึมเศร้า - แจ้งผล/ให้ค�ำแนะน�ำ - ค้นหาและประเมินด้านสังคมจิตใจ และให้ค�ำปรึกษา - ติดตามประเมินผล/ส่งต่อ - แจ้งผล - ให้ค�ำปรึกษา/ค�ำแนะน�ำ การจัดการความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครียด - แจ้งผลและให้ค�ำปรึกษา - ให้ค�ำแนะน�ำการจัดการ ความเครียด - ให้ส�ำรวจ/แนะน�ำประเมิน โรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 49คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ค�ำแนะน�ำหลังการประเมินความเครียด (ST-5) 0-4 คะแนน หมายถึง ไม่มีความเครียดในระดับที่ก่อให้เกิดปัญหากับตัวเอง ยังสามารถจัดการกับความเครียดที่เกิดขึ้นในชีวิตประจ�ำวันได้ และปรับตัวกับ สถานการณ์ต่าง ๆ ได้อย่างเหมาะสม 5-7 คะแนน หมายถึง สงสัยว่ามีปัญหาความเครียดหรือมีเรื่องไม่สบายใจ และยังไม่ได้คลี่คลายซึ่งต้องใช้เวลาในการปรับตัวหรือแก้ปัญหาควรให้ค�ำปรึกษา หรือให้ค�ำแนะน�ำในเรื่องการผ่อนคลายความเครียดด้วยการพูดคุยหรือปรึกษาหารือ กับคนใกล้ชิดเพื่อระบายความเครียดหรือคลี่คลายที่มาของปัญหาและอาจใช้การ หายใจเข้า-ออกลึกๆ ช้าๆ หลายๆ ครั้ง (ประมาณ 5-10 ครั้ง) หรือใช้หลักการทาง ศาสนาเพื่อผ่อนคลายความวิตกกังวล เช่น สวดมนต์ นั่งสมาธิ เป็นต้น 8 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเครียดสูงในระดับที่อาจจะส่งผลเสียต่อ ร่างกายเช่นปวดหัวปวดหลังนอนไม่หลับหรือมีผลเสียต่อการรักษาโรคเรื้อรังฯลฯ ต้องได้รับค�ำปรึกษาเพื่อค้นหาสาเหตุที่ท�ำให้เกิดความเครียดและหาแนวทางแก้ไข และคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) ค�ำแนะน�ำหลังการคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) 1. กลุ่มที่มีผลปกติ(ค�ำตอบ “ไม่มี” ทั้งสองข้อ) - แจ้งผลการคัดกรองโรคซึมเศร้าและให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 2Q ด้วยตนเอง เมื่อพบว่า ผลมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า (มีอาการใด ๆ ในค�ำถามข้อใดข้อหนึ่งหรือ ทั้งสองข้อ) ให้มาพบบุคลากรสาธารณสุขเพื่อประเมินโรคซึมเศร้าอีกครั้ง 2. กลุ่มที่มีโอกาสหรือมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า (ค�ำตอบ“มี”ข้อ ใดข้อหนึ่งหรือทั้งสองข้อ) - แจ้งผลการคัดกรองโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย 50 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่6 - ประเมินว่า มีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ประเมินระดับความรุนแรงของโรคซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) ค�ำแนะน�ำหลังการประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) 1. กลุ่มที่ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการของโรคซึมเศร้าระดับ น้อยมาก (ผลรวมคะแนน <7 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ประเมินว่ามีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าวได้และแนะน�ำทักษะในการแก้ปัญหาด้วยตัวเองให้ผู้ป่วย - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 2Q ด้วยตนเอง เมื่อพบว่า ผลมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ให้มาพบบุคลากรสาธารณสุขเพื่อประเมินโรค ซึมเศร้าอีกครั้ง 2. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อย(ผลรวมคะแนน7-12คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - แนะน�ำวิธีการลดอาการซึมเศร้าโดยไม่ใช้ยา เช่น ให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งและวิธีอื่นๆ ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย (สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากแนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด. บท หลักฐานทางวิชาการ) - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ 51คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
- นัดติดตามเพื่อประเมินความรุนแรงของอาการซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) 3. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับปานกลาง (ผลรวมคะแนน 13 – 18 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา ผู้ป่วยให้สามารถแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ - พิจารณาส่งต่อเพื่อดูแลทางสังคมจิตใจ (Psychosocial Care) พบแพทย์ หรือบริการอื่น ๆเพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป - กรณีที่มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายสูง ให้ส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพื่อให้การดูแลรักษาในมาตรฐานระดับตติยภูมิ 4. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับรุนแรง (ผลรวมคะแนน ≥ 19 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา ผู้ป่วยให้สามารถแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ - ควรส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพื่อให้การดูแลรักษาในมาตรฐาน ระดับตติยภูมิ เช่น ยาต้านอารมณ์เศร้า (Antidepressant) การรักษาด้วยไฟฟ้า - กรณีที่ผู้ป่วยไม่ประสงค์ไปรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช แพทย์ที่ โรงพยาบาลชุมชนควรนัดติดตามประเมินผล 1 – 2 สัปดาห์ เพื่อปรับยาให้เร็วขึ้น พร้อมทั้งเฝ้าระวังประเมินการฆ่าตัวตายในแต่ละครั้งที่มาติดตามการรักษา ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม : 1) แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับ จังหวัดกรมสุขภาพจิต 2) คู่มือคลายเครียด (ฉบับปรับปรุงใหม่) กรมสุขภาพจิต 52 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
แบบอย่างที่ดีของการดำ�เนินการ ปรับพฤติกรรมรายบุคคล คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ44 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค “เมื่อพ่อครัวจอมเค็ม ลดเค็มและ ความดัน ส�าเร็จ” กรณีศึกษำ นำยสนำม เตชะตนอำยุ 67 ปี อำชีพค้ำขำย ป่วยด้วยควำมดันโลหิตสูง นำน 20 ปี “...ลดเกลือลงครึ่งหนึ่งทันที บอกตามตรงผมท�าไม่ ได้หรอก คนมันเคยกินเค็มจัดอยู่ๆ จะให้ลดทันทีพอ ท�าไม่ได้จะท้อเพราะกินอาหารไม่ลง ต้องค่อยๆลด ลงทีละน้อย ใช้เวลานานพอสมควร ในที่สุดก็เคยชิน เพราะเกลือในปัสสาวะผมลดลงกว่าเท่าตัว ที่ส�าคัญ คือ ความดันของผมลดลงเป็นปกติ...” 1. สถานการณ์ปัญหา : คนไข้มีอำชีพค้ำขำยอำหำรตำมสั่ง และเป็น ผู้ปรุงอำหำรให้ตนเองและครอบครัวรับประทำนเองทุกมื้อ และแม้ว่ำจะมีคนใน ครอบครัวและลูกค้ำบอกว่ำท�ำอำหำรรสเค็ม รสจัด แต่ไม่ส่งผลให้คุณสมำน ปรับปรุงรสมือตนเอง จนได้ฉำยำ “พ่อครัวจอมเค็ม” คุณสมำน มีปัญหำกวนใจ คือ อำกำรเวียนศีรษะเป็นประจ�ำ จึงปรึกษำ แพทย์ที่ตนเองรักษำอยู่ประจ�ำ (รพ.เชียงรำยประชำนุเครำะห์) จำกผลกำรตรวจ ร่ำงกำย พบว่ำ ค่ำเกลือในปัสสำวะสูง และคุณสมำนเป็นโรคควำมดันโลหิตสูงอยู่ แล้วด้วย จึงแนะน�ำคุณสมำนเข้ำโครงกำรลดเกลือ ลดเค็ม ลดโรค ก่อนเข้าโครงการคนไข้ มีพฤติกรรม - มีนิสัยชอบท�ำและชอบกินอำหำรเค็ม อำหำรรสจัด - บนโต๊ะอำหำร ต้องมีพริกน�้ำปลำอยู่ตลอด และต้องเติมทุกครั้ง โดยไม่ ชิมอำหำรจำนนั้นก่อน - อำหำรจำนโปรดที่กินบ่อยๆ คือ คะน้ำปลำเค็ม - มีอำกำรเวียนศีรษะเป็นประจ�ำ บทที่ 7 : แบบอย่ำงที่ดีของกำรด�ำเนินกำรปรับพฤติกรรม รำยบุคคล บทที่ 7 บทที่7 53คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 45 2. กิจกรรมส�าคัญ : เข้ำร่วม โครงกำรลดเกลือ ลดเค็ม ลดโรคโดย - เจ้ำหน้ำที่ใช้ แผ่น Urine paper จุ่มในปัสสำวะให้ดูว่ำอยู่ในระดับสูง เพื่อเกิดควำมตระหนัก - เข้ำกลุ่มสุขศึกษำ ประเด็น “ลดเค็ม ลดเกลือ อย่ำงไร?” l ลดปริมำณเครื่องปรุงรสที่ให้รสเค็ม คือ เกลือ, กะปิ, ปลำร้ำ ให้เหลือหนึ่งอย่ำงแทนกำรใส่ทุกอย่ำงรวม l ลดอำหำรรสเค็มจัดที่เคยชอบกินเป็นประจ�ำ - ส�ำรวจพฤติกรรมกำรบริโภคประจ�ำวันที่บ้ำน - ครอบครัวมีส่วนร่วม คอยเตือนเมื่ออำหำรมีรสชำติเค็ม - ติดตำม ประจ�ำทุกครั้งที่มำพบแพทย์ตำมนัด 3. ปัญหา อุปสรรค - กินอำหำรไม่ลง ท้อใจเพรำะหมอบอกให้ลดเค็มลงครึ่งหนึ่ง แต่ช่วง แรกท�ำไม่ได้ - รู้สึกอยำกอำเจียน เพรำะไม่ชินกับอำหำรจืด ใช้เวลำ 8-9 เดือนจึง ค่อยๆ ลดเค็มลงทีละน้อย จนเกิดควำมเคยชิน 4. ผลลัพธ์ความส�าเร็จ - ค่ำเกลือในปัสสำวะ ลดจำก 17.6 เหลือ 8.9 กรัม/ลิตร - ร่ำงกำยแข็งแรง ไม่เวียนศีรษะ - เคยชินกับอำหำรรสจืด กินอำหำรของโปรดของเมื่อก่อน เช่น ปลำเค็มไม่ได้ รู้สึกขม 54 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทที่7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ กรณีศึกษา ผู้สูบบุหรี่ โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ์ อาชีพรับจ้างขับรถ “...การเลิกบุหรี่ครั้งนี้ผมคิดว่าท�ำได้แน่นอน เพราะตอนนี้ผมไม่ได้ท�ำงานขับรถแล้ว แต่ กลับมาท�ำนาที่บ้าน พอดีแฟนท้องลูกคนเล็ก ลูกคนนี้ผมรักมากเพราะเป็นลูกหลง ห่างจาก พี่ๆ 10 ปี ผมก็ตั้งใจเลยว่าจะเลิกให้ลูก ผมมี บุหรี่เหลืออยู่ในตัว 10 มวนก็เอามานั่งสูบให้ หมดซอง เสร้จแล้วเดินเอาไฟแช็คไปส่งให้แฟน บอกให้เอาไปหุงข้าว จะไม่สูบแล้ว แฟนดีใจมากที่ผมบอกจะเลิก ตอนเลิกใหม่ๆ มันเพลียมาก นอนทั้งวัน ลุกไม่ไหวเลยไม่มีแรง แฟนก็ไม่ว่าอะไร ไม่เรียกว่า ท�ำงาน ได้แต่คอยหาข้าวให้กิน ผมอยากกินหวานๆ ก็หาขนมให้กิน เอาอก เอาใจทุกอย่าง เป็นอย่างนี้อยู่ 2 อาทิตย์ ก็ดีขึ้น กลับมาท�ำนาได้เหมือนเดิม ต่อจากนั้นก็ไม่อยากสูบอีกเลย จนลูกสาวคลอดออกมา ไม่อยากให้ลูกได้กลิ่น เลย นิ้วมือที่เคยเหลือง กลิ่นตัว กลิ่นปากหายหมด กอดลูกอย่างมั่นใจ.......” 1. สถานการณ์ปัญหา: - สูบบุหรี่มานาน ต้องสูบหลังมื้ออาหารเช้า-กลางวัน-เย็น อย่างน้อย 2-3 ตัว และก่อนนอน - มีปัญหาด้านบุคลิภาพ มีกลิ่นตัว กลิ่นปาก - นิ้วมือเหลือง 2. กิจกรรมส�ำคัญ: เข้ารับการบ�ำบัดเพื่อการเลิกบุหรี่แบบมีส่วนร่วมของ ครอบครัว ของโรงเกษตรสมบูรณ์โดย - เข้ารับการประเมินความรุนแรง และ รับการปรึกษาโดยพยาบาล วิชาชีพด้วยเทคนิค 5A 5R 5D - เน้นการมีส่วนร่วมของครอบครัว ในการช่วยให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ 1. มีส่วนร่วมในการวางแผนและเลือกรูปแบบในการเลิกสูบบุหรี่ 55คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 47 2. มีส่วนร่วมในกำรปฏิบัติกำรในทุกระยะของกำรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 3. มีส่วนร่วมในกำรร่วมรับประโยชน์ เช่น สุขภำพ เงิน 4. มีส่วนร่วมในกำรติดตำมประเมินผลควำมส�ำเร็จ ในทุกขั้นตอน - มีกำรติดตำมดูแล แบบเสริมแรง อย่ำงต่อเนื่อง 3. ปัญหา อุปสรรค - รู้สึกเพลีย ท�ำงำนไม่ไหว - หงุดหงิด 4. ผลลัพธ์ความส�าเร็จ - ควำมรักที่มีต่อลูก ภรรยำ และ ครอบครัว - ภำคภูมิใจในตนเองที่สำมำรถเลิกบุหรี่ได้ และภูมิใจที่เป็นแบบอย่ำง ที่ดีให้ลูก - สุขภำพแข็งแรงขึ้น ท�ำนำได้เหมือนเดิม รวมถึงกลิ่นไม่พึงประสงค์ ที่แต่ก่อนท�ำให้ไม่มั่นใจหำยไป ท�ำให้กล้ำพูดกล้ำคุย เข้ำสังคมมำกขึ้น 56 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการราย บุคคลและรายกลุ่ม กรณีศึกษาโรคเบาหวาน **ขั้นตอนที่แสดงเป็นเพียงตัวอย่าง ไม่ใช่ข้อบังคับในการปฏิบัติ ควรเลือกและ ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสมและสถานการณ์จริงของการให้ค�ำปรึกษา** 1. การประเมินและทบทวน (เชื่อมขั้นตอนนี้เข้ากับการแจ้งผลเลือด การให้สุขศึกษาหรือบริการอื่นๆ ที่มีอยู่แล้วในระบบบริการ) 1.1 ให้ข้อมูลความรู้และประเมินความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคและวิธีการ ดูแลตนเองของผู้ป่วย 1.2 ให้ข้อมูลความรู้และประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญ ได้แก่น�้ำหนักเกินความดันโลหิตสูง ดื่มสุรา สูบบุหรี่ เครียด ซึมเศร้า ไม่ออกก�ำลังกาย เป็นต้น) 1.3 สอบถามประวัติและประสบการณ์ของผู้ป่วยในการรับรู้ถึงความเจ็บ ป่วยและโรคแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานโดยแบ่งเป็น - ประวัติครอบครัวการมีญาติป่วยด้วยโรคเบาหวานการมีญาติป่วย ด้วยภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน,ประสบการณ์ตรงของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วย ของญาติและโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานของญาติการรับรู้ถึงความทุกข์ทรมาน ของโรคแทรกซ้อนเชื่อมโยงกับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อน ของผู้ป่วย - ประสบการณ์การรับรู้เกี่ยวกับโรคและภาวะแทรกซ้อนจากคนรู้จัก ที่ไม่ใช่ญาติการเจ็บป่วยด้วยโรคเบาหวานเจ็บป่วยด้วยภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน การรับรู้ถึงความทุกข์ทรมานจากภาวะแทรกซ้อนเชื่อมกับการประเมินความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนของผู้ป่วย ภาคผนวก 57คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
1.4 ร่วมกับผู้ป่วยประเมินและเลือกพฤติกรรมที่ควรปรับจากความเข้าใจ ในวิถีชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วยเพื่อควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและป้องกันภาวะ แทรกซ้อนโดยอ้างอิงจากรายการอาหารที่ควรและไม่ควรรับประทานและวิธีการ ดูแลสุขภาพอื่นๆ เลือกพฤติกรรมส�ำคัญเพียงหนึ่งหรือสองพฤติกรรมที่ควรปรับและค่อยๆ เพิ่มขึ้นตามล�ำดับ (เช่นเริ่มต้นที่การงดเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาลหรือลดปริมาณของ หวานลงครึ่งหนึ่งและเดินออกก�ำลังกายวันละ 5 นาทีเป็นต้น) “คุณ...มีโอกาสสูงที่จะป่วยด้วยโรคแทรกซ้อน-ระบุชื่อโรคที่ผู้ป่วยเข้าใจ- เพราะมีน�้ำหนักเกิน ไม่ค่อยออกก�ำลังกายชอบกินของหวาน มีความเครียดและ เบื่อหน่ายคิดว่าอยากจะปรับอะไร เพื่อลดโอกาสที่จะป่วยเป็นโรคแทรกซ้อนเหล่านี้ หรือไม่” หลีกเลี่ยงการแนะน�ำการปรับพฤติกรรมกว้างๆ ที่เป็นเพียงหลักการ เช่น ให้ลดการรับประทาน อาหารหวานลดอาหารเค็มแต่ให้ลงในรายละเอียดของ พฤติกรรมที่ควรปรับจากความเข้าใจในวิถีชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วย เช่น ตัวอย่าง ของการงดเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาลที่ผู้ป่วยดื่มเป็นประจ�ำ 1.5 ประเมินความพร้อมในการปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย โดยการซักถาม และประเมินจากท่าทีและการตอบของผู้ป่วยเช่น ผู้ป่วยเห็นความจ�ำเป็นของการ ปรับพฤติกรรม มีความตั้งใจร่วมกันจัดท�ำแผนการปรับพฤติกรรม หรือยังดูลังเล ไม่แน่ใจ หรือมีท่าทีปฏิเสธการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ความพร้อมในการเปลี่ยนแปลง อาจเพิ่มขึ้นได้หลังจากการพูดคุยเพื่อสร้างแรงจูงใจ ระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลงของผู้รับบริการแต่ละราย แต่ละขณะ ไม่เท่ากัน มีเกณฑ์ง่ายๆ ในการประเมินและแนวทางการตอบสนองที่เหมาะสม ผู้ให้บริการ ดังนี้ 1. ขั้นเมินเฉย ผู้รับบริการยังไม่ตระหนักว่าตนมีปัญหา การตอบสนอง ที่เหมาะสม ให้ข้อมูลตรงไปตรงมา เป็นกลาง ไม่ชี้น�ำ หรือขู่ให้กลัว ประเมินความ เป็นไปได้ในการสร้างแรงจูงใจ 2. ขั้นลังเลใจ ผู้รับบริการยอมรับว่าตนมีปัญหา อาจประสบผลลบจาก พฤติกรรมของตน พิจารณาการเปลี่ยนแปลง แต่ยังลงเล 58 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
การตอบสนองที่เหมาะสม พูดคุยถึงข้อดีข้อเสีย เปิดโอกาสให้ได้ทบทวน อย่างรอบด้านสร้างแรงจูงใจอยางเหมาะสม 3. ขั้นตัดสินใจเปลี่ยนแปลงตระหนักถึงปัญหาและต้องการเปลี่ยนแปลง การตอบสนองที่เหมาะสม ให้ทางเลือก แต่ไม่มากเกินจนสับสน หรือน้อยเกินจน รู้สึกเหมือนถูกบังคับควรให้ผู้รับบริการได้เลือกอย่างมีอิสระ เน้นความรับผิดชอบ ในการเลือกของผู้รับบริการ ส่งเสริมศักยภาพในการลงมือที่ของผู้รับบริการ ช่วย ในการจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงให้เป็นรูปธรรม 4. ขั้นกระท�ำการเปลี่ยนแปลง ผู้รับบริการตื่นตัว ลงมือท�ำการตอบ สนองที่เหมาะสม ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้ลงมือท�ำตามวิธีที่ตนเลือกอย่าง ต่อเนื่อง ช่วยขจัดอุปสรรคที่อาจท�ำให้ไม่ได้ท�ำอย่างต่อเนื่อง เสริมความรู้และ ทักษะที่จ�ำเป็นอย่างต่อเนื่อง 5. ขั้นคงไว้ซึ่งการเปลี่ยนแปลง เมื่อเปลี่ยนแปลงได้อย่างต่อเนื่องเป็น เวลา 6 เดือน การตอบสนองที่เหมาะสม ป้องกันการกลับไปสู่พฤติกรรมเดิม มีวิถี ชีวิตที่สมดุล มีคุณค่า บริหารเวลาผ่อนคลาย ดูแลสุขภาพ สังเกตสัญญาณเตือน ที่บ่งถึงการกลับไปในความเคยชินเดิม ชักชวนเข้ากลุ่มช่วยเหลือกันเอง 6. ขั้นย้อนกลับสู่พฤติกรรมเดิม การกลับเข้าสู่รูปแบบพฤติกรรมเดิมเช่น รับประทานเกิน สูบบุหรี่ ดื่มสุรา อาจรู้สึกผิด รู้สึกล้มเหลว การตอบสนองที่เหมาะสม ประคับประคอง ให้ก�ำลังใจ มองสิ่งที่เกิดขึ้น อย่างตรงไปตรงมา สรุปบทเรียน ปรับแผนการเปลี่ยนแปลงให้เหมาะสม มุ่งมั่น ในการเปลี่ยนแปลงต่อไป 2. การสร้างแรงจูงใจ 2.1 สรุปข้อมูลและตั้งค�ำถาม เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทบทวนถึงความเป็นไปได้ใน การเกิดโรคแทรกซ้อนและความยากล�ำบาก จากการเจ็บป่วยด้วยโรคแทรกซ้อน “ลองสมมติดูว่า ถ้าหากคุณต้องป่วยเป็นโรคไตวายต้องล้างไตเป็นประจ�ำ อย่างคนที่คุณรู้จัก ชีวิตคุณจะเป็นอย่างไร”“การเจ็บป่วยจากโรคไตวายแบบนี้จะ มีผลต่อลูกหลานของคุณอย่างไร” 59คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
2.2 น�ำผู้ป่วยสัมผัสกับประสบการณ์ความรู้สึกที่เกิดขึ้นโดยไม่พูดขู่ให้กลัว เพียงชวนให้ได้รับรู้ถึงความรู้สึกที่เกิดขึ้นภายในใจให้ผู้ป่วยได้อยู่กับความรู้สึกนั้น นานเพียงพอโดยไม่ต้องรีบเปลี่ยนประเด็นหรือรีบให้ค�ำแนะน�ำ “รู้สึกอย่างไรที่ตัวเองอาจต้องป่วยด้วยโรค ... เหมือนอย่างที่ป้าเป็น” “กลัวไหมที่ตัวเองอาจต้องตัดขาหรือต้องล้างไตเป็นประจ�ำ ....” “ลองอยู่กับความรู้สึกนี้สักพักนึงไม่ต้องหนีมันลองดูว่ามันเป็นอย่างไร” 2.3 ตั้งค�ำถามเพื่อให้ผู้ป่วยได้ทบทวนถึงแบบอย่างดีๆ ที่เคยพบเห็น ที่จะ เป็นก�ำลังใจในการดูแลตนเอง เน้นการทบทวนจากประสบการณ์ตรงความรู้สึก ภายในของผู้ป่วย“ที่น้าของคุณป่วยเป็นเบาหวานเขาดูแลสุขภาพตัวเองดีเลยไม่มี โรคแทรกซ้อนอะไรและตอนนี้ก็ยังแข็งแรงดีมันมีผลอย่างไรกับคุณ”“ที่น้าของคุณ ดูแลสุขภาพได้ดีและยังแข็งแรงดีอยู่ มีส่วนช่วยให้คุณเห็นไหมว่าคนป่วยด้วยโรค เบาหวานก็สามารถมีชีวิตที่เป็นปกติได้ แข็งแรงดี ถ้ารู้วิธีปรับพฤติกรรมตัวเอง” ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีประสบการณ์ตรงหรือแบบอย่างที่จะเป็นก�ำลังใจ ให้ผู้ ให้บริการเล่าเรื่องราวของผู้ป่วยรายอื่นที่สามารถดูแลตัวเองได้ดี และมีสุขภาพดี โดยไม่มีโรคแทรกซ้อนเพื่อเป็นก�ำลังใจให้ผู้ป่วยเห็นว่าเป็นไปได้ตัวเองน่าจะท�ำได้ ทั้งนี้หากเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยรู้จักในชุมชนเดียวกันเพศ และวัยใกล้เคียงกันจะช่วย ให้ผู้ป่วยมองเห็นความเป็นไปได้ดียิ่งขึ้น “มีคุณป้าคนนึงอายุใกล้กันกับคุณป่วยเป็นเบาหวานเหมือนคุณ มีน�้ำหนัก เกินแบบคุณเลย หลังจากปรับการกินการออกก�ำลังกาย (ขยายรายละเอียดจาก เรื่องจริง)เขาก็ผอมลงน�้ำหนักลดและยังแข็งแรงขึ้นด้วยตอนนี้ก็ยังแข็งแรงดีรักษา ระดับน�้ำตาลได้ดีไม่มีโรคแทรกอะไร ... คุณคิดว่าตัวเองจะปรับพฤติกรรมใหม่ เพื่อ ให้สุขภาพแข็งแรงดีได้เหมือนกับป้าคนนั้นไหมคะ” 2.4 เชื่อมโยงแรงจูงใจในการปรับพฤติกรรม เข้ากับจุดหมายชีวิตที่ผู้ป่วย ให้ความส�ำคัญ เช่น ความต้องการมีสุขภาพแข็งแรงอยู่ดูแลลูกหลานไม่เป็นภาระ ต่อลูกหลาน “คุณบอกว่าอยากอยู่ดูลูกเติบโตก้าวหน้า และไม่อยากเป็นภาระกับ 60 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ลูกๆ ตรงนี้ถือเป็นความตั้งใจที่ดีมากๆ ดีส�ำหรับลูกๆ และดีส�ำหรับตัวคุณ ลอง ดูใจตัวเองดูว่า เรามีความตั้งใจจริงๆ มากแค่ไหน และเราพร้อมจะปรับตัวเองให้ มีสุขภาพแข็งแรงเพื่อลูกได้ไหม” 2.5 พิจารณาเปิดวิดีโอที่แสดงถึงเรื่องราวของการเจ็บป่วยโรคแทรกซ้อน การปรับพฤติกรรมและการดูแลสุขภาพ และมีสุขภาพดี แม้จะป่วยเป็นเบาหวาน ประกอบการจัดกิจกรรมกลุ่มเรียนรู้ โดยใช้กระบวนการเรียนรู้อย่างมีส่วนร่วม เมื่อจบขั้นตอนการประเมินและสร้างแรงจูงใจแล้ว ควรสรุปความเข้าใจ ของผู้ให้บริการต่อความพร้อมในการปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย และพฤติกรรม ที่ต้องการปรับให้ชัดเจน จากนั้นจึงร่วมกันเติมรายละเอียดของแผนการปรับ พฤติกรรมในขั้นต่อไป เพื่อเพิ่มโอกาสในการลงมือท�ำได้จริง ตัวอย่างเช่น “เท่าที่คุยกันมาคุณป้ายังไม่แน่ใจว่าจะลดน�้ำอัดลมที่ดื่มเป็นประจ�ำได้หรือ ไม่แม้จะรู้ว่าการดื่มน�้ำอัดลมนี้จะเพิ่มโอกาสที่จะเป็นโรคเบาหวานมากขึ้นจนเกิด โรคแทรกเช่นโรคไตใช่ไหมคะ” “อยากลองเริ่มต้นอะไรง่ายๆสักอย่างหนึ่งก่อน เช่น ลดปริมาณน�้ำอัดลม ที่ดื่มลงไปสักครึ่งหนึ่ง ดูไหมคะ” “คุณป้าตั้งใจที่จะเริ่มเดินออกก�ำลังกายและแกว่งแขนไปพร้อมกันรวมกัน วันละ 10 นาที ตั้งแต่วันนี้ครั้งหน้าเรามาลองดูว่าจะให้ผลอะไรบ้าง” ทั้งนี้ผู้ให้บริการควรรู้ทันอารมณ์ความรู้สึกของตัวเองกรณีที่ดูเหมือนผู้ป่วย จะยังไม่พร้อมในการเปลี่ยนแปลง ไม่ควรแสดงท่าทีปฏิเสธผู้รับบริการ หากผู้รับบริการยังไม่มีความตั้งใจ หรือมีความลังเลในการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้สารเสพติด หากผู้รับบริการไม่ต้องการปรับ พฤติกรรมให้จบขั้นตอนการบริการได้ ให้เปิดกว้างในการพูดคุยกันต่อไป โดยเฉพาะประเด็นสารเสพติดอาจตั้งค�ำถามเชิญชวนให้ผู้รับบริการได้ทดลอง ท�ำสิ่งง่ายๆ ดูและสังเกตผลที่เกิดขึ้น ขั้นตอนการจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลง เป็นการจัดบริการเฉพาะผู้รับบริการที่มีความพร้อมที่จะทดลองปรับพฤติกรรม หรือเคยลองปรับพฤติกรรมมาแล้ว แต่ยังไม่ส�ำเร็จ 61คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
3. การจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลง การจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงเป็นการน�ำพฤติกรรมที่เลือกไว้ในขั้นตอน ที่ 1 มาทบทวน และจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงร่วมกับผู้ป่วยจนมีแผนการปรับ พฤติกรรมอย่างง่ายๆ การมีแผนที่ชัดเจนช่วยเพิ่มโอกาสในการปรับพฤติกรรมได้ส�ำเร็จทั้งนี้แผนที่ ดีควรมีความชัดเจนเหมาะกับวิถีชีวิตของผู้รับบริการ โดยมีองค์ประกอบดังนี้ 3.1 ก�ำหนดเป้าหมายช่วยผู้รับบริการ ให้ก�ำหนดเป้าหมายการปรับ พฤติกรรมว่าต้องการปรับพฤติกรรมอะไรบ้างโดยควรเลือกเพียง1หรือ2พฤติกรรม พร้อมก�ำหนดในรายละเอียดว่าจะท�ำมากน้อยเพียงใด ท�ำเมื่อใดบ่อยแค่ไหน และ ท�ำในสถานการณ์ใดบ้างแล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นเมื่อผู้รับบริการมีความส�ำเร็จไปทีละขั้น การก�ำหนดเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมว่าต้องท�ำอะไรบ่อยแค่ไหนท�ำเวลา ใดสถานการณ์ใดขณะอยู่กับใครจะช่วยให้ผู้ป่วยเห็นรูปธรรมการปฏิบัติได้ชัดเจน ขึ้น เช่น ก�ำหนดว่าจะเดินออกก�ำลังกายและแกว่งแขนครั้งละ 5 นาที ช่วงเช้าและ เย็น หรืองดชากาแฟ หลังเที่ยงวัน โดยเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมมีข้อดีที่ผู้รับบริการจะประเมินความก้าวหน้าได้ ในทันที คือได้ท�ำหรือไม่ เมื่อได้ท�ำก็เกิดความรู้สึกที่ดีและเป็นก�ำลังใจให้ท�ำต่อไป โดยเป้าหมายอีกประเภทหนึ่งคือเป้าหมายที่เป็นผลลัพธ์ปลายทางว่าต้องการ ให้เกิดอะไรต้องการบรรลุผลอะไรในเวลาเท่าใดเช่นต้องการลดน�้ำหนักลง4กิโลกรัม ในเวลาสองเดือน ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย ในการตั้งเป้าหมาย คือ การตั้งเป้าหมายที่เป็น ผลลัพธ์ปลายทางที่ใหญ่เกินความสามารถในการท�ำให้ส�ำเร็จ และไม่ก�ำหนด กรอบเวลา ไม่ระบุรายละเอียดที่เป็นรูปธรรม ไม่สามารถประเมินความก้าวหน้า ในแต่ละวัน แต่ละสัปดาห์ได้เมื่อมองไม่เห็นความก้าวหน้าก็เกิดความท้อใจได้ง่าย ตลอดจนไม่สามารถเรียนรู้จากความพยายามลงมือท�ำของตนเอง 62 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
ผู้ให้บริการควรร่วมมือกับผู้ป่วยในการก�ำหนดเป้าหมาย อาจมีเป้าหมายที่ เป็นผลลัพธ์ก็ได้ เช่นต้องการจะลดน�้ำหนักลง 4 กก. ในเวลา 2 เดือนหรือจะลด รอบเอวลง 2 นิ้วในครึ่งปี แต่จะต้องมีเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมที่ชัดเจน เช่น จะเดินออกก�ำลังกายอย่างน้อยวันละ 15 นาทีสัปดาห์ละอย่าง น้อย 4 ครั้ง 3.2 จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อช่วยในการเปลี่ยนพฤติกรรมอาจเชิญญาติมาร่วม รับรู้และช่วยเหลือในการจัดสิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมมีผลต่อพฤติกรรมการกินการเคลื่อนไหวและอารมณ์ของคนเรา การไม่ซื้อขนมหวาน หรือของขบเคี้ยวมาไว้ในบ้าน ไม่แช่ไอศกรีม หรือซื้อเบียร์ กระป๋องไว้ในบ้าน ช่วยลดโอกาสที่จะรับประทานของหวานหรือดื่มเบียร์ การจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการปรับพฤติกรรมประกอบด้วย การน�ำสิ่งยั่วใจ ให้ไกลหูไกลตา ติดสิ่งกระตุ้นเตือนในการปรับพฤติกรรมให้เห็นได้ง่าย จัดอุปกรณ์ที่ ต้องการจะใช้ให้หยิบใช้ได้ง่าย เช่น การวางเครื่องออกก�ำลังกายไว้ในห้องนั่งเล่น เพื่อจะได้เล่นได้ง่ายหรือวางภาพ และค�ำพูดเตือนใจไว้ในต�ำแหน่งที่เห็นได้ง่าย งดเปิดเพลงเศร้าๆ ที่ท�ำให้ยิ่งจมไปกับความคิดเบื่อหน่าย เศร้าใจ ตลอดจนการ ทิ้งอุปกรณ์การสูบบุหรี่ 3.3 หาคนช่วยการบอกคนรอบข้างให้รู้ความตั้งใจและขอความช่วยเหลือ จากคนรอบข้าง ช่วยเพิ่มความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลง หลีกเลี่ยงคนที่อาจดึง หรือถ่วงเราไว้ เช่น การเข้ากลุ่มเพื่อนที่ออกก�ำลังกาย การคบเพื่อนที่เลือกรับ ประทานอาหารสุขภาพ ทั้งนี้สมาชิกในบ้านเดียวกันอาจเป็นได้ทั้งผู้ช่วยเหลือหรือ คนที่เป็นอุปสรรคในการเปลี่ยนแปลง ลูกหลานอาจซื้อของหวานมาให้ เพราะรู้ว่าผู้รับบริการชอบรับประทาน แต่ท�ำให้แผนการงดของหวานของผู้รับบริการท�ำได้ยากขึ้น ภรรยาอาจท�ำอาหาร อร่อยเพราะความรักแต่ท�ำให้ผู้รับบริการลดปริมาณอาหารได้ยากขึ้นการประกาศ ความตั้งใจของตนเองว่าจะท�ำอะไรเช่นจะเลิกบุหรี่จะออกก�ำลังกายประจ�ำให้กับ คนที่รู้จัก จะช่วยเพิ่มความพยายามให้ท�ำได้ส�ำเร็จ 63คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
ในกรณีของคนดื่มสุราสูบบุหรี่ซึ่งมักมีวงเพื่อนในการดื่มและสูบการหาคน ช่วยจะ หมายถึงการออกห่างจากคนที่จะเป็นอุปสรรคต่อการเปลี่ยนแปลง เช่น เพื่อนที่ดื่มเหล้ากันเป็นประจ�ำในบางครั้งผู้รับบริการอาจเลือกที่จะยังเข้าร่วมกลุ่ม แต่รู้จักปฏิเสธที่จะดื่ม เมื่ออยู่ในวงโดยมีทักษะการพูดคุยให้เพื่อนยอมรับการ ตัดสินใจ ทั้งนี้ผู้รับบริการควรตระหนักว่าเพื่อนฝูงและคนรอบข้างมีอิทธิพลต่อ พฤติกรรมของเขา และควรมีการประเมินว่าหากยังเข้ากลุ่มเพื่อนจะสามารถงดดื่ม ได้จริงหรือไม่ 3.4 เพิ่มความรู้และฝึกทักษะพื้นฐานทีละทักษะ เช่น ความรู้เรื่องปริมาณ พลังงานในอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจ�ำ การฝึกทักษะหายใจคลาย เครียดมีทักษะการจัดการความเครียดมีทักษะกระตุ้นเตือนตนเองเมื่อรู้สึกขี้เกียจ ออกก�ำลังกาย มีความรู้ว่าไข่หนึ่งฟองเมื่อต้มสุกเทียบได้กับการท�ำเป็นไข่เจียว ซึ่ง จะมีปริมาณพลังงานต่างกันได้มากถึง 3.5 เท่า ผู้ให้บริการที่มีความรู้ดีจะช่วยเลือกข้อมูลความรู้ที่ช่วยกระตุ้นให้ผู้รับบริการ เกิดความตั้งใจในการเปลี่ยนแปลง เช่น การอธิบายว่าการรับประทานขนมหวาน หนึ่งถ้วยได้พลังงานประมาณการออกก�ำลังกายหนักปานกลางนานถึง45นาทีจะ ช่วยให้ผู้รับบริการคิดทบทวนเวลาที่จะรับประทานขนมหวานในแบบเดิมๆหรือค�ำ อธิบายว่าการดื่มเบียร์ 1 ลิตรได้พลังงานประมาณน�้ำมันพืช 0.5 ลิตร ก็จะส่งผลต่อ ผู้รับบริการในเวลาที่จะดื่มเบียร์เช่นกัน ผู้ให้บริการที่ดีควรมีความสามารถในการฝึกทักษะที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้รับบริการ เช่น ทักษะผ่อนคลายการเลือกค�ำพูดสร้างก�ำลังใจกับตัวเองเป็นต้น 3.5 มีค�ำพูดให้ก�ำลังใจตัวเองตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเองเลือกค�ำพูดที่ สร้างพลังใจระวังค�ำพูดที่ท�ำให้ท้อถอยหมดก�ำลังใจเช่นค�ำพูดว่า“นิดหน่อยน่ะไม่ เป็นไร”เป็นค�ำพูดที่อนุญาตให้ตัวเองท�ำสิ่งที่รู้ว่าไม่ดีเช่นสูบบุหรี่ดื่มแอลกอฮอล์ หรือค�ำพูดว่า “พรุ่งนี้ค่อยออกก�ำลังกายก็ได้” “พรุ่งนี้ค่อยคุมอาหารแล้วกัน” เป็นการผัดวันประกันพรุ่งไม่ลงมือท�ำในสิ่งที่รู้ว่าดี การสร้างความตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเอง ท�ำได้ด้วยการทบทวน ช่วงเวลาที่ผู้รับบริการท�ำพฤติกรรมตามความเคยชินเช่นเวลาที่จุดบุหรี่สูบในช่วงเวลา 64 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
พักงาน เขาบอกกับตัวเองว่าอย่างไรในจังหวะเวลาของการดื่มที่โต๊ะอาหารร่วมกับ เพื่อนร่วมงานหรือในจังหวะที่หยิบขนมหวานเข้าปากหรือในช่วงเวลาหลังเลิกงาน แทนที่จะออกไปเดินก�ำลังกายกลับเลือกนั่งพักดูทีวีช่วงเวลาเหล่านี้เขาบอกกับตัว เองว่าอย่างไรความตระหนักในค�ำพูดเหล่านี้ช่วยให้ผู้รับบริการตระหนักในการ ท�ำงานของจิตใจที่ท�ำให้เขาติดอยู่กับความเคยชินเดิมๆ เมื่อตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเองที่สนับสนุนให้ท�ำในแบบเดิมๆ ก็จะ ช่วยให้ผู้รับบริการเลือกค�ำพูดใหม่ที่จะเป็นการเตือนใจตนเองให้รู้ถึงเป้าหมายที่ เขาต้องการ โดยค�ำพูดให้ก�ำลังใจตัวเองที่ดีควรเชื่อมโยงกับแรงจูงใจ ไม่ว่าจะเป็น ความกลัวตาย เช่น “กินเข้าไปเถอะเดี๋ยวก็ได้เข้าโรงพยาบาลอีกหรอก” หรือ ความอยากที่จะอยู่ดูลูกเติบโตด้วยค�ำว่า “เพื่อลูกสู้ๆ” ในองค์ประกอบของแผนการเปลี่ยนแปลงทั้งหมด ค�ำพูดสร้างพลังใจถือเป็น ส่วนที่เป็นนามธรรมที่สุดจับต้องยากกว่าองค์ประกอบอื่นเป็นสิ่งที่อยู่ภายในแต่เมื่อ ฝึกทบทวนจนรู้เท่าทันแล้ว จะเป็นสิ่งที่คงอยู่ไม่กลับไปท�ำสิ่งต่างๆ โดยไม่รู้ตัว ผู้ที่ประสบความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมตนเอง จะพบว่าเวลาจะท�ำ อะไรในแบบเดิมเขาจะรู้ตัวมากขึ้นกว่าเดิมรู้ตัวว่าตัวเองคิดและมองเห็นผลตามมา ชัดเจนขึ้นกว่าเดิม จึงไม่ท�ำอะไรในแบบเดิมๆ อีกต่อไป 3.6 ให้รางวัลตัวเองอย่างง่ายๆเป็นการวางแผนให้รางวัลตนเองเป็นก�ำลังใจ กับตัวเองโดยมีหลักง่ายๆว่าให้รางวัลเมื่อได้ลงมือท�ำ ไม่ต้องรอให้บรรลุผลส�ำเร็จ ในขั้นสุดท้าย รางวัลที่ให้ไม่จ�ำเป็นต้องเป็นวัตถุ แต่ควรเป็นรางวัลทางใจหรือทางสังคม รางวัลทางใจ คือ ความภูมิใจ รางวัลทางสังคม คือ การชื่นชมยอมรับ ส่วนใหญ่ แล้วการบรรลุจุดหมายของการปรับพฤติกรรม มักเป็นรางวัลโดยตัวมันเอง เช่น เมื่อได้ออกก�ำลังกายและรู้ว่าตัวเองท�ำได้หรือเมื่อน�้ำหนักลดลง และรู้สึกว่าตัวเอง ดูดีขึ้น การวางแผนให้รางวัลตัวเอง จึงเป็นสิ่งเสริมเพิ่มเติมความรู้สึกดีๆ ที่เปลี่ยนแปลงได้ส�ำเร็จแต่ ส�ำหรับหลายคนก็อาจไม่ได้รู้สึกต้องการสิ่งนี้ จึงควรเลือกใช้ตามความ เหมาะสม 65คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
4. การติดตามผล ประเมินผล การปรับพฤติกรรมควรมีการติดตามผลการเปลี่ยนแปลง โดยในแต่ละครั้ง ที่นัดหมายผู้รับบริการมาพบควรมีการติดตามประเมินผลการปรับพฤติกรรมว่าได้ ผลอย่างไร ท�ำได้ในสถานการณ์ใด ท�ำไม่ได้ในสถานการณ์ใด และสรุปบทเรียน จากความพยายามเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมาเพื่อน�ำความเข้าใจนี้มาปรับปรุงแผนการ ปรับพฤติกรรมสุขภาพให้รัดกุมมากยิ่งขึ้น เช่น ในผู้ที่ต้องการลดน�้ำหนัก อาจพบว่าในสถานการณ์ที่ไปรับประทานอาหาร กับเพื่อนจะควบคุมปริมาณอาหารได้ยากขึ้น หรือในกรณีไปรับประทานอาหาร แบบบุฟเฟต์จะรับประทานเกิน หรือในเทศกาลปีใหม่ จะรับประทานเลี้ยงบ่อย ท�ำให้รับประทานอาหารเกินจ�ำนวน ในคนหยุดบุหรี่อาจพบว่าเวลาที่เครียดจะกลับไปสูบใหม่ ควบคุมตัวเองได้ น้อยลง และยังดื่มสุรามากขึ้นอีกด้วย สถานการณ์เหล่านี้อาจเรียกว่า “สถานการณ์เสี่ยง” คือ เป็นสถานการณ์ที่ ผู้รับบริการจะยังไม่สามารถจัดการตนเองให้ท�ำในสิ่งที่ต้องการได้การทบทวนข้อมูล รายละเอียดในสถานการณ์เสี่ยงจะช่วยให้ผู้รับบริการมีแผนจัดการสถานการณ์เสี่ยง ได้ดียิ่งขึ้น ประสบความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลงตามที่ต้องการดียิ่งขึ้น นอกจากทบทวนสิ่งที่เกิดขึ้นแล้ว การติดตามผลยังควรเป็นโอกาสที่ร่วมกัน ก�ำหนดเป้าหมายขั้นต่อไป อาจเป็นเป้าหมายที่ยากขึ้นบ่อยขึ้น หรือเป้าหมายใน สถานการณ์เสี่ยงเช่นหากเริ่มต้นด้วยการงดดื่มน�้ำอัดลมและเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาล และเดินออกก�ำลังกายวันละ5นาทีจนส�ำเร็จแล้วเป้าหมายขั้นต่อไปอาจเลือกที่จะ ลดการสูบบุหรี่ลง 1 ใน 3 ของที่สูบอยู่ และเพิ่มการออกก�ำลังกายเป็นวันละ 10 นาที ส�ำหรับแผนการจัดการกับสถานการณ์เสี่ยง อาจก�ำหนดเป็นเป้าหมาย ได้หลายแนวทางเช่นหลีกเลี่ยงสถานการณ์เสี่ยงไม่ไปร่วมงานเลี้ยงรับประทานอาหาร รอบค�่ำเกินกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือเดือนละ 2 ครั้ง หรืออาจเป็นการพัฒนา แนวทางจัดการสถานการณ์เสี่ยงหากจะต้องไปอยู่ในสถานการณ์เช่นนั้นเช่นแต่ละ ครั้งที่ไปร่วมงานเลี้ยงรอบค�่ำจะไม่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ไม่กินขนมเค้ก 66 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คนดื่มสุราเป็นประจ�ำอาจก�ำหนดว่าจะลดการเข้าร่วมวงเพื่อนที่ดื่มสุราลง ไม่เข้าร่วมวงเกินสัปดาห์ละ1ครั้งหรือเวลาเข้าร่วมวงกับเพื่อนจะดื่มน�้ำเปล่าหรือ ดื่มไม่เกินหนึ่งแก้วผสมความเข้มเท่าเดิมที่เคยดื่ม การติดตามผลจึงเป็นการสรุป บทเรียนจากการลงมือท�ำปรับปรุงแผนการเปลี่ยนแปลง และตั้งเป้าหมายใหม่ที่ ท้าทายมากยิ่งขึ้น ขั้นตอนในการด�ำเนินกลุ่มจัดได้ดังนี้ 1. แนะน�ำสมาชิก 2. เรียนรู้และฝึกทักษะตามหัวข้อที่ก�ำหนดไว้ (ตามความต้องการของสมาชิก) 3. เรื่องเล่าความส�ำเร็จการเปลี่ยนแปลงที่ท�ำได้ตามที่ตั้งเป้าหมายไว้หรือประสบการณ์เรียนรู้ ที่ต้องการแบ่งปัน 4. สิ่งท้าทายการเปลี่ยนแปลงที่ยังท�ำได้ไม่ส�ำเร็จและแนวทางที่จะปรับปรุงต่อไปชื่นชมกัน และกัน 67คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 59 แบบประเมิน ในการด�าเนินงานคลินิก DPAC เลขที่ประจ�ำตัวผู้รับบริกำร......................... แบบส�ารวจพฤติกรรมทางอาหารและโภชนาการ โปรดกรอกข้อมูลเกี่ยวกับตัวท่าน ชื่อ-สกุล.............................................................................. เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง ต�าแหน่ง.............................................................................. อายุ.................ปี การศึกษา [ ] ระดับประถมศึกษำ [ ] ระดับมัธยมศึกษำ [ ] ระดับอนุปริญญำ [ ] ปริญญำตรี [ ] สูงกว่ำปริญญำตรี น�้ำหนัก............................กิโลกรัมส่วนสูง........................เมตร BMI…………………กก./ตร.ม. เพื่อประโยชน์ของท่าน โปรดตอบค�าถามต่อไปนี้ตามความเป็นจริง 1. ปกติ ท่ำนกินอำหำรหลักวันละ 3 มื้อ ใช่หรือไม่ [ ] ใช่ (ข้ำมไปตอบข้อ 3)] [ ] ไม่ใช่ ระบุมื้อที่งด.................. 2. หำกท่ำนงดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง โปรดระบุเหตุผล............................................. 3. ท่ำนให้ควำมส�ำคัญ หรือ กินอำหำรมื้อใดมำกที่สุด [ ] มื้อเช้ำ [ ] มื้อเย็น [ ] มื้อกลำงวัน [ ] เท่ำกันทุกมื้อ 4. ประเภทอำหำรเช้ำที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] กำแฟ และปำท่องโก๋ หรือขนมปัง [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] นมสด [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] อื่นๆ ระบุ................... 5. ประเภทอำหำรกลำงวันที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] กำแฟ และขนมปัง [ ] อื่นๆ ระบุ................... 6. ประเภทอำหำรมื้อเย็นที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] กำแฟ และขนมปัง [ ] อื่นๆ ระบุ................... 68 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ60 7. ปกติใน 1 วัน ท่ำนคิดว่ำ ท่ำนกินอำหำรครบ 5 หมู่ หรือไม่ [ ] ครบ [ ] ไม่แน่ใจ [ ] ไม่ครบ [ ] ไม่รู้ 8. อำหำรประเภทเนื้อสัตว์ที่ท่ำนชอบกินหรือกินบ่อยมำกที่สุด คืออะไรล [ ] หมูเนื้อแดง [ ] เนื้อไก่ [ ] หมูสำมชั้น [ ] เครื่องในสัตว์ [ ] เนื้อวัว [ ] ปลำ [ ] อื่นๆ ระบุ...........................(มังสวิรัติ) 9. ปกติใน 1 วันท่ำนกินผัก กี่มื้อ [ ] ทุกมื้อ [ ] 1 มื้อ [ ] 2 มื้อ [ ] นำนๆ กินสักครั้ง [ ] ไม่กินเลย ระบุเหตุผล................... 10. จงบอกผลไม้ที่ท่ำนชอบกินมำกที่สุด มำ 3 ชนิด 1. .................................. 2.................................... 3....................................... 11. หำกท่ำนปรุงอำหำรเอง ท่ำนใช้น�้ำมันอะไรปรุงอำหำร [ ] น�้ำมันสัตว์ ระบุ.................... [ ] อื่นๆ ระบุ.................... [ ] น�้ำมันพืช ระบุ.................... [ ] ไม่ได้ปรุงอำหำรเอง 12. อำหำรว่ำงที่ท่ำนกินเป็นประจ�ำ (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] ขนมหวำน [ ] น�้ำอัดลม [ ] กำแฟ [ ] นม (โอวัลติน ไมโล) [ ] ผลไม้ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 13. ปกติ อำหำรมื้อใดบ้ำงที่ท่ำนกินนอกบ้ำน (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] มื้อเช้ำ [ ] มื้อกลำงวัน [ ] มื้อเย็น 14. ปกติอำหำรมื้อเย็น ท่ำนปรุงเอง หรือ ซื้อส�ำเร็จ [ ] ปรุงเอง [ ] ซื้อส�ำเร็จทุกครั้ง (ไม่เคยปรุงเอง) [ ] ปรุงเอง และซื้อส�ำเร็จเป็นบำงส่วน [ ] ออกไปกินนอกบ้ำนเป็นประจ�ำ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 15. ท่ำนใช้หลักเกณฑ์อะไรบ้ำงในกำรเลือกซื้ออำหำรส�ำเร็จ (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] รำคำถูก [ ] ซื้อตำมใจชอบ ไม่มีหลักเกณฑ์ [ ] มีคุณค่ำทำงโภชนำกำร [ ] ควำมสะอำด [ ] น่ำกิน [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 69คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 61 16. ท่ำนลดน�้ำหนักตัวด้วยวิธีใด (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] งดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง ระบุมื้อ.................... [ ] งดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง แต่กินอำหำรอื่นแทน [ ] ยังกินอำหำรครบทุกมื้อแต่กินให้น้อยลง [ ] หลีกเลี่ยงกินอำหำรประเภท แป้ง ไขมัน น�้ำตำล น้อยลง [ ] กินยำลดควำมอ้วน [ ] กินอำหำรลดปริมำณลง และหมั่นออกก�ำลังกำย [ ] ไม่เคยลดน�้ำหนัก [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 17. ท่ำนมีกิจกรรมกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำยในชีวิตประจ�ำวัน เช่น กำรท�ำงำนบ้ำน งำน อำชีพ ตัวอย่ำงเช่น กำรเดิน กำรท�ำสวน สัปดำห์ละกี่วัน และสะสมเวลำได้ละกี่นำที [ ] น้อยกว่ำ 3 วันๆ ละ .............. นำที [ ] มำกกว่ำ 3 วันๆ ละ .............นำที [ ] ทุกวัน ๆ ละ .............. นำที 18. ท่ำนออกก�ำลังกำยบ่อยแค่ไหน [ ] ทุกวัน ๆ ละ .............. นำที [ ] เดือนละ .................. ครั้ง [ ] สัปดำห์ ละ .............. ครั้ง [ ] ไม่เคยออกก�ำลังกำย 19. ถ้ำท่ำนไม่เคยออกก�ำลังกำย ท่ำนคิดว่ำเกิดจำกสำเหตุอะไร [ ] ไม่มีเวลำ [ ] ขี้เกียจ [ ] ไม่มีสถำนที่ อุปกรณ์ที่เหมำะสม [ ] ไม่เห็นควำมส�ำคัญ, ไม่สนใจ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 20. ท่ำนเคยไปรับบริกำร คลินิกโภชนำกำร ที่ไหนมำก่อน หรือไม่ [ ] เคย [ ] ไม่เคย 21. ท่ำนทรำบข่ำวสำรกำรเปิดคลินิกโภชนำกำรของคลินิกส่งเสริมสุขภำพครั้งนี้ผ่ำนสื่อใด (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] โปสเตอร์ [ ] คนอื่นบอกมำ [ ] แผ่นปลิว [ ] จดหมำยทำงรำชกำร [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 70 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ62 เลขที่ทะเบียน.................. แบบประเมินภาวะโภชนาการกองโภชนาการ กรมอนามัย วันที่......เดือน...............พ.ศ.......... ชื่อ..............................นำมสกุล........................... เพศ................. วัน เดือ ปี เกิด .................................................... อำยุ.........ปี...........เดือน สัดส่วนร่ำงกำย การเจาะเลือด ค่าปกติ ผลการตรวจเลือด น�้ำตำล (FBS) 80 – 120 มก./ดล. ..............................มก./ดล. กรดยูริก ชำย < 8 มก./ดล. หญิง < 6 มก./ดล. .............................มก./ดล. โคเลสเตอรอล ไม่เกิน 200 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ไตรกลีเซอไรด์ ไม่เกิน 200 มก./ดล. ..............................มก./ดล. เอช ดี แอล (HDL) หญิง >45 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ชำย >35 มก./ดล. ..............................มก./ดล. แอล ดี แอล (LDL) < 130 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ฮีมำโตคริต ชำย >39%, หญิง > 36 % ..............................มก./ดล. ฮีโมโกลบิน ชำย >13 มก./ดล. ,หญิง > 12 มก./ดล. ..............................มก./ดล. l เอว................ซม. สะโพก.................ซม. เอว/สะโพก = ………(ค่ำปกติ ชำย < 1 : หญิง < 0.8) l ร้อยละของไขมันในร่ำงกำย.................. (ค่ำจำก Futrex) l เส้นรอบกึ่งกลำงต้นแขนซ้ำย............ซม. l Tricepl Skinfold Thickness …………….มม. (ชำย >18 มม. หญิง >25 มม.) l น�้ำหนัก.................กิโลกรัม l ส่วนสูง..................เซนติเมตร l ค่ำ BMI…………..กก./ตร.ม. (ค่ำปกติ 18.5-24.9 กก./ตร.ม.) l ควำมดันโลหิต...............มม. ปรอท 71คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 63 แบบประเมินในการด�าเนินงานเพื่อบ�าบัดการติดสุรา แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) o ชื่อ........................................................................................... เพศ ชาย หญิง อายุ............ปี วันที่ประเมิน..................../....................../....................... เลขที่ (HN)...........................…………… หมายเลขประจ�าตัวประชาชน ....... - .......................... - .............................. - ................ - ........ ค�าชี้แจง : ค�าถามแต่ละข้อต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์การดื่มสุราในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา โดยสุรา หมายถึงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ทุกชนิด ได้แก่ เบียร์ เหล้า สาโท กระแช่ วิสกี้ สปายไวน์ เป็นต้น ขอให้ตอบตามความเป็นจริง ข้อค�าถาม 0 1 2 3 4 คะแนน 1.คุณดื่มสุรำบ่อยเพียงไร ไม่เคยเลย เดือนละ ครั้งหรือ น้อยกว่ำ 2-4 ครั้ง ต่อเดือน 2-3 ครั้ง ต่อ สัปดำห์ 4 ครั้ง ขึ้นไปต่อ สัปดำห์ 2.เลือกตอบเพียงข้อเดียว เวลำที่คุณดื่มสุรำ โดย ทั่วไปแล้วคุณดื่มประมำณ เท่ำไรต่อวัน หรือ 1-2 ดื่ม มำตรฐำน 3-4 ดื่ม มำตรฐำน 5-6 ดื่ม มำตรฐำน 7-9 ดื่ม มำตรฐำน ตั้งแต่ 10 ดื่ม มำตรำ ฐำนขึ้นไป ถ้ำโดยทั่วไปดื่มเบียร์ เช่น สิงห์ ไฮเนเกน ลีโอ เชียร์ ไทเกอร์ ช้ำง ดื่มประมำณ เท่ำไร ต่อวัน หรือ 1-1.5 กระป๋อง/ 1/2-3/4 ขวด 2-3 กระป๋อง/ 1-1.5 ขวด 3.5-4 กระป๋อง/ 2 ขวด 4.5-7 กระป๋อง/ 3-4 ขวด 7 กระป๋อง/ 4 ขวด ขึ้นไป ถ้ำโดยทั่วไปดื่มเหล้ำเช่น แม่โขง หงส์ทอง หงส์ ทิพย์ เหล้ำขำว 40 ดีกรี ดื่มประมำณ เท่ำไรต่อวัน 2-3 ฝำ 1/4 แบน 1/2 แบน 3/4 แบน 1 แบนขึ้น ไป 3.บ่อยครั้งเพียงไรที่คุณ ดื่มตั้งแต่ 6 ดื่มมำตรฐำน ขึ้นไป หรือเบียร์ 4 กระป๋อง หรือ 2 ขวดใหญ่ ขึ้นไป หรือเหล้ำวิสกี้ 3 เป๊ก ขึ้นไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 72 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ64 ข้อค�าถาม 0 1 2 3 4 คะแนน 4.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยครั้งเพียงไรที่คุณพบ ว่ำ คุณไม่สำมำรถหยุด ดื่มได้ หำกคุณได้เริ่มดื่ม ไปแล้ว ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 5.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณไม่ได้ ท�ำสิ่งที่คุณควรจะท�ำตำม ปกติ เพรำะคุณมัวแต่ไป ดื่มสุรำเสีย ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 6.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณต้องรีบ ดื่มสุรำทันทีในตอนเช้ำ เพื่อจะได้ด�ำเนินชีวิตตำม ปกติ หรือถอนอำกำรเมำ ค้ำงจำกกำรดื่มหนักใน คืนที่ผ่ำนมำ ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 7.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณรู้สึก ไม่ดี โกรธหรือเสียใจ เนื่องจำกคุณได้ท�ำบำง สิ่งบำงอย่ำง ลงไปขณะที่ คุณดื่มสุรำเข้ำไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 8.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณไม่ สำมำรถจ�ำได้ว่ำเกิดอะไร ขึ้นในคืนที่ผ่ำนมำ เพรำะ ว่ำคุณได้ดื่มสุรำเข้ำไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 73คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 65 ข้อค�าถาม 0 1 2 3 4 คะแนน 9. ตัวคุณเองหรือคนอื่น เคยได้รับบำดเจ็บซึ่งเป็น ผลจำกกำรดื่มสุรำของ คุณหรือไม่ ไม่เคยเลย เคย แต่ ไม่ได้เกิด ขึ้นในปีที่ แล้ว เคยเกิด ขึ้นในช่วง หนึ่งปีที่ เล้ว 10. เคยมีแพทย์ หรือ บุคลำกรทำงกำรแพทย์ หรือเพื่อนฝูงหรือญำติพี่ น้องแสดงควำมเป็นห่วง เป็นใยต่อกำรดื่มสุรำของ คุณหรือไม่ ไม่เคยเลย เคย แต่ ไม่ได้เกิด ขึ้นในปีที่ แล้ว เคยเกิด ขึ้นในช่วง หนึ่งปีที่ เล้ว การเทียบปริมาณแอลกอฮอล์ในเครื่องดื่มเป็นดื่มมาตรฐาน (Standard Drink) ในค�าตอบข้อ 2 และ 3 ของ AUDIT หนึ่งดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 กรัม ................................................................................................................................................................... l เหล้ำแดง 35 ดีกรี: 2 ฝำใหญ่ หรือ 30 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน, หำก 1 แบนมี 350 cc : ¼ แบน = 3 ดื่มมำตรฐำน, ½ แบน = 6 ดื่มมำตรฐำน, 1 แบน = 12 ดื่มมำตรฐำน หำก 1 ขวดมี 700 cc : ¼ ขวด = 6 ดื่มมำตรฐำน, ½ ขวด= 12 ดื่มมำตรฐำน, 1 ขวด= 24 ดื่มมำตรฐำน l เหล้ำขำว 40 ดีกรี :1 เป๊ก หรือ 50 cc = 1.5 ดื่มมำตรฐำน l เบียร์ 5 % เช่น สิงห์ ไฮเนเกน ลีโอ เชียร์ ไทเกอร์ ช้ำงดรำฟ : ¾ กระป๋อง/ขวดเล็ก = 1 ดื่มมำตรฐำน,1 ขวดใหญ่ 660 cc = 2.5 ดื่มมำตรฐำน l เบียร์ 6.4 % เช่น ช้ำง : ½ กระป๋อง หรือ 1/3 ขวดใหญ่ = 1 ดื่มมำตรฐำน l ไวน์ 12 % : 1 แก้ว 100 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน, ไวน์คูเลอร์ 1 ขวด = 1 ดื่มมำตรฐำน l น�้ำขำว อุ กระแช่ 10% : 3 เป๊ก/ตอง/ก๊ง หรือ 150 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน l สำโท สุรำแช่ สุรำพื้นเมือง 6% : 4 เป๊ก/ตอง/ก๊ง หรือ 200 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน ที่ส�ำคัญ อย่ำลืมว่ำผู้ดื่มส่วนใหญ่มักไม่ทรำบปริมำณกำรดื่มของตนที่ชัดเจน และมักประมำณกำรดื่มต�่ำกว่ำควำมเป็นจริง และเครื่องดื่มแต่ละชนิด แต่ละยี่ห้อมีขนำดบรรจุที่แตกต่ำงกัน ข้อมูลที่ได้เป็นเพียงกำรประมำณกำรดื่มเท่ำนั้น การแปลผลคะแนน AUDIT ระดับคะแนนรวม การแปลผล 0-7 คะแนน ดื่มแบบเสี่ยงต�่ำ (Low risk drinker) 8-15 คะแนน ดื่มแบบเสี่ยง (Hazardous drinker 16-19 ดื่มแบบอันตรำย (Harmful use) > 20 ดื่มแบบติด (Alcohol dependence) 74 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ66 แบบประเมิน ในการด�าเนินงานในคลินิกอดบุหรี่ แบบคัดกรองการบ�าบัดรักษาผู้เสพยาสูบและแนวทางปฏิบัติตามขั้นตอน 5A ในการบ�าบัดรักษา ผู้เสพยาสูบในสถานบริการ เลขที่บัตรประชำชน ( 13 หลัก ) วันที่….............................. ชื่อ นำย/นำง/นำงสำว ...........................................นำมสกุล ........................................อำยุ…...ปี อำชีพ…………….…………...............…..… ที่อยู่(ติดต่อได้)……………….....……………….………………………………..โทรศัพท์……………………………….… คัดกรอง ค�าแนะน�าอย่างสั้น l เสพยำสูบหรือไม่ ไม่เสพยำสูบ เลิกเสพยำสูบแล้ว…..……ปี ยังเสพยำสูบชนิด มวนเอง วันละ….…มวน ก้นกรอง วันละ….…มวน เสพยำสูบ วิธีอื่นๆระบุ………………. l ต้องเสพยำสูบมวนแรกหลัง ตื่นนอนภำยใน 30นำที ใช่ ไม่ใช่ l ประวัติโรคเรื้อรัง ไม่มี มี โรคหลอดเลือดสมอง ควำมดันโลหิตสูง เบำหวำน หืด โรคหลอดเลือดหัวใจ ถุงลมโป่งพอง วัณโรคปอด l เหตุผลที่ผู้ป่วยควรเลิกยำสูบ ยำสูบมีพิษภัยต่อสุขภำพ ยิ่งสูบ อำยุก็ยิ่งสั้นลง ตำยอย่ำง ทรมำนกำรรักษำโรคก็จะไม่ได้ผล เลิกเสพยำสูบมีผลดีต่อสุขภำพตนเองในทันที บุตรหลำน ก็สุขภำพดีขึ้น ครอบครัวมีเงินออมมำกขึ้น ควันบุหรี่มีสำรตกค้ำง ในควันบุหรี่มีผลต่อเด็กและบุตร ในครรภ์ไม่ว่ำจะสูบ ในบ้ำนหรือนอกบ้ำน อื่นๆ ระบุ....................................................................... l ต้องกำรเลิกเสพยำสูบหรือไม่ ต้องกำรเลิกภำยใน 30 วันให้ค�ำแนะน�ำ “ยำสูบเลิกได้ ไม่ยำกถ้ำมีผู้ช่วย” และช่วยเหลืออย่ำงใด อย่ำงหนึ่ง ดังนี้ มีโรคเรื้อรัง หรือ กลุ่มเฉพาะ ส่งพบแพทย์ คลินิก/โรงพยำบำล…….....……………อ�ำเภอ………………...... จังหวัด…………………….. พร้อมแนบเอกสำรเตือนให้เลิกยำสูบ ไม่มีโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยแสดงควำมประสงค์เลือกบริกำร อย่ำงใดอย่ำงหนึ่งต่อไปนี้ ส่งต่อสถำนบริกำรสุขภำพ ส่ง คลินิกบ�ำบัดผู้เสพยำสูบ / จิตเวช 75คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 67 มะเร็ง ระบุต�ำแหน่ง……..………… เอช ไอ วี โรคจิต/โรคประสำท....................... อื่นๆ ระบุ ………………….….. l กลุ่มเฉพำะ สตรีตั้งครรภ์ วัยรุ่น แจ้ง 1600 สำยเลิกบุหรี่(กรอกใบลงทะเบียน 1600) แจ้ง ร้ำนยำ เภสัชอำสำ ในชุมชน ชื่อ …………………….……… แจ้ง ทีมบ�ำบัดของชุมชน วัยรุ่น ให้แจ้ง ทีมบ�ำบัดของชุมชนและ 1600 สำยเลิกบุหรี่ ยังไม่ต้องกำรเลิกภำยใน 30 วัน แจกเอกสำรพิษภัยของยำสูบและ ติดตำมผลใน 1 เดือน (ระบุ เดือน……........….พ.ศ. ……....) ชื่อผู้คัดกรอง………………………………………………………หน่วยงำน……………………………..…………………… 76 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ68 เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิตเพื่อใช้ในคลินิกโรคเรื้อรัง แบบประเมินความเครียด (ST-5) แบบประเมินควำมเครียด (ST-5) เป็นแบบวัดควำมเครียด5 ข้อ เพื่อประเมินอำกำรหรือควำม รู้สึกที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดำห์ ดังนี้ ข้อ อาการหรือความรู้สึกที่เกิด ในระยะ 2-4 สัปดาห์ แทบไม่มี เป็นบางครั้ง บ่อยครั้ง เป็นประจ�า 1 มีปัญหำกำรนอน นอนไม่หลับ หรือนอนมำก 0 1 2 3 2 มีสมำธิน้อยลง 0 1 2 3 3 หงุดหงิด/กระวนกระวำย/ ว้ำวุ่นใจ 0 1 2 3 4 รู้สึกเบื่อ เซ็ง 0 1 2 3 5 ไม่อยำกพบปะผู้คน 0 1 2 3 คะแนนรวม หมำยเหตุ ระดับอำกำรแทบไม่มี หมำยถึง ไม่มีอำกำรหรือเกิดอำกำรเพียง 1 ครั้ง ระดับอำกำรเป็นบำงครั้ง หมำยถึง มีอำกำรมำกกว่ำ 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอำกำรบ่อยครั้ง หมำยถึง มีอำกำรเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอำกำรเป็นประจ�ำ หมำยถึง มีอำกำรเกิดขึ้นทุกวัน การแปลผล ระดับคะแนนรวม การแปลผล 0-4 คะแนน ไม่มีควำมเครียดในระดับที่ก่อให้เกิดปัญหำกับตัวเอง 5–7 คะแนน สงสัยว่ำมีปัญหำควำมเครียดหรือมีเรื่องไม่สบำยใจและยังไม่ ได้คลี่คลำย 8 คะแนนขึ้นไป มีความเครียดสูงในระดับที่อำจจะส่งผลเสียต่อร่ำงกำย 77คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 69 แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�าถาม (2Q) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้ำ 2 ค�ำถำม (2Q) เป็นแบบคัดกรองเพื่อค้นหำผู้ที่มีแนวโน้มหรือเสี่ยง ต่อกำรป่วยด้วยโรคซึมเศร้ำ ใช้สัมภำษณ์เพื่อประเมินภำวะซึมเศร้ำใน 2 สัปดำห์ดังนี้ ค�าถาม มี ไม่มี 1 ใน 2สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ รวมวันนี้ ท่ำนรู้สึกหดหู่ เศร้ำ หรือท้อแท้ สิ้นหวัง 2 ใน 2สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ รวมวันนี้ ท่ำนรู้สึกเบื่อ ท�ำอะไรก็ไม่ เพลิดเพลิน กำรแปลผล ค�าตอบ การแปลผล “ไม่มี” ทั้งสองข้อ ปกติไม่เป็นโรคซึมเศร้ำ “มี”ข้อใดข้อหนึ่ง หรือทั้งสองข้อ เป็นผู้มีควำมเสี่ยง หรือมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคซึมเศร้ำ แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 ค�าถาม (9Q) แบบประเมินโรคซึมเศร้ำ 9 ค�ำถำม (9Q) เป็นเครื่องมือประเมินและจ�ำแนกควำมรุนแรงของ โรคซึมเศร้ำ 9 ข้อ เป็นแบบประเมินอำกำรในช่วง 2 สัปดำห์ แบ่งกำรประเมินเป็น 4 ระดับดังนี้ ข้อ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย >7วัน เป็นทุกวัน 1 เบื่อ ไม่สนใจอยำกท�ำอะไร 0 1 2 3 2 ไม่สบำยใจ ซึมเศร้ำ ท้อแท้ 0 1 2 3 3 หลับยำก หรือหลับๆ ตื่น ๆ หรือหลับมำกไป 0 1 2 3 4 เหนื่อยง่ำย หรือ ไม่ค่อยมีแรง 0 1 2 3 5 เบื่ออำหำร หรือกินมำกเกินไป 0 1 2 3 6 รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่ำตัวเองล้มเหลว หรือท�ำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง 0 1 2 3 78 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ70 ข้อ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย >7วัน เป็นทุกวัน 7 สมำธิไม่ดีเวลำท�ำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือ ท�ำงำนที่ต้องใช้ควำมตั้งใจ 0 1 2 3 8 พูดช้ำ ท�ำอะไรช้ำลง จนคนอื่นสังเกตเห็น ได้ หรือกระสับกระส่ำยไม่สำมำรถอยู่นิ่ง ได้เหมือนที่เคยเป็น 0 1 2 3 9 คิดท�ำร้ำยตนเอง หรือคิดว่ำถ้ำตำยไป คงจะดี 0 1 2 3 คะแนนรวม กำรแปลผล คะแนนรวม การแปลผล < 7 ไม่มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำหรือมีอำกำรของโรคซึมเศร้ำระดับน้อยมำก 7 – 12 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับน้อย 13 - 18 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับปำนกลำง ≥ 19 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับรุนแรง 79คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02-590-3987 โทรสาร 02-590-3988

More Related Content

PDF
คู่มือการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ
byThanai Punyakalamba
 
PDF
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Hdc ncd2561 goal
bySakarin Habusaya
 
PDF
โครงสร้างสาธารณสุขไทย
bySurasak Tumthong
 
PPS
ตับอักเสบ (ผศ.นพ.วาฑิต วัฒนศัพท์)
bydaeng
 
PPTX
การวางแผนครอบครัว ฉบับสรุป
byThipwara Karphondee
 
PPT
บท5 การตรวจฉลากผลิตภัณฑ์สุขภาพ
byGawewat Dechaapinun
 
PPT
สุขบัญญัติ
bysuksom_3588
 
คู่มือการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ
byThanai Punyakalamba
 
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
Hdc ncd2561 goal
bySakarin Habusaya
 
โครงสร้างสาธารณสุขไทย
bySurasak Tumthong
 
ตับอักเสบ (ผศ.นพ.วาฑิต วัฒนศัพท์)
bydaeng
 
การวางแผนครอบครัว ฉบับสรุป
byThipwara Karphondee
 
บท5 การตรวจฉลากผลิตภัณฑ์สุขภาพ
byGawewat Dechaapinun
 
สุขบัญญัติ
bysuksom_3588
 

What's hot

PPT
สอนยาเสพติด.ppt
byพรพจน์ แสงแก้ว
 
PDF
คู่มือดำเนินงานดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ไม่ล้มไม่ลืม
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ตัวอย่างหนังสือราชการ
byjustymew
 
PDF
โรคติดต่อที่สำคัญในเด็ก
byยุทธกิจ สัตยาวุธ
 
PDF
ภาวะซีด
byพวงพยอม แก้วผลึก
 
PPT
9 รูปแบบการวิจัย
byguest9e1b8
 
PPT
ตรวจเต้านม.ppt
byพรพจน์ แสงแก้ว
 
PDF
อาหาร Dm
byCAPD AngThong
 
PDF
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
bynuttanansaiutpu
 
DOC
คำนำ
byA'ye Oranee
 
PPTX
CAD IHD and VHD
byAphisit Aunbusdumberdor
 
PDF
วัยผู้ใหญ่
bytassanee chaicharoen
 
PDF
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
byAiman Sadeeyamu
 
PDF
ระบบหมุนเวียนเลือด
byThitaree Samphao
 
PPTX
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
DOC
การพยาบาลDhf
byMaytinee Beudam
 
PPT
CA Cervix
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
PPT
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
PDF
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
bytechno UCH
 
สอนยาเสพติด.ppt
byพรพจน์ แสงแก้ว
 
คู่มือดำเนินงานดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
ไม่ล้มไม่ลืม
byUtai Sukviwatsirikul
 
ตัวอย่างหนังสือราชการ
byjustymew
 
โรคติดต่อที่สำคัญในเด็ก
byยุทธกิจ สัตยาวุธ
 
ภาวะซีด
byพวงพยอม แก้วผลึก
 
9 รูปแบบการวิจัย
byguest9e1b8
 
ตรวจเต้านม.ppt
byพรพจน์ แสงแก้ว
 
อาหาร Dm
byCAPD AngThong
 
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
bynuttanansaiutpu
 
คำนำ
byA'ye Oranee
 
CAD IHD and VHD
byAphisit Aunbusdumberdor
 
วัยผู้ใหญ่
bytassanee chaicharoen
 
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
byAiman Sadeeyamu
 
ระบบหมุนเวียนเลือด
byThitaree Samphao
 
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
การพยาบาลDhf
byMaytinee Beudam
 
CA Cervix
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
bytechno UCH
 

Similar to คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ

PDF
คู่มือให้บริการ รพสต
bysivapong klongpanich
 
PDF
หลักสูตรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สำหรับ พยาบาลผู้จัดการรายกรณี
byTuang Thidarat Apinya
 
PDF
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อแก้ไขภาวะ "อ้วน"
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Ncd nhes v_2016
byChuchai Sornchumni
 
PDF
Siiim
byCAPD AngThong
 
PDF
Business Plan # Mind Health
bymonsadako
 
PDF
Siiim
byCAPD AngThong
 
PDF
อาหารเป็นยา สู่วิถีรักษ์สุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข
byVorawut Wongumpornpinit
 
PDF
ธุรกิจบริการสุขภาพ
byสปสช นครสวรรค์
 
PDF
5อ 1พ เพื่อสุขภาพที่ดีและมีอายุยืนยาว
by4LIFEYES
 
PDF
Newsletterphlibv2n3
byYuwadee
 
PDF
News phli bv2n3
byKKU Library
 
DOC
แผนการสอนตัวจริง (ปรับปรุง)
bysonsukda
 
PDF
หนังสือผนึก บูรณาการ สานพลัง ลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง
byโรงพยาบาลสารภี
 
PDF
Draft 1_Media Handbook
bySupan Wiboonma
 
PDF
In side-100 story-001-248[1][19]
byสมยศ เหลืองศรีสกุล
 
PDF
คู่มือสนับสนุนการเรียนรู้โครงงาน
bytassanee chaicharoen
 
PPT
Kanniga chaibadan
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PDF
ทุ่มเทกายใจ วิจัยพัฒนา
bySanphat Leowarin
 
PDF
Serial publication
byAnone Saetaeo
 
คู่มือให้บริการ รพสต
bysivapong klongpanich
 
หลักสูตรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สำหรับ พยาบาลผู้จัดการรายกรณี
byTuang Thidarat Apinya
 
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อแก้ไขภาวะ "อ้วน"
byUtai Sukviwatsirikul
 
Ncd nhes v_2016
byChuchai Sornchumni
 
Siiim
byCAPD AngThong
 
Business Plan # Mind Health
bymonsadako
 
Siiim
byCAPD AngThong
 
อาหารเป็นยา สู่วิถีรักษ์สุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข
byVorawut Wongumpornpinit
 
ธุรกิจบริการสุขภาพ
byสปสช นครสวรรค์
 
5อ 1พ เพื่อสุขภาพที่ดีและมีอายุยืนยาว
by4LIFEYES
 
Newsletterphlibv2n3
byYuwadee
 
News phli bv2n3
byKKU Library
 
แผนการสอนตัวจริง (ปรับปรุง)
bysonsukda
 
หนังสือผนึก บูรณาการ สานพลัง ลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง
byโรงพยาบาลสารภี
 
Draft 1_Media Handbook
bySupan Wiboonma
 
In side-100 story-001-248[1][19]
byสมยศ เหลืองศรีสกุล
 
คู่มือสนับสนุนการเรียนรู้โครงงาน
bytassanee chaicharoen
 
Kanniga chaibadan
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
ทุ่มเทกายใจ วิจัยพัฒนา
bySanphat Leowarin
 
Serial publication
byAnone Saetaeo
 

More from Utai Sukviwatsirikul

PDF
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 

คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ

  • 1.
  • 2.
  • 3.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ที่ปรึกษา นายแพทย์โสภณ เมฆธน แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวนิชชากร นายแพทย์วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล ดร.นายแพทย์ภานุวัฒน์ ปานเกตุ บรรณาธิการ แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา คณะผู้นิพนธ์ บทนำ� : ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในคลินิก แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสริฐ สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค บทที่ 1 : คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ดร.นายแพทย์ภานุวัฒน์ ปานเกตุ สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค บทที่ 2 : แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ นายแพทย์ประเวช ตันติพิวัฒนกุล กรมสุขภาพจิต บทที่ 3 : การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการออกกำ�ลังกายเชื่อมโยงกับคลินิกไร้พุง (DPAC) กองออกกำ�ลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย บทที่ 4 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ สิริกุล วงษ์สิริโสภาคย์และคณะ กลุ่มยุทธศาสตร์และพัฒนาองค์กร สำ�นักงานคณะกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ กรมควบคุมโรค บทที่ 5 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบ ฐิติพร กันวิหคและคณะ สำ�นักควบคุมการบริโภคยาสูบ กรมควบคุมโรค บทที่ 6 : การปรับพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเครียดและซึมเศร้า คุณอรวรรณ ดวงจันทร์และคณะ สำ�นักส่งแสริมและพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต บทที่ 7 : แบบอย่างความสำ�เร็จในการดำ�เนินงาน นางสาวธิดารัตน์ อภิญญา สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค แพทย์หญิงสุมณี วัชรสินธุ์ ภักดีพินิจนางอัจฉรา ี อาบสุวรรณนางสาวนุชร จัดทำ�โดย กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02-5903987 โทรสาร 02-590-3988 พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2558 25,000 เล่ม พิมพ์ที่ โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด
  • 4.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพฉบับนี้กรมควบคุมโรค ได้พัฒนาขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้บุคลากรทางด้านสุขภาพที่ปฏิบัติงานการ ดําเนิน ณ หน่วยบริการ ใช้เป็นแนวปฏิบัติในการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง ในผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่ชัดเจน และ เป็นมาตรฐานเดียวกัน สำ�เร็จลงได้ด้วยความกรุณาของคณะผู้นิพนธ์ คณะที่ปรึกษา และ เจ้าหน้าที่ จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล ดังรายนามต่อไปนี้ ๑. นางกฤษณา ฤทธิศร พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ โรงพยาบาลเสนา จังหวัดพระนครศรีอยุธยา ๒. นางอาภัสรา เอี่ยมสำ�อาง พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ รพ.สต.วังไก่เถื่อน จังหวัดชัยนาท ๓. นางอรุณ กำ�เนิดมณี พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า จังหวัดนนทบุรี ๔. นางสาวน้ำ�ผึ้ง ด้วงทอง นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต. จังหวัดชัยนาท จังหวัดสมุทรปราการ ๕. นางสาวบุญทวี บุญไทย นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต. จังหวัดชัยนาท จังหวัดสมุทรปราการ บรรณาธิการและคณะหวังว่า คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ จะเป็นประโยชน์ต่อบุคลากรสาธารณสุขในสถานบริการทุกระดับ เพื่อใช้ใน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง คือ บุหรี่, สุรา, การออกกำ�ลังกาย, การบริโภค และ เครียด ซึมเศร้าของผู้มารับบริการในสถานบริการให้บุคลากรสาธารณสุข ต่อไป คณะผู้จัดทำ� กิตติกรรมประกาศ
  • 5.
    ปัจจุบันทั่วโลกให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น เนื่องจากสภาวะความเป็นอยู่และวิถีชีวิตที่เปลี่ยนไป ทำ�ให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำ�นวนเพิ่มมาก โดยเฉพาะใน4 โรคสำ�คัญคือโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD), โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง และโรคทางเดินหายใจเรื้อรังเป็น 4 โรคไม่ติดต่อสำ�คัญที่เป็นภัยเงียบคร่าชีวิตประชากร ทั่วโลกถึงร้อยละ 85 ของการเสียชีวิตจากกลุ่มโรคไม่ติดต่อทั้งหมด โดยเฉพาะภาวะความดันโลหิตสูงนั้น ไม่เพียงแต่นำ�ไปสู่ทั้ง 4 โรคไม่ติดต่อ ที่กล่าวมานั้น แต่ยังเป็นสาเหตุสำ�คัญของการเกิดโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease: CKD) โดยร้อยละ 40 ของผู้ป่วยเบาหวาน และ ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย ความดันโลหิตสูง มีโอกาสเกิดไตเรื้อรังได้ในอนาคตต่อไป และยังมีรายงานว่าทั่วโลก มีผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากถึงกว่า 1,000 ล้านคนโดย 2 ใน 3 เป็นประชากร ในประเทศกำ�ลังพัฒนาและได้คาดการณ์ว่าในปีพ.ศ.2568 (ค.ศ. 2025) ประชากรวัย ผู้ใหญ่ทั่วทั้งโลกจะป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง 1.56 พันล้านคน เบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย เนื่องจากมีความชุกและอุบัติการณ์ของโรคเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากการประเมิน สถานการณ์ผู้ป่วยเบาหวานของ สหพันธ์เบาหวานนานาชาติ (International Diabetes Federation: IDF, 2011) พบว่า มีผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกในปี พ.ศ. 2553 จํานวน 366 ล้านคน หรือประมาณ ร้อยละ 8.3 ของประชากรวัยผู้ใหญ่ทั่วโลก มีผู้เสียชีวิต จากโรคเบาหวานถึง 4.6 ล้านคน และคาดว่าจะมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเป็น 552 ล้านคนใน ปี พ.ศ. 2573 ซึ่งหมายถึง มีมากกว่า 3 คน ที่ถูกวินิจฉัยว่า เป็นโรคเบาหวานในทุกๆ 10 วินาที สําหรับประเทศไทยพบว่า อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานได้เพิ่มขึ้นจาก 277.7 ต่อประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2544 เป็น 954.2 ต่อประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2553 หรือเพิ่มขึ้นประมาณ 3.4 เท่า และโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงนอกจากเป็นสาเหตุการตายที่สำ�คัญ ยังเป็นสาเหตุในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นตามระบบต่างๆ ของร่างกายที่สำ�คัญ ได้แก่หลอดเลือดสมองและหัวใจตาไตและเท้า คำ�นำ�
  • 6.
    การดําเนินการป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญที่ทุกคนต้องตระหนัก โดยเฉพาะ บุคลากรทาง ด้านสุขภาพที่ปฏิบัติงานการดําเนินณ หน่วยบริการ ที่จะต้องดําเนินการ ป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยการปรับเปลี่ยนให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสม แต่จาก การดําเนินงานที่ผ่านมาพบว่า รูปแบบการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนใหญ่ เป็นเพียงการให้สุขศึกษาหรือคําแนะนํา และการจัดบริการให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล รวมทั้งยังไม่มีคู่มือแนวปฏิบัติในการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่ชัดเจน และเป็นมาตรฐาน เดียวกัน จึงทําให้ผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยยังคงมีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อ การเกิดต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การป้องกันด้วยการปรับเปลี่ยนให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสม จึงเป็นสิ่งสําคัญที่บุคลากรทางด้านสุขภาพต้องตระหนักและให้ความสำ�คัญ “คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิกNCDคุณภาพ”ฉบับนี้กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมควบคุมโรค กรมอนามัย และ กรมสุขภาพจิต ได้บูรณาการงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพื่อกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย เพื่อบุคลากรสาธารณสุขใน สถานบริการทุกระดับ ใช้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง คือ บุหรี่, สุรา, การออกกำ�ลังกาย, การบริโภคเครียดและซึมเศร้าของผู้มารับบริการในสถานบริการให้บุคลากรสาธารณสุข ต่อไป คณะผู้จัดทำ� กุมภาพันธ์ 2558
  • 7.
    บทนำ� ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในคลินิก •พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ • คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพ มากน้อยแค่ไหน • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ความยากที่ต้องเร่งปฏิบัติ บทที่ 1 คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม • องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพ • การปรับระบบบริการในคลินิก NCD คุณภาพ • แนวทางการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในคลินิก NCD คุณภาพ บทที่ 2 แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ • ธรรมชาติของคนส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ • ธรรมชาติพฤติกรรมคน • ธรรมชาติของแรงจูงใจ • การควบคุมตัวเอง • ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน • ตัวอย่างข้อคำ�ถามในการประเมินเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และขั้นตอนในการบริหาร • ข้อคิดการให้คำ�ปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ บทที่ 3 การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการออกกำ�ลังกาย เชื่อมโยงกับ คลินิกไร้พุง (DPAC) • ขั้นตอนการดำ�เนินงานคลินิกไร้พุง (DPAC) • เครื่องมือและอุปกรณ์สนับสนุนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การบริโภคและการออกกำ�ลังกาย สารบัญ 10 10 11 13 14 14 15 20 22 22 22 25 26 26 28 29 34 34 37
  • 8.
    39 39 40 43 44 45 47 47 47 50 51 53 53 55 57 68 71 72 75 77 บทที่ 4 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ • ขั้นตอนการดำ�เนินงานเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ • กลุ่มเป้าหมายหลักในการประเมินเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ บทที่ 5 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบ • รายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติงาน • เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย 5A บทที่ 6 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเครียดและซึมเศร้า • การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียด และซึมเศร้า • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพื่อใช้ให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความเครียด (ST-5) • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้า ด้วยแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำ�ถาม (9Q) บทที่ 7 แบบอย่างความสำ�เร็จในการดำ�เนินการปรับพฤติกรรมรายบุคคล • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค “เมื่อพ่อครัว จอมเค็ม ลดเค็มและความดัน สำ�เร็จ” • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ ภาคผนวก • ตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการ รายบุคคลและรายกลุ่มในกรณีศึกษาโรคเบาหวาน • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิก DPAC • แบบประเมินภาวะโภชนาการ กองโภชนาการ กรมอนามัย • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานเพื่อบำ�บัดการติดสุรา • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิกอดบุหรี่ • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิตเพื่อใช้ในคลินิกโรคเรื้อรัง
  • 9.
    สารบัญแผนภาพ หน้า แผนภาพที่ 1 แสดงความสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลงตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 10 Model ธรรมชาติของโรคไม่ติดต่อ แผนภาพที่ 2 กรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ 14 แผนภาพที่ 3 แสดงความเชื่อมโยงของคลินิกบริการในการปรับระบบและ 15 กระบวนการบริการ แผนภาพที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ธรรมชาติพฤติกรรมคนกับวงจร 24 ความเคยชิน แผนภาพที่ 5 แสดงขั้นตอนการการให้คำ�ปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการ 35 แผนภาพที่ 6 แสดงขั้นตอนการการให้คำ�ปรึกษาด้านการออกกำ�ลังกาย 38 แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการดื่ม 40 แอลกอฮอล์ แผนภาพที่ 8 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ 48 คลินิกโรคไม่ติดต่อ แบบที่ 1 แผนภาพที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการ 49 คลินิกโรคไม่ติดต่อ แบบที่ 2
  • 10.
    สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1 แสดงระดับความเสี่ยง จากการประเมินด้วย 41 แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ตารางที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบำ�บัดผู้เสพยาสูบ 43 ตารางที่ 3 แนวทางการดำ�เนินการด้วยเทคนิด 5A (A1-A5) 45
  • 11.
    10 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCDคุณภาพ ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพในคลินิก บทนำ พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ โรคไม่ติดต่อที่ส�ำคัญ 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคมะเร็ง และโรคปอดเรื้อรัง เป็นปัญหาวิกฤตของสังคมโลก และประเทศไทย ทั้งปัญหาสุขภาพ ปัญหาเศรษฐกิจและสังคม ส่งผลกระทบ ต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยครอบครัวและสังคมกลุ่มโรคหลักดังกล่าวเป็นผลมาจาก “4 พฤติกรรมเสี่ยงหลัก”ได้แก่ การสูบบุหรี่ การบริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การมีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอและพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม และ “4 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา” ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะ น�้ำตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอ้วน แผนภาพที่ 1 แผนภาพที่ 1 แสดงความสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลง ตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่า 80% ของโรคหัวใจ โรคเบาหวาน ประเภทที่ 2 และมากกว่า 40% ของโรคมะเร็งสามารถป้องกันได้ด้วยการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เช่น การเลิกสูบบุหรี่ การไม่ดื่มแอลกอฮอล์ การมี กิจกรรมทางกายที่เพียงพอ และการรับประทานอาหารอย่างเหมาะสม การศึกษาของUKPDS(UKProspectiveDiabetesStudy)ในปีค.ศ.2000 ถึงผลประโยชน์ที่ได้รับจากการปรับพฤติกรรมรายบุคคลต่อการควบคุมโรค พบว่า พฤติกรรมที่ส�ำคัญ 4ปัจจัย 1. การสูบบุหรี่ 2. การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 3. พฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ ไม่เหมาะสม 4. การมีกิจกรรมทางกายที่ไม่ เพียงพอ การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ 4 อย่าง 1. ภาวะความดันโลหิตสูง 2. ภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอ้วน 3. ภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง 4. ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคไม่ติดต่อส�ำคัญ 4โรค 1. โรคหัวใจและหลอดเลือด 2. โรคมะเร็ง 3. โรคเบาหวาน 4. โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
  • 12.
    11คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ บทนำ� สามารถลดการเกิดโรคเบาหวานในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูงได้ถึงร้อยละ 35-58 ซึ่งลดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ยา metformin ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวาน ควบคุมค่าระดับน�้ำตาลในเลือดและค่าความ ดันโลหิตได้ดีขึ้น ทุก 1 HbA1C ที่ลดลง ท�ำให้ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นต่อ หลอดเลือดแดงเล็ก (เช่นตาไต)ลงร้อยละ 37 ลดการเกิดโรคหัวใจ ขาดเลือดและหลอดเลือดสมองถึงร้อยละ 14 และ 12 ตามล�ำดับ ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากกว่า 130/80 มม.ปรอทร่วมด้วย พบว่า ความดันโลหิตที่ลดลง 10 มม.ปรอท ส่งผลให้ลดภาวะแทรกซ้อน ทั้งหลอดเลือดแดงใหญ่และเล็กร้อยละ 35 คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพ มากน้อยแค่ไหน - การบริโภคอาหารไม่เหมาะสมมีพฤติกรรมที่นิยมทานอาหารนอกบ้าน การบริโภคอาหารที่มีพลังงานสูงอาหารจานด่วนอาหารส�ำเร็จรูปขนมกรุบกรอบ เครื่องดื่มที่มีรสหวานและน�้ำอัดลมมากขึ้น คนไทยบริโภคน�้ำตาลโดยเฉลี่ยเพิ่มจาก 12.7 กิโลกรัมต่อคนต่อปี ในพ.ศ. 2526 เป็น 29.6 กิโลกรัมต่อคนต่อปี ในพ.ศ. 2556 คนไทยบริโภคเกลือ/โซเดียมเฉลี่ยสูงเกินเกณฑ์ที่ควรบริโภคถึง สองเท่าส่วนหนึ่งมาจากการกินอาหารที่มองไม่เห็นว่ามีส่วนของโซเดียม ผสมอยู่ เช่น เครื่องปรุงรส ผงฟู ขนมกรุบกรอบ อาหารกึ่งส�ำเร็จรูป คนไทยกว่าครึ่งกินผักและผลไม้ไม่เพียงพอทั้งที่ประเทศไทยเป็นแหล่ง ผลิตผักผลไม้ส�ำคัญ - การออกก�ำลังกายคนไทยมีการออกก�ำลังกายเป็นประจ�ำมากกว่า5ครั้ง ต่อสัปดาห์ เพียงร้อยละ 25.7 ในปี 2554 มีการเคลื่อนไหวร่างกายเพียงพอใน กลุ่มคนท�ำงานที่ใช้แรงกาย แต่ในกลุ่มคนท�ำงานออฟฟิศ กลุ่มเด็กและเยาวชนมี พฤติกรรมการขยับร่างกายน้อยลงเช่นการใช้หรือเล่นคอมพิวเตอร์การดูโทรทัศน์ การประชุม เป็นต้น
  • 13.
    สูบบุหรี่ และบริโภคเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ปีพ.ศ. 2555 มีคนไทยสูบบุหรี่ มากกว่าร้อยละ 20 ในกลุ่มอายุ 19-60 ปี ปีพ.ศ. 2554 คนไทยดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ มากที่สุดในช่วงอายุ 25-49 ปีร้อยละ 37.3 รองลงมาช่วงอายุ 15-24 ปีร้อยละ 23.7 และกลุ่มอายุ 60 ปีขึ้นไปร้อยละ 16.6 อย่างไรก็ตามพบว่านักสูบและนักดื่มเพิ่มขึ้นในกลุ่มเยาวชนและเพศหญิง อายุ ของการเริ่มดื่มและสูบลดลง ความเครียด สถานการณ์ความเครียดคนไทยลดลงอย่างต่อเนื่องในช่วงปี 2548 ถึง 2553 แต่มีแนวโน้มสูงขึ้นร้อยละ 9.2 ในปี 2554 ข้อมูลปี 2555 จาก Hotline 1323 กลุ่มวัยท�ำงาน อายุ 25-59 ปี มีความเครียดสูงสุดเป็น ร้อยละ 85 รองลงมาเป็นกลุ่มวัยรุ่น ร้อยละ 35 และกลุ่มผู้สูงอายุ ร้อยละ 3 นอกจากนั้นจากการส�ำรวจสุขภาพประชากรไทยโดยการตรวจร่างกาย พบว่าคนไทยมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเพิ่มขึ้น ได้แก่ อ้วนขึ้นเมื่อเทียบกับอดีตโดยในปี 2551 ผู้ชายอ้วนร้อยละ 28.3 และ ผู้หญิงอ้วนถึงร้อยละ 40 มีภาวะความดันโลหิตสูง ถึงร้อยละ 21.4 หรือกว่า 10 ล้านคน ระดับน�้ำตาลในเลือดเฉลี่ยเพิ่มขึ้น ระดับไขมันคอเลสเตอรอลเพิ่มขึ้น และคนไทยที่ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อแล้วจ�ำนวนมากไม่รู้ว่าตนเองป่วยเป็นโรคแล้ว ไม่ได้รับบริการที่เหมาะสม ขาดโอกาสแม้แต่รับทราบถึงความส�ำคัญของการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรม ขาดทักษะส่งผลให้การจัดการตนเองตามสภาวะของโรคได้ไม่ดี เร่งให้เข้าสู่ระยะการเป็นโรค และการมีภาวะแทรกซ้อน รวดเร็วยิ่งขึ้น “ซึ่งสถานการณ์ความเสี่ยงดังกล่าว เปรียบเหมือนระเบิดเวลาของทั้ง การป่วยใหม่ ความพิการ และการตายก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อ” 12 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 14.
    บทนำ� ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ความยากที่ต้องเร่งปฏิบัติ ถึงแม้คนส่วนใหญ่จะรู้ ตระหนัก เข้าใจถึงพิษภัยของพฤติกรรมสุขภาพ ที่เสี่ยงอันตรายต่อโรค แต่การก้าวข้ามความเคยชินของพฤติกรรมเดิมๆ ไม่ใช่ เรื่องง่ายนัก ต้องใช้ทั้งความมุ่งมั่น ความมั่นใจว่าปฏิบัติได้ ความเข้าใจถึงอุปสรรค หรือขีดข้อจ�ำกัด เคล็ดลับสู่การเปลี่ยนแปลง ก�ำลังใจและความช่วยเหลือของ เพื่อนและคนรอบข้าง การจัดการตนเอง (Self management) และสิ่งแวดล้อม (Environmental management)เพื่อให้เกิดการดูแลตนเอง (Self care) จนเป็นนิสัย เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติม 1) ทักษพล ธรรมรังสี (บรรณาธิการ). รายงานสถานการณ์โรค NCDs วิกฤติ สุขภาพ วิกฤติสังคม. พิมพ์ครั้งที่ 2. มปท. 2557. 2) ส�ำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, 2557. 3) ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือจัดบริการ สุขภาพ “กลุ่มวัยท�ำงาน” แบบบูรณาการ 2558. กรุงเทพฯ : ส�ำนักงาน กิจการโรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหาร ผ่านศึก. 2557 4) ศรีเพ็ญ สวัสดิมงคล (บรรณาธิการ). รายงานประจ�ำปี 2557. กรุงเทพฯ: ส�ำนักงานกิจการโรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถัมภ์. 2557. 13คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 15.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ5 คลินิก NCD คุณภาพ หมำยถึง คลินิกหรือศูนย์/เครือข่ำยของคลินิกหรือ ศูนย์ในสถำนบริกำร ที่มีกำรเชื่อมโยงและเพิ่มคุณภำพในกำรบริหำรจัดกำรและ ด�ำเนินกำรทำงคลินิก ให้เกิดกระบวนกำรป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษำหรือ จัดกำรโรค แก่บุคคลที่เข้ำมำรับกำรวินิจฉัยโรค กลุ่มที่ป่วยเป็นโรคแล้ว รวมทั้ง กลุ่มเสี่ยงสูงต่อกำรเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง/กลุ่มโรค NCDs. องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพ มี 6 องค์ประกอบเพื่อกำรพัฒนำ ระบบ ประยุกต์จำกรูปแบบกำรจัดกำรโรคเรื้อรัง (Wagner’s chronic care model) รำยละเอียดดังแผนภำพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ* บทที่ 1 : คลินิก NCD คุณภำพต่อกำรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ผลผลิต/ผลลัพธ์ 1. ประชำชนในพื้นที่รับผิดชอบมีพฤติกรรม สุขภำพที่ดี (ตำมหลัก 3อ 2ส) 2. กลุ่มปัจจัยเสียง DM/HT/CVD มีพฤติกรรม เสี่ยงลดลง 3. อัตรำผู้ป่วยรำยใหม่ DM/HT/CVD จำกปีที่ ผ่ำนมำ ไม่เพิ่มขึ้น 4. อัตรำผู้ป่วย DM/HTควบคุมระดับน�้ำตำลและ BPได้ดีตำมเกณฑ์ เพิ่มขึ้น 5. อัตรำผู้ป่วย DM/HTได้รับกำรคัดกรองภำวะ แทรกซ้อนและประเมิน CVD risk เพิ่มขึ้น 6. อัตรำผู้ป่วย DM/HT มีภำวะแทรกซ้อน ตำ ไต เท้ำ หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง ลดลง 7. มีแผนงำนโครงกำรของชุมชนที่สอดคล้องกับ กำรลดปัจจัยเสี่ยงในชุมชน เพื่อป้องกันควบคุม DM/HT เพิ่มขึ้น ผลกระทบ 1. กำร admit โดยไม่ได้นัดหรือคำดกำรณ์ ล่วงหน้ำ ลดลง 2. อัตรำตำยจำก NCD ในช่วงอำยุ 30-70 ปีลดลง ทิศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรับระบบและกระบวนการ บริการ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ การมีส่วนร่วมของชุมชน องค์ประกอบ กระบวนการหลัก กิจกรรมหลัก4C: Comprehensive care Coordination of care Continuity of care Community participation A D P C CQI * ประยุกต์จำกแนวพัฒนำกำรด�ำเนินงำนคลินิก NCD คุณภำพ (โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง) ในรพ.สต. 2558 คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม บทที่ 1 คลินิก NCD คุณภาพ หมายถึง คลินิกหรือศูนย์/เครือข่ายของคลินิกหรือ ศูนย์ในสถานบริการ ที่มีการเชื่อมโยงและเพิ่มคุณภาพในการบริหารจัดการและ ด�ำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษาหรือ จัดการโรค แก่บุคคลที่เข้ามารับการวินิจฉัยโรค กลุ่มที่ป่วยเป็นโรคแล้ว รวมทั้ง กลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง/กลุ่มโรค NCDs. องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพมี 6 องค์ประกอบเพื่อการพัฒนา ระบบประยุกต์จากรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง(Wagner’schroniccaremodel) รายละเอียดดังแผนภาพที่ 2 แผนภาพที่ 2 แสดงกรอบแนวคิดการพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ* 14 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 16.
    บทที่1 การปรับระบบบริการและกระบวนการบริการ ในคลินิกNCD คุณภาพ ระบบบริการหลักของคลินิก NCD คุณภาพ ในการดูแลผู้มารับบริการ ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงและโรค, การรักษาด้วย ยาตาม CPG และการคัดกรองรักษาตามภาวะแทรกซ้อน ควรมีการออกแบบ ระบบ/กระบวนการบริการให้เหมาะสม เชื่อมโยงคลินิกบริการต่างๆ เพื่อเอื้อต่อ การด�ำเนินงาน ดังแผนภาพที่ 3 แผนภาพที่ 3 แสดงความเชื่อมโยงระหว่างคลินิกบริการในการปรับระบบและ กระบวนการบริการ 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงและโรคของผู้มารับบริการ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นการเพิ่มความสามารถในการจัดการตนเอง ของผู้รับบริการ ซึงเป็นปัจจัยส�ำคัญยิ่งต่อการลดการเพิ่มผู้ป่วยใหม่ในกลุ่มเสี่ยง และการควบคุมสภาวะของโรคได้ในกลุ่มผู้ป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยและครอบครัว ต้องเป็น ผู้จัดการสุขภาพด้วยตนเองเป็นส่วนหนึ่งในการรักษาของทีมและในขณะเดียวกัน ผู้ให้บริการในคลินิกNCDคุณภาพมีความจ�ำเป็นต้อง เพิ่มการดูแลโดยไม่ต้อง ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคู่ไปกับการรักษา โดยจัดบริการราย บุคคล รายกลุ่ม สนับสนุนเครื่องมือ คู่มือ เพื่อให้เกิดทักษะในการจัดการตนเอง มีการสนับสนุนกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ชมรม เพื่อเอื้อต่อการจัดการตนเองของผู้รับ บริการและครอบครัว การปรับระบบบริการ +ระบบสนับสนุนการจัดการตนเองในคลินิก NCD คุณภาพ ผู้มารับบริการในคลินิกได้รับการวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ และ Service plan ประเมินปัจจัยเสี่ยง (อ้วน CVD risk สุขภาพจิต บุหรี่ สุรา สุขภาพช่องปาก) บูรณาการคลินิกบริการต่างๆ/ One stop service 1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค 2.การรักษาด้วยยา ตาม CPG DPACรพศ./รพท. รพช./รพ.สต เลิกบุหรี่Psychosocial clinic / สุรา โภชนบ�ำบัด (อาหารเฉพาะโรค) เป้าหมาย - ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - จัดการตนเอง - ควบคุมสภาวะของโรคได้ 3.การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อน 15คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 17.
    ขั้นตอนการดูแลโดยไม่ต้องใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นการ สนับสนุนให้ผู้รับบริการสามารถจัดการตนเองได้ เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค ประเมินความเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยงพร้อมทั้งให้บริการจัดการลดเสี่ยง ดังนี้ - ภาวะอ้วนหรือน�้ำหนักเกิน: โดยการค�ำนวณ BMI และวัดรอบเอว แล้ว ให้การแนะน�ำพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่เหมาะสมและเพิ่มกิจกรรมทางกาย หรือจัดบริการลดเสี่ยงโดยใช้องค์ความรู้ของคลินิกไร้พุง (DPAC) - โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD risk) : เป็นการ น�ำเอาปัจจัยเสี่ยง เพศ อายุ มีภาวะเบาหวาน ระดับความดันโลหิต ระดับไขมัน คลอเลสเตอรอล (ถ้ามี) และการสูบบุหรี่ของผู้รับบริการในกลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง มาประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใช้ตารางสี (Color Chart) ขององค์การอนามัยโลก รวมทั้งจัดการลดเสี่ยง ตามแนวทางการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk) ของกรมควบคุมโรค - สุขภาพจิต : โดยใช้แบบประเมินความเครียด และแบบคัดกรอง โรคซึมเศร้า 2 ค�ำถามของกรมสุขภาพจิต หากพบผิดปกติก็จะให้ค�ำปรึกษา/ ค�ำแนะน�ำตามคู่มือการให้ค�ำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพส�ำหรับผู้ให้ค�ำปรึกษาในระบบสาธารณสุขและแนวทางการด�ำเนินงาน psychosocial Clinic ของกรมสุขภาพจิต - การสูบบุหรี่ : ผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยทุกคนที่เข้ารับบริการ ในสถานบริการสาธารณสุข ควรมีการสอบถามสถานะการเสพยาสูบตามแบบคัด กรองส�ำหรับสถานบริการสุขภาพหากเป็นผู้เสพหรือติดยาสูบให้ค�ำแนะน�ำ เลิกเสพ ตามแนวทางการบ�ำบัดโรคเสพยาสูบ 5A และคลินิกอดบุหรี่ - การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ : ใช้แบบประเมิน AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) หากดื่มแบบเสี่ยง (Hazardous Drinker) ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น (Brief Advice) ดื่มแบบอันตราย (Harmful Drinker) ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้นและการให้ค�ำปรึกษาแบบสั้น(BriefCounseling)และถ้าสงสัย ภาวะติดสุราให้ส่งไปพบแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและรักษา 16 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 18.
    บทที่1 - สุขภาพช่องปาก:ใช้แบบฟอร์มการสัมภาษณ์สภาวะช่องปากด้วยวาจา และแบบฟอร์มการตรวจสภาวะช่องปากโดยทันตบุคลากรในกลุ่มผู้ป่วย DM/ HT ที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ตามค่าเป้าหมายหาก พบปัญหาจะส่งตรวจช่องปาก เพื่อการรักษาเพื่อลดแหล่งสะสมเชื้อโรคในปาก และวางแผนการส่งเสริมป้องกันดูแลต่อเนื่องเป็นระยะทุก 3 เดือนและ 6 เดือน และหากพบปัญหารุนแรง ส่งต่อรักษาทันตกรรมเฉพาะทาง 2. การรักษาด้วยยาหรือเทคโนโลยีตามมาตรฐานวิชาชีพและแนวทาง เวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline: CPG) ซึ่งการจัดบริการจะเป็นไป ตาม Service plan สาขา NCDs แต่หน่วยงานต้องเพิ่มคุณภาพการบริการด้วย การจัดท�ำแนวทางปฏิบัติเพื่อสนับสนุนการตัดสินใจให้บริการแก่บุคลากรทางการ แพทย์และสาธารณสุขให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งในหน่วยงานและเครือข่าย มีการพัฒนาศักยภาพของผู้ให้บริการ มีระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษา ระหว่างทีมผู้ให้บริการผู้เชี่ยวชาญและผู้จัดการระบบมีการท�ำCaseconference/ KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค และจัดให้มีระบบส่งต่อการ ดูแลรักษาทั้งไปและกลับที่ท�ำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้สะดวกและได้รับบริการ อย่างต่อเนื่อง 3. การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อนได้แก่การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวาน (ตา ไต เท้า) ,ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (ไต) ,การประเมินโอกาส เสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสามารถศึกษารายละเอียดเป้าหมายการบริการ ตามศักยภาพของสถานบริการในแต่ละระดับได้จากเอกสารServiceplanสาขา NCDs (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขาตา สาขาไต สาขาหัวใจและหลอดเลือด ดังนี้ 3.1 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วย DM 1) เพิ่มการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนมีความรู้และตระหนักในการ ส่งเสริมสุขภาพตา 17คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 19.
    2) ลงทะเบียนกลุ่มป่วยDM เพื่อคัดกรองภาวะเบาหวานเข้า จอประสาทตา(Diabetic Retinopalty: DR) ปีละครั้ง 3) สื่อสารเตือนภัยและให้ค�ำแนะน�ำดูแลรักษาผู้ป่วยDM เพื่อลด โอกาสเสี่ยงเบาหวานเข้าจอประสาทตา 4) สนับสนุนทีมคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา โดย - มีระบบยืม Fundus camera ไปแต่ละอ�ำเภอ - อบรมพยาบาล เจ้าหน้าที่รพช.ทุกแห่งให้สามารถถ่ายภาพ จอประสาทตาได้ - จัดระบบให้จักษุแพทย์อ่านภาพจอตาผ่านอินเตอร์เน็ต - รวบรวมข้อมูลและภาพถ่ายจอประสาทตาในรายที่ต้องตรวจ ติดตามหรือส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ 5) ส่งต่อผู้ป่วยที่คัดกรองพบความผิดปกติ 6) รับกลับเพื่อติดตามสนับสนุนการดูแลตนเอง 7) จัดบริการรักษาDRด้วยlaserphotocoagulation(โรงพยาบาล ระดับ M ขึ้นไป) 8) ผ่าตัดรักษาผู้ป่วย DR ที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น จอตาฉีกขาด มี พังผืดที่จอตา จุดรับภาพบวม เลือดออกในน�้ำวุ้นตา (โรงพยาบาลระดับ A) 3.2 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางเท้าในผู้ป่วย DM 1) ให้ความรู้ผู้ป่วย DM ให้สามารถตรวจและดูแลเท้าด้วยตนเอง 2) ประเมินและติดตามพฤติกรรมการดูแลเท้าของผู้ป่วย 3) นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดตามความเหมาะสม เช่น ปีละครั้งใน กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดแผลต�่ำ ทุก6 หรือ 3 เดือนในกลุ่มเสี่ยงปานกลางและสูง 4) ส่งต่อตามเกณฑ์/รักษารอยโรคของเท้าที่ไม่ใช่แผล 5) รักษาหรือส่งต่อแผลทุกระดับความรุนแรง 6) ส่งต่อเพื่อสั่งอุปกรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพิเศษ 7) ส่งต่อหรือผ่าตัดรักษาเท้าผิดรูป 8) บริการอุปกรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพิเศษกายอุปกรณ์ที่จ�ำเป็น 9) ส่งต่อหรือผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ 18 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 20.
    บทที่1 3.3 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วย DMและ HT 1) การคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย DM ด้วย microalbuminuria หรือ eGFR และในผู้ป่วย HT ด้วย eGFR ปีละครั้ง โดยเครือ ข่ายบริการ 2) วินิจฉัย รักษา ฟื้นฟู ป้องกัน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามแนวทาง เวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค 3) การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนบ�ำบัดทดแทนไต เพื่อชะลอการ เสื่อมของไตและให้การดูแลรักษาได้เหมาะสมถูกต้องตามระยะของโรค 4) Vascular access 5) CAPD 6) Hemodialysis 7) การบ�ำบัดทดแทนทางไต 3.4 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วย DM และ HT ดังนี้ 1) ประเมินโอกาสเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย DM และ HT ปีละครั้ง 2) แจ้งโอกาสเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเสี่ยงเพื่อ ป้องกันการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและหลอดเลือดสมอง (primary prevention) ในรูปแบบต่างๆ ตามความเหมาะสม เช่น class group และรายบุคคล 3) ลงทะเบียนผู้ที่มีCVD Risk>30 % ใน 10 ปี ข้างหน้า และติดตาม ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4) ส่งต่อ ผู้ที่มีอาการโรคหัวใจขาดเลือด หรือ หลอดเลือดสมอง เพื่อ การวินิจฉัย 5) รณรงค์สื่อสารสัญญาณเตือนของโรคหัวใจขาดเลือดและโรค หลอดเลือดสมอง 6) รณรงค์ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระดับบุคคลและชุมชน 7) ให้การวินิจฉัยและรักษาฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดหรือโรค หลอดเลือดสมอง ตามแนวทางเวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค 19คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 21.
    แนวทางการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 1) มีการบูรณาการที่เชื่อมโยงระหว่างเครือข่ายของคลินิกในสถานบริการ ต่างๆเช่น คลินิก DPAC คลินิก Psychosocial สุรา คลินิกเลิกบุหรี่ และ คลินิก โภชนบ�ำบัด 2) การจัดตั้งทีมงาน ควรประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์จาก สหวิชาชีพ เช่น System manager (SM), Case manager (CM), โภชนาการ, กายภาพบ�ำบัด/นักเวชศาสตร์การกีฬา, นักจิตวิทยา/นักปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น เพื่อให้เกิดการบูรณาการ การท�ำงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการมี ส่วนร่วมของสหวิชาชีพ 3) ส่งเสริมการท�ำงานในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล ควบคู่กับ การรักษา และ ขยายให้ครอบคลุมไปสู่การด�ำเนินงานเชิงรุกในชุมชน เนื่องจาก ผู้รับบริการต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง ตามสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่มีผลต่อ สุขภาพ เช่น สถานะทางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม การด�ำรงชีวิตในชุมชน เป็นต้น 4) เน้นการเพิ่มคุณภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อให้ผู้รับบริการ มีความตระหนัก มุ่งมั่น มีแรงจูงใจ และเชื่อมั่น ว่าสามารถปรับพฤติกรรมได้ โดย ทีมงานสหวิชาชีพ มีความพร้อมในการเป็นผู้ให้ค�ำแนะน�ำ/พี่เลี้ยง และ มีความรู้ ความช�ำนาญ ทักษะ ด้านเทคนิคบริการของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 5) มีระบบข้อมูลเพื่อการจ�ำแนกกลุ่มพฤติกรรมเสี่ยง นอกเหนือจากระยะ ของโรคมาวิเคราะห์ เพื่อสนับสนุนการบริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 6) มีระบบเตือน/ติดตามผู้รับบริการในประเด็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อความต่อเนื่องในการดูแล นอกจากนี้ในการจัดบริการในคลินิกนั้นหน่วยงานควรมีการสร้างเครือข่าย การดูแลรักษาและเชื่อมโยงไปสู่ชุมชน มีการติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมสหสาขา สนับสนุนการจัดกิจกรรม เพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยกลุ่มหรือชมรมในชุมชน เสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการลดเสี่ยงในชุมชนได้เอง สนับสนุนนโยบาย 20 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 22.
    บทที่1 หรือแผนการด�ำเนินงานปรับสภาพแวดล้อมในชุมชนให้เอื้อต่อการมีสุขภาพดี (เช่น มีสถานที่ออกก�ำลังกาย) ตลอดจนส่งเสริมสนับสนุนการดูแล ติดตามระดับ น�้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ด้วยตนเองทั้งในผู้ป่วย กลุ่ม เสี่ยงสูง และประชาชนทั่วไป โดยการมีส่วนร่วมของ อสม. ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม 1. คู่มือประเมินการด�ำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค 2. คู่มือการจัดบริการสุขภาพ “วัยท�ำงาน” แบบบูรณาการ 2558 3. คู่มือการปฏิบัติงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ของโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) 4. เอกสาร Service plan สาขา NCDs. (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขาตา สาขาไต สาขาหัวใจและหลอดเลือด 21คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 23.
    แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพบทที่ 2 ธรรมชาติของคนส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนจากสิ่งที่เคยท�ำ เคยชิน มาสู่ พฤติกรรมใหม่ ผู้ให้ค�ำปรึกษา/ทีมสหวิชาชีพต้องมีความเข้าใจในธรรมชาติของคนที่ซ่อนเร้น ปลูกฝังแนวคิดความเชื่อแรงจูงใจที่จะน�ำไปสู่การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีตลอด จนกระบวนการ เทคนิค เคล็ดลับต่างๆ ที่จะน�ำไปสู่การให้ความช่วยเหลือ ให้ผู้รับ บริการก้าวข้ามผ่านอุปสรรคต่างๆ ที่เป็นข้อจ�ำกัด ตลอดจนเสริมสมรรถนะและ ทักษะที่จ�ำเป็นแก่ผู้รับบริการ ธรรมชาติพฤติกรรมคน พฤติกรรมต่างๆ ที่คนเราท�ำล้วนมีจุดหมาย เพื่อตอบสนองความ ต้องการบางอย่างภายในจิตใจและร่างกายไม่ว่าเราจะรู้ตัวหรือไม่ก็ตาม ตัวอย่าง - การดื่มสุรา เพื่อความผ่อนคลายช่วยให้กล้าพูดคุยสร้างความสนุกสนาน ดื่มแก้เหงาแก้ความรู้สึกเบื่อหรือเศร้าดื่มประชด หรือเพื่อระบาย ความโกรธดื่มเพื่อช่วยให้หลับดีดื่มเพราะเกรงใจเพื่อน กลัวท�ำให้เพื่อน เสียความรู้สึก หรือดื่มเพราะเสพติดสุรามีอาการถอนพิษจนหยุดดื่ม ไม่ได้ - การสูบบุหรี่ เพื่อสร้างความรู้สึกผ่อนคลายแก้เครียดแก้เบื่อเพิ่มสมาธิ ช่วยความคิดลื่นไหลแก้ความรู้สึกเขินอายสูบ เพื่อแสดงความเชื่อมั่น แสดงความเป็นตัวตนที่ไม่ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ของโรงเรียน หรือ ค�ำสอนของพ่อแม่สูบประชดคนใกล้ตัว - รับประทานของหวาน เพราะความอร่อยติดในรสชาติให้ความรู้สึก สดชื่นชื่นใจแก้เบื่อแก้เครียด หรือ มีระดับน�้ำตาลในเลือดต�่ำจาก สาเหตุต่างๆเช่นกินของหวานท�ำให้ระดับน�้ำตาลแกว่งขึ้นแล้วลงเลย อยากของหวานเพิ่มอีก 22 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 24.
    บทที่2 - นั่งดูทีวีหลังเลิกงาน(ทั้งที่ควรเคลื่อนไหวหรือออกก�ำลังกาย) เพื่อ ผ่อนคลายจากความเหนื่อยล้าเรื่องราวในทีวีช่วยให้ลืมปัญหา คลายเครียดแก้เบื่อเพื่อความบันเทิงเพลิดเพลินเพื่อความสุขในชีวิต ในกลับพบงานวิจัยยืนยันว่าการดูทีวีท�ำให้ความสุขลดน้อยลง - เล่นเกมส์หรือใช้เวลากับโซเชียลมีเดียนานเกิน เพื่อแก้เบื่อแก้เซ็ง แก้เหงา คลายเครียด หาอะไรท�ำเพราะว่างอยู่กับตัวเองไม่เป็น หาความสนุกตื่นเต้นเร้าใจให้ความรู้สึกว่าได้ติดต่อกับผู้คนหรือการ ได้แสดงตัวตนผ่านการโพสต์ภาพหนีจากปัญหารบกวนใจบางอย่าง พฤติกรรมต่างๆ ที่คนเราท�ำส่วนใหญ่เกิดจากความเคยชิน คือ เป็นการ ท�ำโดยไม่ต้องใช้ความคิด ท�ำโดยไม่ค่อยรู้ตัว ท�ำอย่างเป็นอัตโนมัติ แม้ว่าในระยะ แรกของการท�ำสิ่งนั้นเราจะท�ำโดยตั้งใจหรือรู้ตัวก็ตาม ตัวอย่าง - เมื่อเราหัดขี่จักรยานใหม่ๆจะท�ำอย่างตั้งใจและรู้ตัวเมื่อท�ำไปสักระยะ ก็จะท�ำได้โดยไม่ต้องพยายาม ท�ำเป็นอัตโนมัติ - พฤติกรรมต่างๆเช่นการซื้ออาหารและขนมเข้าบ้านเลือกสั่งอาหาร และเครื่องดื่มการใช้เวลาในแต่ละวันการหยิบจับสิ่งของเปิดตู้เย็น ท่าทางในการใช้คอมพิวเตอร์พฤติกรรมต่างๆล้วนเป็นความเคยชิน ข้อดีของความเคยชินคือเราไม่ต้องใส่ใจกับสิ่งที่ท�ำมากนักเราจึงสามารถ ใส่ใจกับเรื่องอื่นๆโดยเฉพาะเรื่องแปลกใหม่หรือสิ่งที่อาจเป็นอันตรายเป็นภัยคุกคาม แต่ความเคยชินก็สามารถปัญหาได้เพราะเป็นเหมือนร่องความคิดและการกระท�ำ ที่เราจะท�ำซ�้ำทั้งที่อาจไม่เกิดประโยชน์หรือสร้างโทษให้แล้วเช่นเราเคยชินกับการ กินอาหารแต่เมื่ออายุมากขึ้น ร่างกายท�ำงานต่างไปจากเดิมอาหารที่เคยกินและ มีปริมาณพลังงานเหมาะกับร่างกายก็กลายเป็นมีพลังงานมากเกินจนเกิดปัญหา น�้ำหนักเกินได้ พฤติกรรมที่เราท�ำซ�้ำเป็นประจ�ำอาจเป็นการเสพติดเช่นการเล่นเกมส์ โซเชียลมีเดีย เล่นการพนัน ทานของหวาน มัน เค็ม โดยมีงานวิจัย พบว่า สมองของ 23คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 25.
    คนที่มีพฤติกรรมเหล่านี้มีลักษณะการท�ำงานคล้ายกับกรณีเสพสารเสพติดอื่นๆ เช่น สุรา ยาเสพติดโดยเป็นการท�ำงานของระบบสารโดปามีนและบริเวณสมอง ที่ท�ำหน้าที่เป็นศูนย์รางวัล (Reward center) สิ่งแวดล้อมคนรอบข้างและสภาพจิตใจส่งผลต่อพฤติกรรมที่คนเราท�ำ - คนเราตกอยู่ใต้อิทธิพลของสิ่งแวดล้อมและคนรอบข้าง เช่น เมื่อเรา เดินผ่านร้านเบเกอร์รี่ที่ส่งกลิ่นหอมกรุ่นมาแต่ไกล เราน�้ำลายไหล คิดอยากรับประทานของในร้านจนอาจควบคุมตัวเองไม่ได้หรือเมื่อ เพื่อนชวนเราไปเข้ากลุ่มนั่งดื่มกินเรามีแนวโน้มดื่มกินตามที่ถูกชวน หากเรารับประทานของขบเคี้ยวระหว่างการชมภาพยนตร์เรามีแนวโน้ม จะรับประทานเกินปริมาณ - สภาพจิตใจของคนเราส่งผลต่อพฤติกรรมได้ด้วยเช่นเวลาที่เราเหงา เบื่อเศร้าหรือเครียดเรามีแนวโน้มจะควบคุมตัวเองได้น้อยลงท�ำอะไร โดยไม่ยั้งคิดเสี่ยงต่อการรับประทานอาหารเกินไม่ออกก�ำลังกาย รับประทานของหวานสูบบุหรี่ดื่มแอลกอฮอล์ตลอดจนเล่นการพนัน เพื่อกลบอารมณ์ความรู้สึกของตนเอง ตัวอย่าง พยาบาลต่างจังหวัดท่านหนึ่ง เล่าให้ฟังถึงสิ่งที่เธอท�ำว่า ตอนเย็น พระอาทิตย์ตกดิน ท้องฟ้าเริ่มมืด ผู้คนเลิกงานกลับบ้านกันหมดรู้สึกเหงาๆ จึง ชวนเพื่อนมานั่งตั้งวงดื่มเหล้ากันสนุกสนานเฮฮา ทั้งที่เธอรู้ดีว่าไม่ควรท�ำ แผนภาพที่ 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ธรรมชาติพฤติกรรมคนกับวงจร ความเคยชิน สิ่งที่เราท�ำโดยไม่คิด ท�ำโดยไม่ค่อย รู้ตัว ท�ำอย่างเป็นอัตโนมัติ บางกรณี เป็นพฤติกรรมที่เสพติด สิ่งที่เราได้รับ เมื่อเราท�ำพฤติกรรมนั้น เช่น แก้เครียด แก้เบื่อ ให้ความตื่นเต้น เร้าใจ รู้สึกสดชื่น ได้รับการยอมรับ สะใจ ประชด เป็นต้น สิ่งแวดล้อม ได้แก่ สถานที่ บุคคล เวลา สภาพจิตใจ ได้แก่ อารมณ์ความรู้สึก ความนึกคิด สิ่งที่เพิ่งท�ำ พฤติกรรมอัตโนมัติ สิ่งกระตุ้น รางวัล 24 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 26.
    บทที่2 ธรรมชาติของแรงจูงใจ แรงจูงใจมีขึ้นมีลงขณะที่เราตระหนักในปัญหาเรามีแรงจูงใจในการ เปลี่ยนแปลง แต่เมื่อเวลาผ่านไปใจของเราปิดการรับรู้ในปัญหาลง แรงจูงใจใน การเปลี่ยนแปลงก็ลดน้อยลง หรือหายไป เวลาที่เราท�ำส�ำเร็จ เราฮึกเหิมเชื่อมั่น มีก�ำลังใจ แต่เวลาที่เราล้มเหลวเราท้อแท้หมดก�ำลังใจ แรงจูงใจแบ่งง่ายๆ เป็นสองประเภทคือ - แรงจูงใจเชิงบวกคือความอยากเช่นอยากมีสุขภาพแข็งแรงอยาก หุ่นดีอยากอยู่ดูลูกรับปริญญาอยากมีผิวสวยอยากรู้สึกดีกับตัวเอง อยากได้รับความรักและการยอมรับ - แรงจูงใจเชิงลบคือความกลัวเช่นกลัวพิการกลัวเป็นภาระช่วยเหลือ ตัวเองไม่ได้กลัวเจ็บปวดทุกข์ทรมานกลัวแก่เร็วเหี่ยวย่นกลัวคน รังเกียจไม่ยอมรับ เราควรใช้ประโยชน์จากแรงจูงใจทั้ง2ประเภท ในการสร้างการเปลี่ยนแปลง โดย เฉพาะการชวนผู้รับบริการมองเห็นเป้าหมายระยะยาวในชีวิตของเขา อารมณ์ความรู้สึกเป็นส่วนส�ำคัญของแรงจูงใจการสร้างแรงจูงใจ จึงต้อง เข้าถึงอารมณ์ ความรู้สึกของผู้รับบริการ มีวิธีจัดการอารมณ์ความรู้สึก ทั้งบวกและลบที่ดี หัวใจส�ำคัญของการสร้างแรงจูงใจคือการช่วยให้เขาตระหนักในปัญหา แล้วร่วมกันตั้งเป้าหมายที่สามารถไปถึงได้ความส�ำเร็จในก้าวเล็กๆ ช่วยให้มีก�ำลังใจในการก้าวต่อไป และเป้าหมายที่ดีควรมีความท้าทาย ก�ำลังดีไม่ยากเกินไปและไม่ง่ายเกินไปเพราะยากไปก็ท้อง่ายไปก็น่าเบื่อ การมีแผนการลงมือท�ำที่ชัดเจน ช่วยเพิ่มโอกาสความส�ำเร็จและเมื่อ ประสบความส�ำเร็จเรื่องหนึ่งก็จะเกิดความเชื่อมั่นในการลงมือท�ำใน เรื่องอื่นๆ ต่อไป 25คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 27.
    การควบคุมตัวเอง ในแต่ละช่วงเวลา เรามีความสามารถในการควบคุมตัวเองเพื่อท�ำในสิ่งที่รู้ ว่าดีหรือเลี่ยงจากการไม่ท�ำ ในสิ่งที่รู้ว่าไม่ดีได้ไม่เท่ากัน ตอนเช้าหลังจากได้หลับ พักเต็มอิ่มเราควบคุมตัวเองได้ดีกว่าตอนเย็น หรือเวลาเครียดเบื่อเศร้าเราควบคุม ตัวเองได้น้อยลงเวลาผ่อนคลายเราควบคุมตัวเองได้ดีขึ้น เราเพิ่มความสามารถในการควบคุมตัวเองได้ด้วยวิธีการง่ายๆ 3 วิธี 1) หายใจด้วยท้อง การหายใจลึกๆ ช้าๆ ช่วยให้จิตใจและร่างกายสงบลงควบคุมตัวเองได้ ดีขึ้นสามารถจัดการกับสิ่งยั่วใจได้ดีขึ้น 2) ออกก�ำลังกายเคลื่อนไหวร่างกาย การออกก�ำลังกายช่วยให้เราควบคุมตัวเองได้ดีขึ้นเพิ่มสมาธิไม่วอกแวก มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ได้แก่ รับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ใช้เวลาดูทีวีน้อย ลงใช้เงินซื้อสิ่งไม่จ�ำเป็นน้อยลง ควบคุมอารมณ์ตัวเองได้ดีขึ้น อ่านหนังสือมากขึ้น ที่ส�ำคัญออกก�ำลังกายเพียง 5 นาทีก็ให้ประโยชน์แล้ว 3) นอนพักให้เพียงพอ การอดนอนท�ำให้เราควบคุมตัวเองได้น้อยลง จัดการกับสิ่งยั่วใจ และ ควบคุมอารมณ์ได้น้อยลง ไม่มีสมาธิกินมากขึ้น เพราะการท�ำงานของสมองส่วน ควบคุมตัวเองจะเสียไปเมื่อนอนพักไม่พอหากมีเหตุให้นอนน้อย การนอนชดเชย ช่วงวันหยุดหรือการนอนตุนเก็บไว้ล่วงหน้าหรือการนอนงีบพักเอาแรงในระหว่าง วันมีส่วนช่วยชดเชยได้ ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน 1) ความรู้และค�ำแนะน�ำมักไม่สามารถเปลี่ยนพฤติกรรมคนได้ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด คือ บุคลากรสุขภาพซึ่งมีความรู้สุขภาพมากมาย ก็ยังมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม หลายคนท�ำสิ่งที่เป็นผลเสียต่อสุขภาพ ตนเองทั้งที่รู้ดีว่าไม่ควรท�ำ เราจึงพบบุคลากรด้านสุขภาพจ�ำนวนมากที่มีน�้ำหนัก เกิน เจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้เช่นเดียวกับกับผู้ป่วยด้วยโรคต่างๆ ที่แพทย์ 26 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 28.
    บทที่2 แนะน�ำให้ปรับพฤติกรรม ส่วนใหญ่จะไม่เปลี่ยนพฤติกรรมของตนเอง แม้แต่ ผู้ป่วยที่เพิ่งมีอาการหัวใจขาดเลือดก็มีงานวิจัยพบว่าส่วนใหญ่ไม่ปรับพฤติกรรม ตามค�ำแนะน�ำ 2. จุดเริ่มต้นของการปรับพฤติกรรมสุขภาพเกิดขึ้น เมื่อคนเราเกิด ความตระหนักในปัญหา อาจเป็นการรับรู้สัญญาณเตือนของร่างกาย หรือตรวจ พบปัญหาสุขภาพบางอย่างที่เขาเห็นว่าจะส่งผลต่อเป้าหมายในชีวิตที่เขาให้ คุณค่าและมีความเสี่ยงหากไม่ท�ำอะไรบางอย่างให้ดีขึ้น เช่น รู้สึกเหนื่อย เมื่อ เดินขึ้นบันไดเพียงครึ่งชั้นน�้ำหนักขึ้นจนใส่เสื้อผ้าที่มีอยู่ไม่ได้ ตรวจพบว่าตัวเอง ป่วยเป็นโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงหรือมะเร็ง ซึ่งเป็นโรคร้ายท�ำให้ต้องหัน กลับมาดูแลตัวเอง ขั้นตอนแรกที่ส�ำคัญในการเปลี่ยนพฤติกรรมจึงเป็นการประเมินและสร้าง ความตระหนักในปัญหา ซึ่งอาจเป็นการให้ข้อมูล การตั้งค�ำถามที่ช่วยให้ฉุกคิด ได้หันมามองดูตัวเอง เห็นภาพความเคยชินของตนเอง จนเกิดความตระหนักใน ปัญหาและเกิดแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง 3. แต่ละคนมีระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลงไม่เท่ากัน บางคนอาจไม่คิดว่าเป็นปัญหาเลย(ทั้งที่ญาติพี่น้องพยาบาลและแพทย์ คิดว่าเป็นปัญหาส�ำคัญ) บางคนอาจเห็นว่าเป็นปัญหาแต่ลังเลที่จะเปลี่ยนแปลง บางคนต้องการเปลี่ยนแปลงแต่ยังไม่ได้เริ่มต้นลงมือท�ำ ขณะที่บางคนอาจ พยายามเปลี่ยนแปลง แต่ยังท�ำได้ไม่สม�่ำเสมอ ท�ำได้บ้างไม่ได้บ้างและบางคน เปลี่ยนแปลงได้อย่างต่อเนื่องเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพและความสุขในชีวิต 4. ปัจจัยที่จะช่วยให้คนเราเปลี่ยนพฤติกรรมได้ส�ำเร็จแตกต่างกันไป ในแต่ละบุคคล บางคนขาดความรู้และข้อมูลที่ถูกต้อง เมื่อได้ข้อมูลความรู้ที่ตรงกับ ส่วนที่ขาดก็อาจช่วยให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น เมื่อรู้ว่าน�้ำผลไม้และนมเปรี้ยว มีน�้ำตาลสูงมากไม่ควรดื่มก็อาจหยุดดื่มได้หรือเมื่อรู้ว่าอาหารส�ำเร็จรูปมีเกลือสูงก็ อาจรับประทานน้อยลงได้เราจึงจ�ำเป็นต้องประเมินความรู้ความเข้าใจผู้รับบริการ ก่อนเพื่อเลือกข้อมูลที่ตรงจุด อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปแล้วความรู้เพียงอย่างเดียว มักไม่เพียงพอกับการเปลี่ยนแปลง 27คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 29.
    บางคนไม่ตระหนักในปัญหาขาดแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงจ�ำเป็น ต้องมีกระบวนการช่วยให้เห็นปัญหาเกิดแรงจูงใจ และมีความพร้อมในการ เปลี่ยนแปลง บางคนตระหนักในปัญหามีแรงจูงใจแล้วในระดับหนึ่งแต่ยังติดกับ ความเคยชินไม่รู้วิธีปรับพฤติกรรม หรือลองแล้วแต่ไม่ส�ำเร็จเกิดความท้อใจ หรือ เชื่อว่าตัวเองไม่มีทางท�ำได้ หากได้รับความช่วยเหลือปรับพฤติกรรมอย่างเป็นขั้นตอน จนมีความส�ำเร็จในก้าวเล็กๆจะเกิดก�ำลังใจในการเปลี่ยนแปลงต่อไปจนมีพฤติกรรม สุขภาพที่ดีได้ ตัวอย่างข้อค�ำถามในการประเมินเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ ขั้นตอนในการบริการ 1) ข้อค�ำถามในการประเมิน - ความตระหนักและแรงจูงใจในปัญหา: การให้ข้อมูลและการ ตั้งค�ำถาม เช่น ที่เป็นอยู่เป็นปัญหาอย่างไร? ถ้าปล่อยไว้เช่นนี้ จะมีผลตามมา อย่างไร? ถ้าเปลี่ยนใหม่ได้อย่างที่ต้องการ จะมีอะไรดีๆเกิดขึ้นในชีวิตบ้าง? - ระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลง: ที่เป็นอยู่เห็นว่าเป็นปัญหา หรือไม่ ถ้าเห็น เคยลงมือท�ำหรือยัง? ท�ำแล้วได้ผลอย่างไร?เคยท�ำได้อย่างต่อเนื่อง หรือไม่? - ความสามารถในการเปลี่ยนแปลง: ความรู้ความเข้าใจว่าต้อง เปลี่ยนแปลงอะไร ? และเปลี่ยนแปลงอย่างไร? สามารถท�ำได้หรือไม่ ? ตัวช่วย ? 2) ขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การประเมินและทบทวน การสร้างแรงจูงใจ การจัดท�ำแผนการปลี่ยนแปลง การติดตาม ประเมินผล * ศึกษาตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม ในกรณีศึกษาโรคเบาหวานจากภาคผนวก 28 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 30.
    บทที่2 ข้อคิดการให้ค�ำปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1.) การปรึกษาเป็นการสื่อสารสองทาง (2 way communication) ไม่ใช่ การพูดสอนชี้แนะ ต�ำหนิ ขู่ให้กลัว แต่เป็นการรับฟังตั้งค�ำถามสร้างความร่วมมือ เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางดึงความต้องการและแรงจูงใจจากภายในตัวผู้รับ บริการสร้างความรู้สึกเชื่อมั่นว่าเราท�ำได้ 2.) แต่ละคนมีระดับความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลงไม่เท่ากัน โดยแต่ละ คนที่มองไม่เห็นปัญหามักไม่พร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง เราควรสร้างสัมพันธ์ กระตุ้นให้เขาเห็นปัญหาด้วยการให้ข้อมูลตั้งค�ำถามที่ตรงประเด็นกับปัญหาสุขภาพ ของเขาหากเขายังไม่สนใจให้รักษาความสัมพันธ์ไว้รอเวลาที่เขาพร้อม คนที่เริ่มเห็นปัญหาอาจมีความลังเลใจ เราช่วยเขาได้ด้วยการเปรียบเทียบ ข้อดี-ข้อเสียช่วยเขาชั่งน�้ำหนักระหว่างการใช้ชีวิตในแบบเดิมและการสร้าง พฤติกรรมใหม่ที่ดีกว่า ช่วยให้เห็นความเสี่ยงของตนเอง ตระหนักในผลเสียที่อาจ จะตามมาและสิ่งดีๆที่จะเกิดขึ้นหากเปลี่ยนแปลงได้ คนที่พร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง อาจไม่รู้วิธีเพราะติดในความเคยชินของ ตนเองหรือไม่เข้าใจธรรมชาติของพฤติกรรมตนเอง เขาอาจพยายามลงมือท�ำแล้ว แต่ยังไม่ประสบความส�ำเร็จ เราช่วยเขาได้ด้วยการน�ำปัจจัยความส�ำเร็จต่างๆ มาจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงที่เป็นรูปธรรม คอยสนับสนุนให้ก�ำลังใจ ให้ ข้อมูลฝึกทักษะที่จ�ำเป็น ช่วยเขาดึงความช่วยเหลือจากรอบตัวมาช่วยในการ เปลี่ยนแปลง 3.) การปรับพฤติกรรมให้ได้ผลดีต้องอาศัยกระบวนการที่ดี คือการ ปรึกษาที่เป็นการสื่อสารสองทาง และเนื้อหาที่ชัดเจนคือมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องที่ เกี่ยวข้องเช่น รู้วิธีค�ำนวณปริมาณพลังงานในอาหารแต่ละประเภท รู้ว่าการออกก�ำลังกายท�ำได้เท่าไรให้ท�ำ ค่อยๆท�ำ ดีกว่าการรอให้มีเวลา ท�ำเต็มที่ (30 นาที)แล้วจึงท�ำ รู้วิธีน�ำปัจจัยความส�ำเร็จมาจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน ได้แก่ การมีเป้าหมายที่ดี การจัดสิ่งแวดล้อมหาคนช่วยเติมความรู้และทักษะที่จ�ำเป็น เลือกค�ำพูดสร้างพลังและให้รางวัลตัวเอง 29คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 31.
    ปรับพฤติกรรมการกิน หัวใจส�ำคัญคือการฝึกกินโดยรู้ตัว เพื่อควบคุมสิ่งที่เราจะหยิบเข้าปาก เลือกกินสิ่งที่มีประโยชน์ซึ่ง เราอาจไม่ชอบรสชาติและจ�ำกัดปริมาณการกินของ ที่ไม่มีประโยชน์ซึ่งเราอาจติดในรสชาติและมีแนวโน้มกินมากเกิน รับประทานอาหารเช้าเป็นประจ�ำ เพื่อเพิ่มพลังงานให้ร่างกายและ ลดความเสี่ยงในการกินของขบเคี้ยว หรืออาหารไม่มีประโยชน์เมื่อหิว ในช่วงสายของวัน ดื่มน�้ำเปล่าให้เพียงพอเป็นนิสัย เรียนรู้การค�ำนวณปริมาณพลังงานของอาหารแต่ละประเภทโดยเฉพาะ อาหารที่ทานประจ�ำหากอาหารที่ชอบมีพลังงานสูง ให้เรียนรู้วิธีการ ปรุงอาหารที่ช่วยลดปริมาณพลังงานลง ฝึกท�ำอาหารด้วยตนเอง เพื่อควบคุมส่วนผสมและวิธีปรุง จัดบรรยากาศการรับประทานอาหารที่สงบไม่วุ่นวาย หรือมีสิ่งเร้าอื่น ที่ท�ำให้กินโดยขาดสติเช่นไม่ทานไปดูทีวีไป หรือทานไปคุยไปหรือทานไป ท�ำงานหรือดูหน้าจอคอมพิวเตอร์หรือคุยโทรศัพท์ไป ฝึกรับประทานของที่ไม่ชอบให้รู้สึกอร่อยได้ เช่น ฝึกรับประทานผัก ค�ำเล็กๆ ช้าๆ ให้รับรู้รสชาติโดยไม่ด่วนปฏิเสธในใจ แล้วจึงค่อยๆ เพิ่ม ปริมาณเมื่อคุ้นกับรสชาติมากขึ้น ฝึกรับประทานของที่ชอบ แต่มีผลเสียต่อสุขภาพในปริมาณน้อย เช่น ตักขนมเค้กค�ำเล็กรับรู้รสชาติอาหารในปากให้นานกลืนช้าๆ และทาน ในปริมาณที่น้อยควรตักแบ่งส่วนที่จะรับประทานให้พอเหมาะตั้งแต่ต้น ก่อนเริ่มรับประทาน สร้างนิสัยการไม่รับประทานอาหารระหว่างมื้อ โดยเฉพาะขนมหวาน น�้ำหวาน หากเข้าร่วมประชุมที่มีบริการอาหารว่าง ควรตัดสินใจล่วงหน้าที่จะไม่ รับประทานอาหารว่างที่เป็นขนมหวาน หรือเค้ก หรือน�้ำหวาน 30 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 32.
    บทที่2 ไม่ควรปล่อยให้ตัวเองหิวเพราะจะควบคุมตัวเองได้น้อยลงหากรู้ว่า ตัวเองอาจอยู่ในสถานการณ์ที่รู้สึกหิวควรเตรียมอาหารว่างที่มีประโยชน์ ไว้รับประทานก่อนจะรู้สึกหิวมากจนควบคุมตัวเองไม่ได้ ปรับพฤติกรรมการออกก�ำลังกาย หัวใจส�ำคัญคือการวางแผนจัดเวลา เพื่อการออกก�ำลังกายและการฝืน ความรู้สึกขี้เกียจ ให้ลุกขึ้นมาเคลื่อนไหวให้นานพอเมื่อได้ออกก�ำลังกายไปสักพัก จะเริ่มสดชื่นมีพลังมากขึ้น อย่ารอจนกว่าจะพร้อมจึงค่อยลงมือท�ำให้ถือหลัก “ท�ำได้แค่ไหนให้ท�ำ แค่นั้น” เริ่มต้นง่ายๆ ด้วยการเดินเร็วเพียงวันละไม่กี่นาที แล้วค่อยๆ เพิ่มเวลาและระยะทางจนครบตามก�ำหนดการรอจนกว่าจะพร้อมนั้น มักท�ำให้ไม่ได้เริ่มต้น เลือกกิจกรรมการออกก�ำลังกายที่รู้สึกสนุกสนาน เพลิดเพลิน และมีความ หลากหลายทั้ง ที่เป็นการออกก�ำลังกายในร่มและกลางแจ้ง ทั้งที่เป็นการ ออกก�ำลังกายกับเพื่อน และที่ท�ำเองคนเดียวเพื่อจะได้ยืดหยุ่นท�ำได้ใน ทุกสถานการณ์ เข้าร่วมกลุ่มออกก�ำลังกายชวนกันท�ำเป็นประจ�ำ เพิ่มกิจกรรมการเคลื่อนไหวทุกครั้งที่มีโอกาส เช่น เดินขึ้นลงบันไดแทน การขึ้นลิฟท์ ท�ำงานบ้าน จอดรถไว้ไกลตึก เพื่อจะได้มีโอกาสเดินมากขึ้น เป็นต้น เลือกวิธีการออกก�ำลังกายที่เหมาะสมกับเพศวัยและสภาพร่างกายของตน อย่าออกก�ำลังกายเกินตัวหรือฝืนสภาพร่างกาย เพราะอาจท�ำให้บาดเจ็บ ปวดเมื่อยกลับเป็นการท�ำโทษตัวเองท�ำให้ไม่อยากท�ำอีกในครั้งหน้า การมีสัตว์เลี้ยงโดยเฉพาะสุนัขช่วยเพิ่มโอกาสในการออกก�ำลังกาย 31คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 33.
    ปรับอารมณ์สร้างสุข หัวใจส�ำคัญคือการมีสติ รู้ทันความรู้สึกนึกคิดและอาการทางกายที่เกิดขึ้นใน แต่ละขณะโดยเฉพาะเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้นและมีวิธีสร้างความสุขขึ้นในชีวิต เมื่อพบกับปัญหาที่ท�ำให้เครียดเรามีโจทย์สองด้าน (1) คืออารมณ์ ความเครียดซึ่งเป็นเรื่องภายใน และ (2) คือปัญหาที่ท�ำให้เครียด ซึ่งเป็นเรื่องภายนอก หมั่นสังเกตและเรียนรู้ตัวเองว่าอะไรที่ท�ำให้เครียดเวลาที่เครียดมีอาการ อย่างไรตนเอง มีแนวโน้มใช้วิธีอะไรในการจัดการความเครียด และวิธี ที่ใช้ให้ผลอย่างไร เคล็ดลับส�ำคัญในการจัดการอารมณ์คือการตระหนักว่าอารมณ์ทุกชนิด เมื่อเกิดขึ้นแล้วย่อมคลายลงไปตามเวลาการพยายามปฏิเสธหรือก�ำจัด อารมณ์ความรู้สึกของตนเองกลับท�ำให้เราติดกับอารมณ์นั้นมากยิ่งขึ้น ทักษะการผ่อนคลายต่างๆเช่นการหายใจคลายเครียดช่วยคลายอารมณ์ ให้สงบลง ช่วยเราคิดแก้ปัญหา หรือท�ำใจยอมรับสภาพปัญหาได้ดีขึ้น การแก้ปัญหาที่ท�ำให้เครียด เป็นส่วนหนึ่งของการจัดการความเครียด ปัญหาบางอย่าง เราควบคุมแก้ไขได้ควรลงมือท�ำ ปัญหาบางอย่างเรา ควบคุมไม่ได้ควรท�ำใจยอมรับ การมีความชัดเจนในจุดหมายของชีวิตช่วยให้เราอดทนและฝ่าฟันความ ยากล�ำบากในชีวิตได้ดีขึ้นเช่นเดียวกับการมีสายสัมพันธ์ที่เกื้อหนุนและ มีความภาคภูมิใจในตนเอง เรียนรู้การสร้างสุขในชีวิตตามบัญญัติสุข10ประการได้แก่ออกก�ำลังกาย ประจ�ำค้นหาจุดแข็งความถนัดและศักยภาพฝึกหายใจคลายเครียดและ ทักษะผ่อนคลายคิดทบทวนสิ่งดีๆในชีวิตบริหารเวลาให้สมดุลระหว่าง การงานสุขภาพและครอบครัวคิดและจัดการปัญหาเชิงรุกมองหาโอกาส ในการมอบสิ่งดีๆให้กับผู้อื่นศึกษาและปฏิบัติตามหลักค�ำสอนทางศาสนา ให้เวลาและท�ำกิจกรรมที่มีความสุขร่วมกันในครอบครัวชื่นชมคนรอบข้าง อย่างจริงใจ 32 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 34.
    บทที่2 มอง 3 อ.2 ส.อย่างเชื่อมโยง เมื่อต้องการลดน�้ำหนัก การควบคุมอาหารให้ผลดีกว่าการออกก�ำลังกาย แต่การออกก�ำลังกายจะช่วยสร้างความรู้สึกเป็นสุข ช่วยให้เราควบคุม ตัวเองได้ดีขึ้นมีวินัยในการลงมือท�ำในสิ่งที่ดีได้มากขึ้นคนที่มีน�้ำหนักเกิน จึงควรเริ่มต้นด้วยการออกก�ำลังกายเบาๆ ขณะที่เน้นการควบคุมอาหาร โดยเฉพาะของหวาน ของทอด ของมัน ความเครียดและอารมณ์เศร้าบั่นทอนความสามารถ ในการควบคุมตนเอง การปรับพฤติกรรมใดๆจึงจ�ำเป็นต้องประเมินและดูแลความเครียดและ อารมณ์เศร้าควบคู่กันไป การนอนหลับอย่างเพียงพอหายใจด้วยท้อง การออกก�ำลังกายเบาๆ เพิ่มความสามารถในการควบคุมตนเองจึงเป็นก้าวแรกของการปรับ พฤติกรรมทุกเรื่องรวมถึงผู้มีปัญหาการดื่มสุราสูบบุหรี่หรือใช้สารเสพติดด้วย ความเครียดโดยเฉพาะความเครียดเรื้อรัง ท�ำให้ร่างกายเร่งการท�ำงาน เพิ่มโอกาสเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน อาการ ปวดหลังเป็นหมันและยังท�ำให้ป่วยเป็นหวัดได้ง่ายความเครียดจึงแทรกอยู่ ในการดูแลสุขภาพและเปลี่ยนพฤติกรรมทุกเรื่อง การดูแล 3 อ.จึงควรท�ำไปพร้อมกันแต่อาจให้น�้ำหนักแตกต่างกัน ในผู้รับบริการใแต่ละคน และในแต่ละช่วงเวลาของการปรับพฤติกรรม โดยให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมในการตั้งเป้าหมายที่เหมาะสม ส�ำหรับผู้มีปัญหาการดื่มสุรา สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด ควรเริ่มต้นด้วยการ เพิ่มความสามารถในการควบคุมตนเองให้มากขึ้น พร้อมกับการจัดการการเสพติด ของระบบร่างกายตามขั้นตอน 33คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 35.
    การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการ ออกกำ�ลังกาย เชื่อมโยงกับคลินิกไร้พุง (DPAC) บทที่3 ขั้นตอนการด�ำเนินงานคลินิกไร้พุง (DPAC) มีรายละเอียด ดังนี้ 1. ประเมินความเสี่ยงพฤติกรรมสุขภาพการกินและการออกแรง/ออก ก�ำลังกาย ในผู้มารับบริการทุกราย โดยใช้แบบประเมินสุขภาพพฤติกรรมและ ความพร้อมของผู้รับบริการ และแบบประเมินพฤติกรรมการเคลื่อนไหวออกแรง/ ออกก�ำลังกาย 2. ประเมินภาวะสุขภาพ/ ทดสอบสมรรถภาพทางกายโดยวัดวัดชีพจร หรืออัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก วัดองค์ประกอบร่างกาย ได้แก่ น�้ำหนัก, ส่วน สูง, รอบเอวและวัดสมรรถภาพความอดทนของระบบหายใจและไหลเวียน โลหิต (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ เลือกใช้วิธีการทดสอบอื่นๆ ได้จาก “คู่มือการ ทดสอบสมรรถภาพทางกายส�ำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข”) 3. ประเมินความพร้อมของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม(Stateofchange) ในผู้รับบริการรายใหม่และรายเก่าตามความเหมาะสม ในรายที่ไม่พร้อม/ขาดแรง จูงใจในการปรับพฤติกรรมโดยใช้หลัก5R’sapproachคือชี้แจงส�ำคัญและความ จ�ำเป็นของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมทั้งประโยชน์ที่จะได้รับสร้างแรงจูงใจ/ ความตระหนักรู้ ให้องค์ความรู้ใช้สื่อ เอกสารและนัดประเมินภาวะสุขภาพ เป็นระยะ 2 - 3 เดือน 4. ในรายที่พร้อมเปลี่ยนแปลง/มีแรงจูงใจให้ ใช้ หลัก5 A’s approach 1) ให้ความรู้ สอนหลักการ/ทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ. 2) หาแนวทางที่ดีที่สุดส�ำหรับในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3) ตั้งเป้าหมายน�้ำหนักที่จะลด และพฤติกรรมที่ควรปรับเปลี่ยน หลักการการตั้งเป้าหมายควรตั้งเป้าหมายที่สามารถท�ำได้และตั้งเป้าหมาย ระยะๆทีละขั้นประกอบด้วยเป้าหมายระยะสั้น1เดือนและระยะยาว3-6เดือน ตัวอย่างในการตั้งเป้าหมายเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ด้านการลดน�้ำหนัก เช่น จะลด 5 กิโลกรัมภายใน 6 เดือน (5-10% ของน�้ำหนักตัว) 34 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 36.
    บทที่3 - ด้านอาหาร/โภชนาการเช่นลดข้าวมือเย็นเหลือทัพพีครึ่ง ลดการดื่ม กาแฟเย็นได้แค่ 3 แก้วต่อสัปดาห์ หรือไม่กิน หรือหลีกเลี่ยงอาหารประเภททอด - ด้านออกก�ำลังกาย/เพิ่มการเคลื่อนไหวออกแรงในชีวิตประจ�ำวัน เช่น จะออกก�ำลังกายโดยการเดินเร็ว 20-30 นาที 3 วันต่อสัปดาห์ หลังเลิกงานจะ ปั่นจักรยานมาท�ำงาน แทนการนั่งรถมอเตอร์ไซด์ 4) สอนการบันทึกพฤติกรรมการบริโภคอาหาร และการเพิ่มการ เคลื่อนไหว/การออกก�ำลังกาย ตามเป้าหมายการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและใน การติดตามทุกครั้ง สอบถาม/ทบทวน/สรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอาหาร/ โภชนาการออกก�ำลังกาย และอารมณ์ 5) แจกสื่อ/เอกสารองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้อง 5. ติดตาม/ประเมินผล(6เดือน)ทุก1-2สัปดาห์ในเดือนแรกและทุก1-2เดือน ในระเวลา 5 เดือน แผนผังที่ 5 แสดงขั้นตอนการการให้ค�ำปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการ ขั้นตอน รายละเอียด 1. ประเมินการบริโภคอาหาร ในอดีตและปัจจุบันที่บริโภค ซักประวัติและอธิบายผลประเมินพฤติกรรมการกิน หมวด ก คืออาหารที่ควรกินทุกวัน หมวด ข คืออาหาร ที่ไม่ควรกินบ่อย เสี่ยงต่อการเป็นโรคอ้วน เบาหวาน และความดัน เช่น น�้ำตาล/น�้ำหวาน, อาการมัน/ทอด, อาหารเค็ม รับทราบพฤติกรรมการกินที่เป็นสาเหตุก่อให้เกิดภาวะ อ้วน 2. ให้ความรู้หลักการการ บริโภคอาหารเพื่อลดน�้ำหนัก หลักการกินพอดี คือ 1) มีพลังงานพอเหมาะในแต่ละวัน, 2) มีความสมดุลปริมาณของอาหารแต่ละกลุ่ม, ธงโภชนาการ 3) มีความหลากหลายของอาหาร และ 4) มีปริมาณ การใช้น�้ำมัน น�้ำตาล และเกลือ หรือ น�้ำปลา ไม่มาก 35คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 37.
    3.อธิบาย/สอนสาธิตขั้นตอน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการ บริโภคอาหารเพื่อลดน�้ำหนัก จดบันทึกอาหารบริโภคอาหารภายใน 1วัน ปริมาณ/แคลอรี่อาหารในแต่ละหมวดที่ต้องการลด น�้ำหนัก วิธีการเลือกอาหารโซนสีเพื่อลดน�้ำหนัก คือโซนสีเขียว สีเหลืองและ สีแดง เทคนิคการลด หวาน มัน เค็ม ตัวอย่างอาหารที่บริโภคทั่วไปตามกลุ่มอาหาร และ พลังงาน 4. ก�ำหนดเป้าหมายและ วางแผนการบริโภคเพื่อ ลดน�้ำหนัก ก�ำหนดเป้าหมายในการปรับเปลี่ยนการบริโภคอาหาร เหมาะสม ก�ำหนดปริมาณอาหารลดการบริโภคอาหารที่เป็น สาเหตุก่อให้เกิดภาวะอ้วน สอน/ให้แบบบันทึกการ บริโภคอาหาร แจกเอกสารและข้อมูลที่จ�ำเป็น 5. ติดตามผล นัดหมาย/โทรศัพท์ แผนผังที่ 6 แสดงขั้นตอนการการให้ค�ำปรึกษาด้านการออกก�ำลังกาย ขั้นตอน รายละเอียด 1. การประเมินภาวะ สุขภาพ ซักประวัติและประเมินความเสี่ยงของพฤติกรรมการ เคลื่อนไหว/ออกก�ำลังกาย ประโยชน์และสิ่งที่เกิดขึ้นจากการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ออก ก�ำลังกาย สอบถามทัศนคติ : คุณอยากออกก�ำลังกายหรือไม่? 2. แนะน�ำหลักการเพิ่ม การเคลื่อนไหว/ออกก�ำลังกาย แนะน�ำการเพิ่มการเคลื่อนไหวออกแรงในชีวิตประจ�ำวัน/ พลังงานที่ใช้ไป ประเภทของการออกก�ำลังกาย(แอโรบิก,แรงต้าน และ ยืดเหยียด) หลักของการออกก�ำลังกาย (FITT ความบ่อย,ความหนัก/ เหนื่อย, ความนาน และชนิด/ประเภทกิจกรรม) ขั้นตอนการออกก�ำลังกาย 3 ขั้นตอน ได้แก่1.อบอุ่น ร่างกาย 2.ออกก�ำลังกาย และ 3.การคลายอุ่น/คูลดาวน์ 36 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 38.
    บทที่3 3. สาธิตการออกก�ำลังกาย สาธิตการออกก�ำลังกายที่เหมาะสมกับตนเอง 1.การออกก�ำลังกายแบบแอโรบิก - การเดินเร็ว วิ่งเหยาะ เคลื่อนที่บนตาราง 9 ช่อง หรือเต้นแอโรบิก 2. ออกก�ำลังกายแบบแรงต้าน - ดึงยางยืด ยกขวดน�้ำดันพื้น นั่งงอตัว บริหารข้อเข่า 3. ยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 4. ความหนัก/ระดับเหนื่อยในการออกก�ำลังกายที่เหมาะสม 4. หาแนวทางเพิ่มการ เคลื่อนไหว /ออกก�ำลังกาย และฝึกปฏิบัติ สอบถามความเป็นไปได้ : คุณคิดว่าสามารถท�ำกิจกรรม อะไรได้บ้าง? หาแนวทางและสนับสนุนการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ ออก ก�ำลังกายที่ถูกต้อง - ฝึกปฏิบัติการออกก�ำลังกายที่สามารถน�ำไปใช้ได้ จริงและสอดคล้องกับชีวิตประจ�ำวัน 5. หาแนวทางเพิ่มการ เคลื่อนไหว /ออกก�ำลังกาย และฝึกปฏิบัติ - ก�ำหนดเป้าหมายในการเพิ่มการเคลื่อนไหว/ออกก�ำลัง กายที่เหมาะสม - ก�ำหนดระยะเวลาและความถี่(ครั้งต่อสัปดาห์)ใน การออกก�ำลังกาย - สอน/ให้แบบบันทึกการออกก�ำลังกาย - แจกเอกสารและข้อมูลที่จ�ำเป็น 6. นัดติดตามผล - นัดหมาย/โทรศัพท์ เครื่องมือและอุปกรณ์สนับสนุนในการด�ำเนินงานคลินิกไร้พุง 1. เครื่องชั่งน�้ำหนัก(แบบวัดเปอร์เซ็นต์ไขมัน) /เครื่องตรวจวัดวิเคราะห์ องค์ประกอบร่างกาย (ถ้ามี) 2. เครื่องมือวัดส่วนสูง 3. สายวัดรอบเอว 4. อุปกรณ์ออกก�ำลังกาย (Fitness)/สวนสุขภาพ (ถ้ามี) 1) อุปกรณ์ออกก�ำลังกายเพื่อพัฒนาระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด ได้แก่ จักรยาน, ลู่วิ่ง(Treadmill) และ เครื่องวิ่งไร้แรงกระแทก (Elliptical) 37คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 39.
    2) อุปกรณ์ออกก�ำลังกายเพื่อพัฒนาความแข็งแรงและความอดทนของ กล้ามเนื้อได้แก่ อุปกรณ์ยกน�้ำหนัก, ดรัมเบล,ยางยืดและ ขวดน�้ำเป็นต้น 3) พื้นที่ส�ำหรับยืดเหยียดกล้ามเนื้อ 5. อุปกรณ์ทดสอบสมรรถภาพทางกาย(ถ้ามี) 1) จักรยานวัดงาน/Steptestbox(ทดสอบความอดทนระบบหายใจ และไหลเวียนเลือด)** 2) Sit and Reach Box (ทดสอบความอ่อนตัว) ** หมายเหตุ : การทดสอบความอดทนระบบหายใจและไหลเวียนเลือด สามารถใช้วิธีการเดิน 6 นาทีได้ 6. แบบจ�ำลองธงโภชนาการ / แบบจ�ำลองอาหาร (Food model) 7. ชุดนิทรรศการ/สื่อความรู้ เรื่องอาหาร และการออกก�ำลังกาย ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม : คู่มือการทดสอบสมรรถภาพทางกายส�ำหรับ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 38 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 40.
    การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภค เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ บทที่ 4 บทที่4 ขั้นตอนการด�ำเนินงานเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 1. การประเมินความรุนแรงของการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในสถานบริการ สาธารณสุขระดับปฐมภูมิ เช่น สถานีอนามัย ศูนย์สุขภาพชุมชน ศูนย์การแพทย์ ชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข (กทม.) โดยใช้แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)หรือ Cut Annoyed Guilty Eye (CAGE) หรือ Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) 2. จัดโปรแกรมหลังการประเมิน เช่น การให้ความรู้ ค�ำแนะน�ำ เอกสาร ความรู้ส�ำหรับผู้ที่ไม่มีปัญหา การบ�ำบัดแบบสั้นส�ำหรับผู้ที่จัดว่าดื่มแบบเสี่ยงหรือ แบบอันตรายหรือการส่งต่อที่ผู้ติดสุราไปรับการรักษาเฉพาะอย่างเหมาะสมต่อไป ดังแผนภาพที่ 7และตารางที่ 1 3. ติดตามดูแล เพื่อติดตามพฤติกรรมดื่ม แก้ไขปัญหาอุปสรรค ก�ำหนด วิธีการแก้ไขอย่างชัดเจน 4. การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้เป็นโรคติดสุราหลังจ�ำหน่าย นับว่าเป็น หัวใจส�ำคัญในการหาแนวทางเพื่อประคับประคองให้ผู้เป็นโรคติดสุราสามารถ ลด ละ เลิก ดื่มสุรา และลดการกลับไปป่วยซ�้ำ ได้เช่น โปรแกรมใกล้บ้านสมาน ใจ, การบ�ำบัดดูแลเชิงรุกในชุมชนส�ำหรับผู้ติดสุรา (Program of Assertive Community Treatment: PACT), การสร้างเครือข่ายผู้มีปัญหาการดื่มสุรา ในชุมชน, กลุ่มช่วยเหลือกันเอง (Self help group) เช่น กลุ่มผู้ติดสุรานิรนาม (Alcoholic Anonymous: AA), การบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้มีปัญหา การดื่มสุราแนวพุทธ 39คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 41.
    กลุ่มเป้าหมายหลักในการประเมิน คือ ผู้ที่มีปัญหาสุขภาพที่อาจสัมผัส กับการดื่มสุราได้แก่ ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ, ผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลที่มีปัญหาจาก การดื่มสุรา,ผู้ป่วยในที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะถอนพิษสุรา,ผู้ป่วยนอกคลินิก เวชปฏิบัติทั่วไป และ ผู้หญิงตั้งครรภ์ที่ดื่มสุรา แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการดื่ม แอลกอฮอล์ คะแนน 8-15 ดื่มแบบเสี่ยง Hazardous Drinker ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น Brief Advice การให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น (Brief Advice) และการให้ค�ำปรึกษาแบบสั้น (Brief Counseling) คะแนน 16-19 ดื่มแบบอันตราย Harmful Drinker คะแนน 20-40 สงสัยภาวะติดสุรา Alcohol Dependence ส่งพบแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและรักษา รพ.ศูนย์/รพ.ชุมชน/คลินิกบ�ำบัดรักษา ผู้มีปัญหาการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ คะแนน 0-7 ให้ความรู้ เรื่องการดื่มสุรา กระบวนการคัดกรองตามแบบ ประเมิน AUDIT 40 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 42.
    บทที่4 ตารางที่ 1 แสดงระดับความเสี่ยงจากการประเมินด้วย แบบประเมินปัญหาการดื่ม สุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ระดับความเสี่ยง แนวทางการดูแลและการจัดการ 0-7 ผู้ดื่มแบบเสี่ยงต�่ำ Low risk drinker Alcohol Education: ให้ความรู้เกี่ยวกับการดื่มสุรา และอันตราย ที่อาจเกิดขึ้นหากดื่มมากกว่านี้และชื่นชมพฤติกรรมการดื่มที่เสี่ยงต�่ำ ใช้เวลาไม่มากกว่าหนึ่งนาที ตัวอย่างการให้ความรู้ : “ถ้าจะดื่มก็ไม่ควรดื่มเกินวันละ 2 ดื่ม มาตรฐาน (เหล้า 4 ฝา หรือเบียร์ 1.5 กระป๋อง หรือ ไวน์ 2 แก้ว) และต้องหยุดดื่มอย่างน้อยสัปดาห์ละสองวัน แม้ว่าจะดื่มในปริมาณ ที่น้อยแค่ไหนก็ตาม คุณควรใส่ใจปริมาณการดื่ม โปรดจ�ำไว้ว่าเบียร์หนึ่งขวดไวน์หนึ่งแก้วและเหล้าหนึ่งก๊งมีปริมาณ แอลกอฮอล์เท่ากันคือ1 ดื่มมาตรฐาน การดื่มสุราแม้จะเพียงน้อยนิด ก็มีความเสี่ยงเสมอต่อสุขภาพและเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ และไม่ ควรดื่มหรือดื่มน้อยกว่านี้ หากต้องขับขี่ยานพาหนะ หรือท�ำงานกับ เครื่องจักร (ผู้หญิง: ตั้งครรภ์ วางแผนตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร) ก�ำลัง รับประทานยาบางชนิดที่อาจมีปฏิกิริยากับแอลกอฮอล์อายุมากกว่า 65 ปี หรือผู้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางกาย เช่น เบาหวาน ความดัน โรคตับ โรคทางจิตเวช หรือโรคอื่นๆ ควรปรึกษาแพทย์ ” ตัวอย่างการชื่นชม : “คุณท�ำได้ดีแล้วและพยายามรักษาระดับการ ดื่มของคุณให้ต�่ำกว่าหรือไม่เกินระดับที่เสี่ยงต�่ำ” 8-15 ผู้ดื่มแบบเสี่ยง Hazardous drinker หมายถึงลักษณะการดื่มสุราที่เพิ่ม ความเสี่ยงต่อผลเสียหายตามมาทั้ง ต่อตัวผู้ดื่มเองหรือผู้อื่น พฤติกรรม การดื่มแบบเสี่ยงนี้ถือว่ามีความ ส�ำคัญในเชิงสาธารณสุข แม้ว่า ขณะนี้ ผู้ดื่มจะยังไม่เกิดความเจ็บ ป่วยใดๆ ก็ตาม Brief Advice or Simple Advice: การให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น สามารถปฏิบัติได้โดยเจ้าหน้าที่ทุกระดับ 1.การให้ข้อมูลสะท้อนกลับ ตัวอย่าง “ผลการประเมินปัญหาการดื่มสุราพบว่าคุณดื่มแบบเสี่ยง เนื่องจากคุณดื่ม..(ปริมาณ/ความถี่/รูปแบบ)....” 2.การให้ข้อมูลผลกระทบจากความเสี่ยงสูง ตัวอย่าง“แม้ว่าในขณะนี้คุณยังไม่พบปัญหาอะไรชัดเจนแต่ลักษณะ การดื่มแบบนี้เป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น โรคกระเพาะ โรคตับ เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุบนท้องถนน ขณะเมาสุราหรือ เสี่ยงต่อปัญหาครอบครัว ปัญหาอาชีพ หรือปัญหา การเงินได้” 3.การก�ำหนดเป้าหมายและให้ค�ำแนะน�ำการดื่มแบบมีความเสี่ยงต�่ำ ตัวอย่าง “หากเป็นไปได้ คุณควรเลือกที่จะหยุดดื่ม หรือถ้ายังจะดื่ม อยู่ควรดื่มแบบมีความเสี่ยงต�่ำ โดยดื่มไม่เกินวันละสองดื่มมาตรฐาน (เหล้า4ฝาหรือเบียร์1.5กระป๋องหรือไวน์2แก้ว)และต้องหยุดดื่ม อย่างน้อยสัปดาห์ละสองวัน คุณคิดว่าคุณจะเลือกวิธีไหนดีคะ/ครับ” 41คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 43.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ33 ระดับความเสี่ยง แนวทางการดูแลและการจัดการ 4.เสริมแรงกระตุ้น ตัวอย่าง “จริง ๆ แล้ว มันอำจไม่ง่ำยหรอกที่คุณจะลดกำรดื่มลงให้ อยู่ภำยในขีดจ�ำกัด แต่หำกคุณเผลอดื่มเกินขีดจ�ำกัดให้พยำยำมเรียน รู้ว่ำเพรำะอะไรจึงเป็นเช่นนั้นและวำงแผนป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก หำกคุณระลึกเสมอถึงควำมส�ำคัญของกำรลดควำมเสี่ยงจำกกำรดื่ม ลงคุณก็จะสำมำรถท�ำได้” 16-19 ผู้ดื่มแบบอันตราย Harmful use หมำยถึงกำรดื่มสุรำจนเกิดผลเสีย ตำมมำต่อสุขภำพกำยหรือสุขภำพจิต รวมถึงผลเสียทำงสังคมจำกกำรดื่ม Brief Intervention/Brief Counseling: การให้การบ�าบัดแบบสั้น สำมำรถปฏิบัติได้โดยเจ้ำหน้ำที่ที่ได้รับกำรฝึกอบรมกำรให้ค�ำปรึกษำ กำรรับฟังอย่ำงเห็นอกเห็นใจและกำรเสริมสร้ำงแรงจูงใจ 1.กำรให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น โดยกำรคัดกรองปัญหำกำรดื่มสุรำ ประเมินปัญหำกำรดื่มและปัญหำที่เกี่ยวข้องสะท้อนปัญหำและให้ค�ำ แนะน�ำว่ำอยู่ในกลุ่มดื่มแบบเสี่ยงสูง ควรบันทึกผลหรือสถำนกำรณ์ที่ เป็นผลจำกกำรดื่ม 2.ประเมินแรงจูงใจ ควำมพร้อมในกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ ให้ค�ำแนะน�ำที่เหมำะสมตำมระดับ 3.ตั้งเป้ำหมำย ในกำรลด/ละ/เลิก หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4.ติดตำมดูแล เพื่อติดตำมพฤติกรรมดื่ม แก้ไขปัญหำอุปสรรค ก�ำหนดวิธีกำรแก้ไขอย่ำงชัดเจน >20 ผู้ดื่มแบบติด Alcohol dependence ควรได้รับกำรส่งต่อพบแพทย์ เพื่อกำรตรวจวินิจฉัยและวำงแผน กำรบ�ำบัดรักษำ 42 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 44.
    การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภค ผลิตภัณฑ์ยาสูบ คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCDคุณภาพ34 กำรจัดกำรควำมเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกำรสูบยำสูบในผู้รับ บริกำรนั้น ต้องอำศัยควำมร่วมมือจำกสหวิชำชีพในกำรช่วยเหลือและสนับสนุนให้ ผู้รับบริกำรเลิกยำสูบได้ผ่ำนกำรให้ควำมรู้โทษพิษภัย รวมถึงค�ำแนะน�ำ ตลอดจนกำร ด�ำเนินกำรบ�ำบัดรักษำ สิ่งเหล่ำนี้เป็นปัจจัยส�ำคัญที่จะท�ำให้ผู้ติดยำสูบสำมำรถ เลิกยำสูบได้ส�ำเร็จโดยกำรให้บริกำรบ�ำบัดผู้ติดยำสูบที่มีประสิทธิภำพนั้นต้อง มีกรอบแนวทำงกำรปฏิบัติงำนดังแสดงในตำรำงด้ำนล่ำง ตารางที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบ�าบัดผู้เสพยาสูบ บทที่ 5 : กำรปรับพฤติกรรม เพื่อลดกำรบริโภค ผลิตภัณฑ์ยำสูบ ผังกระบวนการ 4 กลุ่ม - แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้ำน/อสม./กรรมกำรชุมชน/ โรงเรียน/วัด/สถำนประกอบกำร ฯลฯ - เจ้ำหน้ำที่ใน รพสต./สถำนบริกำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำที่ในสถำนบริกำรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - เครือข่ำยวิชำชีพฯ 4 กลุ่ม - แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้ำน/อสม./กรรมกำรชุมชน/ โรงเรียน/วัด/สถำนประกอบกำร ฯลฯ - เจ้ำหน้ำที่ใน รพสต./สถำนบริกำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำที่ในสถำนบริกำรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง - เครือข่ำยวิชำชีพฯ - สถำนบริกำรสำธำรณสุข - ชุมชนบ�ำบัด - 1600 สำยด่วนเลิกบุหรี่ กรอบแนวทางการปฏิบัติงานการให้บริการบ�าบัดผู้เสพยาสูบในชุมชน กระบวนกำรบ�ำบัดกระบวนกำรค้นหำ (คัดกรอง/จ�ำแนก) กระบวนกำรติดตำมผล (หลังกำรบ�ำบัด) Campaign (มาตรการทางสังคม) บทที่ 5 บทที่5 43คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 45.
    รายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติงาน กระบวนการค้นหาผู้สูบยาสูบจ�ำเป็นต้องมีความร่วมมือจาก เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต./สถานบริการสุขภาพกทม. 1.1 เจ้าหน้าที่สถานบริการสุขภาพอื่นที่เกี่ยวข้อง ทุกระดับ 1.2 แกนน�ำชุมชน/หมู่บ้าน/อสม./กรรมการชุมชน/ วัด / สถานประกอบ การ / พระสงฆ์/ครู /โรงเรียน/ผู้น�ำนักเรียน / อสม.ฯลฯ 1.3 เครือข่ายวิชาชีพฯด�ำเนินการค้นหาผู้สูบยาอาจมีการค้นหาได้ทั้งเชิง รุก การประชาคม การเยี่ยมบ้าน ส�ำรวจและผู้สูบยาสมัครใจแสดงความจ�ำนงเข้า รับการบ�ำบัดเลิกยาสูบ 1) ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องด�ำเนินการคัดกรองจ�ำแนกผู้สูบยาตามแบบคัดกรอง ส�ำหรับชุมชนของชุมชน/หมู่บ้าน/ สถานประกอบการ/ โรงเรียนฯ และชุมชนมี การรวบรวมรายชื่อผู้สูบส่งให้สถานบริการใกล้บ้าน - การคัดกรองควรเป็นเจ้าหน้าที่ของสถานบริการที่รับผิดชอบ ในพื้นที่นั้นๆ ที่ได้รับการพัฒนาองค์ความรู้มีประสบการณ์ และความสามารถ ด้านการบ�ำบัด และสามารถให้ค�ำปรึกษาเบื้องต้นในการเลิกสูบยาได้จ�ำแนกเป็น 2 กลุ่ม 1) กลุ่มผู้สูบยาสูบมีโรคเรื้อรัง แนะน�ำให้เข้าไปรับการบ�ำบัด ยาสูบในสถานบริการได้ทุกระดับ และหากไม่สามารถบ�ำบัดได้ให้มีการส่งต่อไป สถานบริการอื่นที่บ�ำบัดได้โดยแนบเอกสารที่จ�ำเป็นให้ผู้ป่วยไปรายงานที่ใหม่ 2) กลุ่มผู้สูบยาสูบไม่มีโรคเรื้อรัง จะแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ บุคคลทั่วไปและกลุ่มวัยรุ่น และให้พิจารณาเข้ารับการบ�ำบัด ดังนี้ - กลุ่มบุคคลทั่วไป ให้ส่งเข้ารับการบ�ำบัดในสถานบริการได้ ทุกระดับหรือชุมชนบ�ำบัด - กลุ่มวัยรุ่น แนะน�ำให้เข้าไปรับการบ�ำบัดยาสูบแบบชุมชน บ�ำบัดในการบ�ำบัดทั้งกลุ่มบุคลทั่วไปและวัยรุ่น ถ้าให้การบ�ำบัดตามมาตรฐาน ชุมชนบ�ำบัดแล้ว เลิกไม่ได้/ สูบซ�้ำ ให้พิจารณาส่งต่อไปบ�ำบัดที่สถานบริการอื่น ได้หรือเปลี่ยนวิธีการบ�ำบัดแบบใหม่หรือส่งต่อ 1600 สายด่วนเลิกบุหรี่ หรือเข้า 44 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 46.
    บทที่5 ระบบตามแนวทางข้อ (1.1) แนบเอกสารประกอบที่จ�ำเป็นให้ผู้ป่วยไปรายงาน ตัวเข้ารับการรักษาที่ใหม่ 2) เมื่อสถานบริการให้การบ�ำบัดได้ครบตามมาตรฐานการบ�ำบัด แล้วผู้ป่วยเลิกสูบส�ำเร็จจึงท�ำการจ�ำหน่าย 3) ด�ำเนินการติดตามหลังการจ�ำหน่ายอย่างน้อย 6 เดือน มีคู่มือ การติดตามและแบบรายงานการติดตาม 4) สรุปผลเพื่อหยุดการติดตามและหยุดสูบส�ำเร็จ ควรจัดท�ำ ประกาศต่อสังคม/ชุมชน/ยกย่องบุคคลต้นแบบ 5) ชุมชน/ครอบครัว/เครือข่ายด�ำเนินการเฝ้าระวังการกลับไปสูบซ�้ำ 6) ชุมชนท�ำแผนเฝ้าระวัง เพื่อป้องกันกลุ่มเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย 5A การใช้มาตรการ 5A ในการค้นหาผู้เสพยาสูบและการด�ำเนินการบ�ำบัดให้ ผู้เสพยาสูบเลิกเสพได้ส�ำเร็จ ประกอบด้วย ตารางที่ 3 แนวทางการด�ำเนินการด้วยเทคนิค 5A (A1-A5) ขั้นตอน แนวทางการปฏิบัติงาน A1 - Ask สอบถามประวัติการ เสพผลิตภัณฑ์ยาสูบ ทุกชนิด สอบถามสถานการณ์สูบบุหรี่ของผู้รับบริการทุกราย และทุกครั้ง ที่มารับบริการ ตามแบบสอบถามประวัติการเสพยาสูบ A2 - Advise แนะน�ำให้ผู้เสพเลิก เสพยาสูบทุกชนิดโดย เด็ดขาด ให้ค�ำแนะน�ำในการเลิกบุหรี่แบบสั้นความยาว1นาทีประกอบด้วย 1. เหตุผลทางสุขภาพที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับผู้ป่วยที่ท�ำให้ผู้ป่วย ต้องเลิกบุหรี่ทันที 2. ก�ำหนดวันเลิกบุหรี่ที่ชัดเจน 3. นัดวัน Follow up ภายใน 2 – 4 สัปดาห์ 45คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 47.
    ขั้นตอน แนวทางการปฏิบัติงาน A3 -Assess ประเมินความรุนแรง ในการเสพติด และ ความตั้งใจในการเลิก เสพ สอบถามถึงความรุนแรงในการติดบุหรี่ โดยสอบถามพฤติกรรมการ สูบบุหรี่ 2 ข้อ ได้แก่ 1. จ�ำนวนมวนที่สูบต่อวัน (1 ซองต่อวันขึ้นไป ติดรุนแรง) 2. ระยะเวลาหลังตื่นนอนที่เริ่มสูบมวนแรก (30 นาทีขึ้นไป ติดรุนแรง) ทั้งนี้ ให้ถามพร้อมไปกับการสอบถาม A1 - Ask A4 - Assist บ�ำบัดอย่างเหมาะ สมเพื่อให้เลิกเสพได้ ส�ำเร็จ ให้ค�ำแนะน�ำ ปรึกษาในการช่วยเลิกบุหรี่แบบรายตัว (15 – 20 นาที ต่อราย)โดยมีCounselorหรือทีมจิตอาสาหมุนเวียนไปตามคลินิก โรคเรื้อรังและOPDส�ำคัญต่างๆของโรงพยาบาลและให้ค�ำปรึกษา แบบกลุ่ม โดย ตั้งกลุ่มจิตอาสา ให้ผู้ป่วยที่เลิกบุหรี่แล้ว ช่วยให้ค�ำ ปรึกษาต่อไป และส่งเสริมผู้เลิกบุหรี่ส�ำเร็จ และผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ เป็น role model ในการรักษาสุขภาพ A5 – Arrange ติดตามผลการบ�ำบัด ของผู้เสพทุกราย (Follow up) ติดตามผลการบ�ำบัดอย่างต่อเนื่อง และใกล้ชิดที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ โดยประสานงานกับ รพ.สต. และ อสม. เพื่อติดตามผู้ป่วยต่อไป เมื่อผู้ป่วยกลับเข้าสู่ชุมชน 46 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 48.
    การปรบั พฤติกรรม เพอ่ืลดภาวะเครียด และซึมเศร้า บทที่ 6 บทที่6 การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียดและซึมเศร้า ความเครียดและภาวะซึมเศร้า มีผลเกี่ยวเนื่องต่อการเจ็บป่วยด้วยโรค ไม่ติดต่อตัวอย่าง เช่น - อาการซึมเศร้าเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อทั้ง โรค เบาหวานโรคหลอดเลือดหัวใจโรคอ้วนและยังมีผลต่อพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น การไม่เคลื่อนไหว สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งส่งผลต่อภาวะ ความดันโลหิตสูงอีกด้วย - ความเครียด ส่งผลต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าและความดันโลหิตสูง - ผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีโอกาสมีภาวะซึมเศร้าประมาณสองเท่าของคน ทั่วไป - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเครียดและภาวะซึมเศร้า จะควบคุมระดับ น�้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี การประเมินความเครียดและภาวะซึมเศร้าเป็นวิธีการ เพื่อป้องกันปัญหา สุขภาพจิตในกลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การประเมินในสถานบริการระดับ ปฐมภูมิ ช่วยเพิ่มอัตราการค้นพบผู้ป่วย ดูแลช่วยเหลือในเบื้องต้น ท�ำให้เกิด บริการแบบองค์รวมที่ครอบคลุมมากขึ้นทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เชื่อมโยงน�ำไปสู่การรักษาและติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพื่อใช้ให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง ประกอบด้วย (แบบประเมินต่างๆ ศึกษาเพิ่มเติม ในภาคผนวก) แบบประเมินความเครียด (ST-5) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) แนวทางการประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการคลินิกโรคไม่ติดต่อ โดยสามารถด�ำเนินงาน ตามแผนผัง ดังนี้ 47คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 49.
    แผนผังที่ 8 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการคลินิก โรคไม่ติดต่อ แบบที่ 1 ประเมินความเครียด (ST-5) คะแนน < 8 คะแนน < 7 ค�ำตอบไม่มีทั้งสองข้อ ผลรวมคะแนน≥7 คะแนนขึ้นไป ค�ำตอบมีตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป ผลรวมคะแนน 8 คะแนนขึ้นไป คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบ คัดกรอง 2Q - แจ้งผล - ให้ค�ำปรึกษา/ค�ำแนะน�ำการจัดการความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครียด - แจ้งผลและให้ค�ำปรึกษา - ให้ค�ำแนะน�ำการจัดการความเครียด - ให้ส�ำรวจ/แนะน�ำประเมินโรคซึมเศร้าด้วย แบบคัดกรอง 2Q - แจ้งผล - ประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ/ให้การปรึกษา/แนะน�ำ - ให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 2Q ประเมินความรุนแรงด้วยแบบ ประเมินโรคซึมเศร้า 9Q คลินิก NCD คุณภาพ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ที่มารับบริการ ที่มีภาวะเครียด - แจ้งผล/ให้ค�ำแนะน�ำ - ค้นหาและประเมินด้านสังคมจิตใจและให้ค�ำปรึกษา - ติดตามประเมินผล/ส่งต่อ 48 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 50.
    บทที่6 แผนผังที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบริการคลินิก โรคไม่ติดต่อ แบบที่ 2 การประเมินผล บันทึกคะแนนที่ได้ในแต่ละครั้งและการช่วยเหลือ เพื่อวางแผนการดูแล ต่อเนื่องในครั้งต่อไป ประเมินความเครียด (ST-5) - แจ้งผล - ให้ค�ำแนะน�ำ - แจ้งผล - ประเมินปัญหา ด้านสังคมจิตใจ/ ให้การปรึกษา/แนะน�ำ - ให้ส�ำรวจ/ประเมิน โรคซึมเศร้าด้วย แบบคัดกรอง 2Q ด้วยตนเอง คะแนน < 7 ค�ำตอบไม่มีทั้งสองข้อ ผลรวมคะแนน≥7 คะแนนขึ้นไป ค�ำตอบมีตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป ผลรวมคะแนน น้อยกว่า 8 คะแนน ผลรวมคะแนน ตั้งแต่ 8 คะแนนขึ้นไป คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 2Q ประเมินความรุนแรงด้วย แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9Q สังเกตอาการ/พฤติกรรม ผิดปกติร่วมด้วย คลินิก NCD คุณภาพ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ที่มารับบริการ ที่มีภาวะซึมเศร้า - แจ้งผล/ให้ค�ำแนะน�ำ - ค้นหาและประเมินด้านสังคมจิตใจ และให้ค�ำปรึกษา - ติดตามประเมินผล/ส่งต่อ - แจ้งผล - ให้ค�ำปรึกษา/ค�ำแนะน�ำ การจัดการความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครียด - แจ้งผลและให้ค�ำปรึกษา - ให้ค�ำแนะน�ำการจัดการ ความเครียด - ให้ส�ำรวจ/แนะน�ำประเมิน โรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรอง 49คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 51.
    ค�ำแนะน�ำหลังการประเมินความเครียด (ST-5) 0-4คะแนน หมายถึง ไม่มีความเครียดในระดับที่ก่อให้เกิดปัญหากับตัวเอง ยังสามารถจัดการกับความเครียดที่เกิดขึ้นในชีวิตประจ�ำวันได้ และปรับตัวกับ สถานการณ์ต่าง ๆ ได้อย่างเหมาะสม 5-7 คะแนน หมายถึง สงสัยว่ามีปัญหาความเครียดหรือมีเรื่องไม่สบายใจ และยังไม่ได้คลี่คลายซึ่งต้องใช้เวลาในการปรับตัวหรือแก้ปัญหาควรให้ค�ำปรึกษา หรือให้ค�ำแนะน�ำในเรื่องการผ่อนคลายความเครียดด้วยการพูดคุยหรือปรึกษาหารือ กับคนใกล้ชิดเพื่อระบายความเครียดหรือคลี่คลายที่มาของปัญหาและอาจใช้การ หายใจเข้า-ออกลึกๆ ช้าๆ หลายๆ ครั้ง (ประมาณ 5-10 ครั้ง) หรือใช้หลักการทาง ศาสนาเพื่อผ่อนคลายความวิตกกังวล เช่น สวดมนต์ นั่งสมาธิ เป็นต้น 8 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเครียดสูงในระดับที่อาจจะส่งผลเสียต่อ ร่างกายเช่นปวดหัวปวดหลังนอนไม่หลับหรือมีผลเสียต่อการรักษาโรคเรื้อรังฯลฯ ต้องได้รับค�ำปรึกษาเพื่อค้นหาสาเหตุที่ท�ำให้เกิดความเครียดและหาแนวทางแก้ไข และคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) ค�ำแนะน�ำหลังการคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�ำถาม (2Q) 1. กลุ่มที่มีผลปกติ(ค�ำตอบ “ไม่มี” ทั้งสองข้อ) - แจ้งผลการคัดกรองโรคซึมเศร้าและให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 2Q ด้วยตนเอง เมื่อพบว่า ผลมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า (มีอาการใด ๆ ในค�ำถามข้อใดข้อหนึ่งหรือ ทั้งสองข้อ) ให้มาพบบุคลากรสาธารณสุขเพื่อประเมินโรคซึมเศร้าอีกครั้ง 2. กลุ่มที่มีโอกาสหรือมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า (ค�ำตอบ“มี”ข้อ ใดข้อหนึ่งหรือทั้งสองข้อ) - แจ้งผลการคัดกรองโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย 50 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 52.
    บทที่6 - ประเมินว่า มีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ประเมินระดับความรุนแรงของโรคซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) ค�ำแนะน�ำหลังการประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม (9Q) 1. กลุ่มที่ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการของโรคซึมเศร้าระดับ น้อยมาก (ผลรวมคะแนน <7 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ประเมินว่ามีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าวได้และแนะน�ำทักษะในการแก้ปัญหาด้วยตัวเองให้ผู้ป่วย - แนะน�ำให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยกเว้นในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดห้ามออกก�ำลังกาย - แนะน�ำให้ส�ำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 2Q ด้วยตนเอง เมื่อพบว่า ผลมีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ให้มาพบบุคลากรสาธารณสุขเพื่อประเมินโรค ซึมเศร้าอีกครั้ง 2. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อย(ผลรวมคะแนน7-12คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - แนะน�ำวิธีการลดอาการซึมเศร้าโดยไม่ใช้ยา เช่น ให้ออกก�ำลังกาย 30 - 45 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งและวิธีอื่นๆ ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย (สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากแนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด. บท หลักฐานทางวิชาการ) - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา เพื่อแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ 51คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 53.
    - นัดติดตามเพื่อประเมินความรุนแรงของอาการซึมเศร้าด้วยแบบประเมิน โรคซึมเศร้า 9 ค�ำถาม(9Q) 3. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับปานกลาง (ผลรวมคะแนน 13 – 18 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา ผู้ป่วยให้สามารถแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ - พิจารณาส่งต่อเพื่อดูแลทางสังคมจิตใจ (Psychosocial Care) พบแพทย์ หรือบริการอื่น ๆเพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป - กรณีที่มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายสูง ให้ส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพื่อให้การดูแลรักษาในมาตรฐานระดับตติยภูมิ 4. กลุ่มที่มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับรุนแรง (ผลรวมคะแนน ≥ 19 คะแนน) - แจ้งผลการประเมินโรคซึมเศร้าให้สุขภาพจิตศึกษาเรื่องโรคซึมเศร้า ตามความจ�ำเป็นและพอเพียงของผู้ป่วยแต่ละราย - ค้นหาและประเมินปัญหาด้านสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรึกษา ผู้ป่วยให้สามารถแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ - ควรส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพื่อให้การดูแลรักษาในมาตรฐาน ระดับตติยภูมิ เช่น ยาต้านอารมณ์เศร้า (Antidepressant) การรักษาด้วยไฟฟ้า - กรณีที่ผู้ป่วยไม่ประสงค์ไปรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช แพทย์ที่ โรงพยาบาลชุมชนควรนัดติดตามประเมินผล 1 – 2 สัปดาห์ เพื่อปรับยาให้เร็วขึ้น พร้อมทั้งเฝ้าระวังประเมินการฆ่าตัวตายในแต่ละครั้งที่มาติดตามการรักษา ศึกษาเอกสารเพิ่มเติม : 1) แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับ จังหวัดกรมสุขภาพจิต 2) คู่มือคลายเครียด (ฉบับปรับปรุงใหม่) กรมสุขภาพจิต 52 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 54.
    แบบอย่างที่ดีของการดำ�เนินการ ปรับพฤติกรรมรายบุคคล คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ44 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค“เมื่อพ่อครัวจอมเค็ม ลดเค็มและ ความดัน ส�าเร็จ” กรณีศึกษำ นำยสนำม เตชะตนอำยุ 67 ปี อำชีพค้ำขำย ป่วยด้วยควำมดันโลหิตสูง นำน 20 ปี “...ลดเกลือลงครึ่งหนึ่งทันที บอกตามตรงผมท�าไม่ ได้หรอก คนมันเคยกินเค็มจัดอยู่ๆ จะให้ลดทันทีพอ ท�าไม่ได้จะท้อเพราะกินอาหารไม่ลง ต้องค่อยๆลด ลงทีละน้อย ใช้เวลานานพอสมควร ในที่สุดก็เคยชิน เพราะเกลือในปัสสาวะผมลดลงกว่าเท่าตัว ที่ส�าคัญ คือ ความดันของผมลดลงเป็นปกติ...” 1. สถานการณ์ปัญหา : คนไข้มีอำชีพค้ำขำยอำหำรตำมสั่ง และเป็น ผู้ปรุงอำหำรให้ตนเองและครอบครัวรับประทำนเองทุกมื้อ และแม้ว่ำจะมีคนใน ครอบครัวและลูกค้ำบอกว่ำท�ำอำหำรรสเค็ม รสจัด แต่ไม่ส่งผลให้คุณสมำน ปรับปรุงรสมือตนเอง จนได้ฉำยำ “พ่อครัวจอมเค็ม” คุณสมำน มีปัญหำกวนใจ คือ อำกำรเวียนศีรษะเป็นประจ�ำ จึงปรึกษำ แพทย์ที่ตนเองรักษำอยู่ประจ�ำ (รพ.เชียงรำยประชำนุเครำะห์) จำกผลกำรตรวจ ร่ำงกำย พบว่ำ ค่ำเกลือในปัสสำวะสูง และคุณสมำนเป็นโรคควำมดันโลหิตสูงอยู่ แล้วด้วย จึงแนะน�ำคุณสมำนเข้ำโครงกำรลดเกลือ ลดเค็ม ลดโรค ก่อนเข้าโครงการคนไข้ มีพฤติกรรม - มีนิสัยชอบท�ำและชอบกินอำหำรเค็ม อำหำรรสจัด - บนโต๊ะอำหำร ต้องมีพริกน�้ำปลำอยู่ตลอด และต้องเติมทุกครั้ง โดยไม่ ชิมอำหำรจำนนั้นก่อน - อำหำรจำนโปรดที่กินบ่อยๆ คือ คะน้ำปลำเค็ม - มีอำกำรเวียนศีรษะเป็นประจ�ำ บทที่ 7 : แบบอย่ำงที่ดีของกำรด�ำเนินกำรปรับพฤติกรรม รำยบุคคล บทที่ 7 บทที่7 53คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 55.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ45 2. กิจกรรมส�าคัญ : เข้ำร่วม โครงกำรลดเกลือ ลดเค็ม ลดโรคโดย - เจ้ำหน้ำที่ใช้ แผ่น Urine paper จุ่มในปัสสำวะให้ดูว่ำอยู่ในระดับสูง เพื่อเกิดควำมตระหนัก - เข้ำกลุ่มสุขศึกษำ ประเด็น “ลดเค็ม ลดเกลือ อย่ำงไร?” l ลดปริมำณเครื่องปรุงรสที่ให้รสเค็ม คือ เกลือ, กะปิ, ปลำร้ำ ให้เหลือหนึ่งอย่ำงแทนกำรใส่ทุกอย่ำงรวม l ลดอำหำรรสเค็มจัดที่เคยชอบกินเป็นประจ�ำ - ส�ำรวจพฤติกรรมกำรบริโภคประจ�ำวันที่บ้ำน - ครอบครัวมีส่วนร่วม คอยเตือนเมื่ออำหำรมีรสชำติเค็ม - ติดตำม ประจ�ำทุกครั้งที่มำพบแพทย์ตำมนัด 3. ปัญหา อุปสรรค - กินอำหำรไม่ลง ท้อใจเพรำะหมอบอกให้ลดเค็มลงครึ่งหนึ่ง แต่ช่วง แรกท�ำไม่ได้ - รู้สึกอยำกอำเจียน เพรำะไม่ชินกับอำหำรจืด ใช้เวลำ 8-9 เดือนจึง ค่อยๆ ลดเค็มลงทีละน้อย จนเกิดควำมเคยชิน 4. ผลลัพธ์ความส�าเร็จ - ค่ำเกลือในปัสสำวะ ลดจำก 17.6 เหลือ 8.9 กรัม/ลิตร - ร่ำงกำยแข็งแรง ไม่เวียนศีรษะ - เคยชินกับอำหำรรสจืด กินอำหำรของโปรดของเมื่อก่อน เช่น ปลำเค็มไม่ได้ รู้สึกขม 54 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 56.
    บทที่7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ กรณีศึกษาผู้สูบบุหรี่ โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ์ อาชีพรับจ้างขับรถ “...การเลิกบุหรี่ครั้งนี้ผมคิดว่าท�ำได้แน่นอน เพราะตอนนี้ผมไม่ได้ท�ำงานขับรถแล้ว แต่ กลับมาท�ำนาที่บ้าน พอดีแฟนท้องลูกคนเล็ก ลูกคนนี้ผมรักมากเพราะเป็นลูกหลง ห่างจาก พี่ๆ 10 ปี ผมก็ตั้งใจเลยว่าจะเลิกให้ลูก ผมมี บุหรี่เหลืออยู่ในตัว 10 มวนก็เอามานั่งสูบให้ หมดซอง เสร้จแล้วเดินเอาไฟแช็คไปส่งให้แฟน บอกให้เอาไปหุงข้าว จะไม่สูบแล้ว แฟนดีใจมากที่ผมบอกจะเลิก ตอนเลิกใหม่ๆ มันเพลียมาก นอนทั้งวัน ลุกไม่ไหวเลยไม่มีแรง แฟนก็ไม่ว่าอะไร ไม่เรียกว่า ท�ำงาน ได้แต่คอยหาข้าวให้กิน ผมอยากกินหวานๆ ก็หาขนมให้กิน เอาอก เอาใจทุกอย่าง เป็นอย่างนี้อยู่ 2 อาทิตย์ ก็ดีขึ้น กลับมาท�ำนาได้เหมือนเดิม ต่อจากนั้นก็ไม่อยากสูบอีกเลย จนลูกสาวคลอดออกมา ไม่อยากให้ลูกได้กลิ่น เลย นิ้วมือที่เคยเหลือง กลิ่นตัว กลิ่นปากหายหมด กอดลูกอย่างมั่นใจ.......” 1. สถานการณ์ปัญหา: - สูบบุหรี่มานาน ต้องสูบหลังมื้ออาหารเช้า-กลางวัน-เย็น อย่างน้อย 2-3 ตัว และก่อนนอน - มีปัญหาด้านบุคลิภาพ มีกลิ่นตัว กลิ่นปาก - นิ้วมือเหลือง 2. กิจกรรมส�ำคัญ: เข้ารับการบ�ำบัดเพื่อการเลิกบุหรี่แบบมีส่วนร่วมของ ครอบครัว ของโรงเกษตรสมบูรณ์โดย - เข้ารับการประเมินความรุนแรง และ รับการปรึกษาโดยพยาบาล วิชาชีพด้วยเทคนิค 5A 5R 5D - เน้นการมีส่วนร่วมของครอบครัว ในการช่วยให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ 1. มีส่วนร่วมในการวางแผนและเลือกรูปแบบในการเลิกสูบบุหรี่ 55คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 57.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ47 2. มีส่วนร่วมในกำรปฏิบัติกำรในทุกระยะของกำรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 3. มีส่วนร่วมในกำรร่วมรับประโยชน์ เช่น สุขภำพ เงิน 4. มีส่วนร่วมในกำรติดตำมประเมินผลควำมส�ำเร็จ ในทุกขั้นตอน - มีกำรติดตำมดูแล แบบเสริมแรง อย่ำงต่อเนื่อง 3. ปัญหา อุปสรรค - รู้สึกเพลีย ท�ำงำนไม่ไหว - หงุดหงิด 4. ผลลัพธ์ความส�าเร็จ - ควำมรักที่มีต่อลูก ภรรยำ และ ครอบครัว - ภำคภูมิใจในตนเองที่สำมำรถเลิกบุหรี่ได้ และภูมิใจที่เป็นแบบอย่ำง ที่ดีให้ลูก - สุขภำพแข็งแรงขึ้น ท�ำนำได้เหมือนเดิม รวมถึงกลิ่นไม่พึงประสงค์ ที่แต่ก่อนท�ำให้ไม่มั่นใจหำยไป ท�ำให้กล้ำพูดกล้ำคุย เข้ำสังคมมำกขึ้น 56 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 58.
    ตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการราย บุคคลและรายกลุ่ม กรณีศึกษาโรคเบาหวาน **ขั้นตอนที่แสดงเป็นเพียงตัวอย่างไม่ใช่ข้อบังคับในการปฏิบัติ ควรเลือกและ ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสมและสถานการณ์จริงของการให้ค�ำปรึกษา** 1. การประเมินและทบทวน (เชื่อมขั้นตอนนี้เข้ากับการแจ้งผลเลือด การให้สุขศึกษาหรือบริการอื่นๆ ที่มีอยู่แล้วในระบบบริการ) 1.1 ให้ข้อมูลความรู้และประเมินความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคและวิธีการ ดูแลตนเองของผู้ป่วย 1.2 ให้ข้อมูลความรู้และประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญ ได้แก่น�้ำหนักเกินความดันโลหิตสูง ดื่มสุรา สูบบุหรี่ เครียด ซึมเศร้า ไม่ออกก�ำลังกาย เป็นต้น) 1.3 สอบถามประวัติและประสบการณ์ของผู้ป่วยในการรับรู้ถึงความเจ็บ ป่วยและโรคแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานโดยแบ่งเป็น - ประวัติครอบครัวการมีญาติป่วยด้วยโรคเบาหวานการมีญาติป่วย ด้วยภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน,ประสบการณ์ตรงของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วย ของญาติและโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานของญาติการรับรู้ถึงความทุกข์ทรมาน ของโรคแทรกซ้อนเชื่อมโยงกับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อน ของผู้ป่วย - ประสบการณ์การรับรู้เกี่ยวกับโรคและภาวะแทรกซ้อนจากคนรู้จัก ที่ไม่ใช่ญาติการเจ็บป่วยด้วยโรคเบาหวานเจ็บป่วยด้วยภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน การรับรู้ถึงความทุกข์ทรมานจากภาวะแทรกซ้อนเชื่อมกับการประเมินความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนของผู้ป่วย ภาคผนวก 57คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 59.
    1.4 ร่วมกับผู้ป่วยประเมินและเลือกพฤติกรรมที่ควรปรับจากความเข้าใจ ในวิถีชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วยเพื่อควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและป้องกันภาวะ แทรกซ้อนโดยอ้างอิงจากรายการอาหารที่ควรและไม่ควรรับประทานและวิธีการ ดูแลสุขภาพอื่นๆ เลือกพฤติกรรมส�ำคัญเพียงหนึ่งหรือสองพฤติกรรมที่ควรปรับและค่อยๆ เพิ่มขึ้นตามล�ำดับ(เช่นเริ่มต้นที่การงดเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาลหรือลดปริมาณของ หวานลงครึ่งหนึ่งและเดินออกก�ำลังกายวันละ 5 นาทีเป็นต้น) “คุณ...มีโอกาสสูงที่จะป่วยด้วยโรคแทรกซ้อน-ระบุชื่อโรคที่ผู้ป่วยเข้าใจ- เพราะมีน�้ำหนักเกิน ไม่ค่อยออกก�ำลังกายชอบกินของหวาน มีความเครียดและ เบื่อหน่ายคิดว่าอยากจะปรับอะไร เพื่อลดโอกาสที่จะป่วยเป็นโรคแทรกซ้อนเหล่านี้ หรือไม่” หลีกเลี่ยงการแนะน�ำการปรับพฤติกรรมกว้างๆ ที่เป็นเพียงหลักการ เช่น ให้ลดการรับประทาน อาหารหวานลดอาหารเค็มแต่ให้ลงในรายละเอียดของ พฤติกรรมที่ควรปรับจากความเข้าใจในวิถีชีวิตประจ�ำวันของผู้ป่วย เช่น ตัวอย่าง ของการงดเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาลที่ผู้ป่วยดื่มเป็นประจ�ำ 1.5 ประเมินความพร้อมในการปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย โดยการซักถาม และประเมินจากท่าทีและการตอบของผู้ป่วยเช่น ผู้ป่วยเห็นความจ�ำเป็นของการ ปรับพฤติกรรม มีความตั้งใจร่วมกันจัดท�ำแผนการปรับพฤติกรรม หรือยังดูลังเล ไม่แน่ใจ หรือมีท่าทีปฏิเสธการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ความพร้อมในการเปลี่ยนแปลง อาจเพิ่มขึ้นได้หลังจากการพูดคุยเพื่อสร้างแรงจูงใจ ระดับความพร้อมในการเปลี่ยนแปลงของผู้รับบริการแต่ละราย แต่ละขณะ ไม่เท่ากัน มีเกณฑ์ง่ายๆ ในการประเมินและแนวทางการตอบสนองที่เหมาะสม ผู้ให้บริการ ดังนี้ 1. ขั้นเมินเฉย ผู้รับบริการยังไม่ตระหนักว่าตนมีปัญหา การตอบสนอง ที่เหมาะสม ให้ข้อมูลตรงไปตรงมา เป็นกลาง ไม่ชี้น�ำ หรือขู่ให้กลัว ประเมินความ เป็นไปได้ในการสร้างแรงจูงใจ 2. ขั้นลังเลใจ ผู้รับบริการยอมรับว่าตนมีปัญหา อาจประสบผลลบจาก พฤติกรรมของตน พิจารณาการเปลี่ยนแปลง แต่ยังลงเล 58 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 60.
    การตอบสนองที่เหมาะสม พูดคุยถึงข้อดีข้อเสีย เปิดโอกาสให้ได้ทบทวน อย่างรอบด้านสร้างแรงจูงใจอยางเหมาะสม 3. ขั้นตัดสินใจเปลี่ยนแปลงตระหนักถึงปัญหาและต้องการเปลี่ยนแปลง การตอบสนองที่เหมาะสม ให้ทางเลือก แต่ไม่มากเกินจนสับสน หรือน้อยเกินจน รู้สึกเหมือนถูกบังคับควรให้ผู้รับบริการได้เลือกอย่างมีอิสระ เน้นความรับผิดชอบ ในการเลือกของผู้รับบริการ ส่งเสริมศักยภาพในการลงมือที่ของผู้รับบริการ ช่วย ในการจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงให้เป็นรูปธรรม 4. ขั้นกระท�ำการเปลี่ยนแปลง ผู้รับบริการตื่นตัว ลงมือท�ำการตอบ สนองที่เหมาะสม ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้ลงมือท�ำตามวิธีที่ตนเลือกอย่าง ต่อเนื่อง ช่วยขจัดอุปสรรคที่อาจท�ำให้ไม่ได้ท�ำอย่างต่อเนื่อง เสริมความรู้และ ทักษะที่จ�ำเป็นอย่างต่อเนื่อง 5. ขั้นคงไว้ซึ่งการเปลี่ยนแปลง เมื่อเปลี่ยนแปลงได้อย่างต่อเนื่องเป็น เวลา 6 เดือน การตอบสนองที่เหมาะสม ป้องกันการกลับไปสู่พฤติกรรมเดิม มีวิถี ชีวิตที่สมดุล มีคุณค่า บริหารเวลาผ่อนคลาย ดูแลสุขภาพ สังเกตสัญญาณเตือน ที่บ่งถึงการกลับไปในความเคยชินเดิม ชักชวนเข้ากลุ่มช่วยเหลือกันเอง 6. ขั้นย้อนกลับสู่พฤติกรรมเดิม การกลับเข้าสู่รูปแบบพฤติกรรมเดิมเช่น รับประทานเกิน สูบบุหรี่ ดื่มสุรา อาจรู้สึกผิด รู้สึกล้มเหลว การตอบสนองที่เหมาะสม ประคับประคอง ให้ก�ำลังใจ มองสิ่งที่เกิดขึ้น อย่างตรงไปตรงมา สรุปบทเรียน ปรับแผนการเปลี่ยนแปลงให้เหมาะสม มุ่งมั่น ในการเปลี่ยนแปลงต่อไป 2. การสร้างแรงจูงใจ 2.1 สรุปข้อมูลและตั้งค�ำถาม เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทบทวนถึงความเป็นไปได้ใน การเกิดโรคแทรกซ้อนและความยากล�ำบาก จากการเจ็บป่วยด้วยโรคแทรกซ้อน “ลองสมมติดูว่า ถ้าหากคุณต้องป่วยเป็นโรคไตวายต้องล้างไตเป็นประจ�ำ อย่างคนที่คุณรู้จัก ชีวิตคุณจะเป็นอย่างไร”“การเจ็บป่วยจากโรคไตวายแบบนี้จะ มีผลต่อลูกหลานของคุณอย่างไร” 59คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 61.
    2.2 น�ำผู้ป่วยสัมผัสกับประสบการณ์ความรู้สึกที่เกิดขึ้นโดยไม่พูดขู่ให้กลัว เพียงชวนให้ได้รับรู้ถึงความรู้สึกที่เกิดขึ้นภายในใจให้ผู้ป่วยได้อยู่กับความรู้สึกนั้น นานเพียงพอโดยไม่ต้องรีบเปลี่ยนประเด็นหรือรีบให้ค�ำแนะน�ำ “รู้สึกอย่างไรที่ตัวเองอาจต้องป่วยด้วยโรค ...เหมือนอย่างที่ป้าเป็น” “กลัวไหมที่ตัวเองอาจต้องตัดขาหรือต้องล้างไตเป็นประจ�ำ ....” “ลองอยู่กับความรู้สึกนี้สักพักนึงไม่ต้องหนีมันลองดูว่ามันเป็นอย่างไร” 2.3 ตั้งค�ำถามเพื่อให้ผู้ป่วยได้ทบทวนถึงแบบอย่างดีๆ ที่เคยพบเห็น ที่จะ เป็นก�ำลังใจในการดูแลตนเอง เน้นการทบทวนจากประสบการณ์ตรงความรู้สึก ภายในของผู้ป่วย“ที่น้าของคุณป่วยเป็นเบาหวานเขาดูแลสุขภาพตัวเองดีเลยไม่มี โรคแทรกซ้อนอะไรและตอนนี้ก็ยังแข็งแรงดีมันมีผลอย่างไรกับคุณ”“ที่น้าของคุณ ดูแลสุขภาพได้ดีและยังแข็งแรงดีอยู่ มีส่วนช่วยให้คุณเห็นไหมว่าคนป่วยด้วยโรค เบาหวานก็สามารถมีชีวิตที่เป็นปกติได้ แข็งแรงดี ถ้ารู้วิธีปรับพฤติกรรมตัวเอง” ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีประสบการณ์ตรงหรือแบบอย่างที่จะเป็นก�ำลังใจ ให้ผู้ ให้บริการเล่าเรื่องราวของผู้ป่วยรายอื่นที่สามารถดูแลตัวเองได้ดี และมีสุขภาพดี โดยไม่มีโรคแทรกซ้อนเพื่อเป็นก�ำลังใจให้ผู้ป่วยเห็นว่าเป็นไปได้ตัวเองน่าจะท�ำได้ ทั้งนี้หากเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยรู้จักในชุมชนเดียวกันเพศ และวัยใกล้เคียงกันจะช่วย ให้ผู้ป่วยมองเห็นความเป็นไปได้ดียิ่งขึ้น “มีคุณป้าคนนึงอายุใกล้กันกับคุณป่วยเป็นเบาหวานเหมือนคุณ มีน�้ำหนัก เกินแบบคุณเลย หลังจากปรับการกินการออกก�ำลังกาย (ขยายรายละเอียดจาก เรื่องจริง)เขาก็ผอมลงน�้ำหนักลดและยังแข็งแรงขึ้นด้วยตอนนี้ก็ยังแข็งแรงดีรักษา ระดับน�้ำตาลได้ดีไม่มีโรคแทรกอะไร ... คุณคิดว่าตัวเองจะปรับพฤติกรรมใหม่ เพื่อ ให้สุขภาพแข็งแรงดีได้เหมือนกับป้าคนนั้นไหมคะ” 2.4 เชื่อมโยงแรงจูงใจในการปรับพฤติกรรม เข้ากับจุดหมายชีวิตที่ผู้ป่วย ให้ความส�ำคัญ เช่น ความต้องการมีสุขภาพแข็งแรงอยู่ดูแลลูกหลานไม่เป็นภาระ ต่อลูกหลาน “คุณบอกว่าอยากอยู่ดูลูกเติบโตก้าวหน้า และไม่อยากเป็นภาระกับ 60 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 62.
    ลูกๆ ตรงนี้ถือเป็นความตั้งใจที่ดีมากๆ ดีส�ำหรับลูกๆและดีส�ำหรับตัวคุณ ลอง ดูใจตัวเองดูว่า เรามีความตั้งใจจริงๆ มากแค่ไหน และเราพร้อมจะปรับตัวเองให้ มีสุขภาพแข็งแรงเพื่อลูกได้ไหม” 2.5 พิจารณาเปิดวิดีโอที่แสดงถึงเรื่องราวของการเจ็บป่วยโรคแทรกซ้อน การปรับพฤติกรรมและการดูแลสุขภาพ และมีสุขภาพดี แม้จะป่วยเป็นเบาหวาน ประกอบการจัดกิจกรรมกลุ่มเรียนรู้ โดยใช้กระบวนการเรียนรู้อย่างมีส่วนร่วม เมื่อจบขั้นตอนการประเมินและสร้างแรงจูงใจแล้ว ควรสรุปความเข้าใจ ของผู้ให้บริการต่อความพร้อมในการปรับพฤติกรรมของผู้ป่วย และพฤติกรรม ที่ต้องการปรับให้ชัดเจน จากนั้นจึงร่วมกันเติมรายละเอียดของแผนการปรับ พฤติกรรมในขั้นต่อไป เพื่อเพิ่มโอกาสในการลงมือท�ำได้จริง ตัวอย่างเช่น “เท่าที่คุยกันมาคุณป้ายังไม่แน่ใจว่าจะลดน�้ำอัดลมที่ดื่มเป็นประจ�ำได้หรือ ไม่แม้จะรู้ว่าการดื่มน�้ำอัดลมนี้จะเพิ่มโอกาสที่จะเป็นโรคเบาหวานมากขึ้นจนเกิด โรคแทรกเช่นโรคไตใช่ไหมคะ” “อยากลองเริ่มต้นอะไรง่ายๆสักอย่างหนึ่งก่อน เช่น ลดปริมาณน�้ำอัดลม ที่ดื่มลงไปสักครึ่งหนึ่ง ดูไหมคะ” “คุณป้าตั้งใจที่จะเริ่มเดินออกก�ำลังกายและแกว่งแขนไปพร้อมกันรวมกัน วันละ 10 นาที ตั้งแต่วันนี้ครั้งหน้าเรามาลองดูว่าจะให้ผลอะไรบ้าง” ทั้งนี้ผู้ให้บริการควรรู้ทันอารมณ์ความรู้สึกของตัวเองกรณีที่ดูเหมือนผู้ป่วย จะยังไม่พร้อมในการเปลี่ยนแปลง ไม่ควรแสดงท่าทีปฏิเสธผู้รับบริการ หากผู้รับบริการยังไม่มีความตั้งใจ หรือมีความลังเลในการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้สารเสพติด หากผู้รับบริการไม่ต้องการปรับ พฤติกรรมให้จบขั้นตอนการบริการได้ ให้เปิดกว้างในการพูดคุยกันต่อไป โดยเฉพาะประเด็นสารเสพติดอาจตั้งค�ำถามเชิญชวนให้ผู้รับบริการได้ทดลอง ท�ำสิ่งง่ายๆ ดูและสังเกตผลที่เกิดขึ้น ขั้นตอนการจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลง เป็นการจัดบริการเฉพาะผู้รับบริการที่มีความพร้อมที่จะทดลองปรับพฤติกรรม หรือเคยลองปรับพฤติกรรมมาแล้ว แต่ยังไม่ส�ำเร็จ 61คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 63.
    3. การจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลง การจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงเป็นการน�ำพฤติกรรมที่เลือกไว้ในขั้นตอน ที่1 มาทบทวน และจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงร่วมกับผู้ป่วยจนมีแผนการปรับ พฤติกรรมอย่างง่ายๆ การมีแผนที่ชัดเจนช่วยเพิ่มโอกาสในการปรับพฤติกรรมได้ส�ำเร็จทั้งนี้แผนที่ ดีควรมีความชัดเจนเหมาะกับวิถีชีวิตของผู้รับบริการ โดยมีองค์ประกอบดังนี้ 3.1 ก�ำหนดเป้าหมายช่วยผู้รับบริการ ให้ก�ำหนดเป้าหมายการปรับ พฤติกรรมว่าต้องการปรับพฤติกรรมอะไรบ้างโดยควรเลือกเพียง1หรือ2พฤติกรรม พร้อมก�ำหนดในรายละเอียดว่าจะท�ำมากน้อยเพียงใด ท�ำเมื่อใดบ่อยแค่ไหน และ ท�ำในสถานการณ์ใดบ้างแล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นเมื่อผู้รับบริการมีความส�ำเร็จไปทีละขั้น การก�ำหนดเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมว่าต้องท�ำอะไรบ่อยแค่ไหนท�ำเวลา ใดสถานการณ์ใดขณะอยู่กับใครจะช่วยให้ผู้ป่วยเห็นรูปธรรมการปฏิบัติได้ชัดเจน ขึ้น เช่น ก�ำหนดว่าจะเดินออกก�ำลังกายและแกว่งแขนครั้งละ 5 นาที ช่วงเช้าและ เย็น หรืองดชากาแฟ หลังเที่ยงวัน โดยเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมมีข้อดีที่ผู้รับบริการจะประเมินความก้าวหน้าได้ ในทันที คือได้ท�ำหรือไม่ เมื่อได้ท�ำก็เกิดความรู้สึกที่ดีและเป็นก�ำลังใจให้ท�ำต่อไป โดยเป้าหมายอีกประเภทหนึ่งคือเป้าหมายที่เป็นผลลัพธ์ปลายทางว่าต้องการ ให้เกิดอะไรต้องการบรรลุผลอะไรในเวลาเท่าใดเช่นต้องการลดน�้ำหนักลง4กิโลกรัม ในเวลาสองเดือน ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย ในการตั้งเป้าหมาย คือ การตั้งเป้าหมายที่เป็น ผลลัพธ์ปลายทางที่ใหญ่เกินความสามารถในการท�ำให้ส�ำเร็จ และไม่ก�ำหนด กรอบเวลา ไม่ระบุรายละเอียดที่เป็นรูปธรรม ไม่สามารถประเมินความก้าวหน้า ในแต่ละวัน แต่ละสัปดาห์ได้เมื่อมองไม่เห็นความก้าวหน้าก็เกิดความท้อใจได้ง่าย ตลอดจนไม่สามารถเรียนรู้จากความพยายามลงมือท�ำของตนเอง 62 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 64.
    ผู้ให้บริการควรร่วมมือกับผู้ป่วยในการก�ำหนดเป้าหมาย อาจมีเป้าหมายที่ เป็นผลลัพธ์ก็ได้ เช่นต้องการจะลดน�้ำหนักลง4 กก. ในเวลา 2 เดือนหรือจะลด รอบเอวลง 2 นิ้วในครึ่งปี แต่จะต้องมีเป้าหมายที่เป็นพฤติกรรมที่ชัดเจน เช่น จะเดินออกก�ำลังกายอย่างน้อยวันละ 15 นาทีสัปดาห์ละอย่าง น้อย 4 ครั้ง 3.2 จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อช่วยในการเปลี่ยนพฤติกรรมอาจเชิญญาติมาร่วม รับรู้และช่วยเหลือในการจัดสิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมมีผลต่อพฤติกรรมการกินการเคลื่อนไหวและอารมณ์ของคนเรา การไม่ซื้อขนมหวาน หรือของขบเคี้ยวมาไว้ในบ้าน ไม่แช่ไอศกรีม หรือซื้อเบียร์ กระป๋องไว้ในบ้าน ช่วยลดโอกาสที่จะรับประทานของหวานหรือดื่มเบียร์ การจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการปรับพฤติกรรมประกอบด้วย การน�ำสิ่งยั่วใจ ให้ไกลหูไกลตา ติดสิ่งกระตุ้นเตือนในการปรับพฤติกรรมให้เห็นได้ง่าย จัดอุปกรณ์ที่ ต้องการจะใช้ให้หยิบใช้ได้ง่าย เช่น การวางเครื่องออกก�ำลังกายไว้ในห้องนั่งเล่น เพื่อจะได้เล่นได้ง่ายหรือวางภาพ และค�ำพูดเตือนใจไว้ในต�ำแหน่งที่เห็นได้ง่าย งดเปิดเพลงเศร้าๆ ที่ท�ำให้ยิ่งจมไปกับความคิดเบื่อหน่าย เศร้าใจ ตลอดจนการ ทิ้งอุปกรณ์การสูบบุหรี่ 3.3 หาคนช่วยการบอกคนรอบข้างให้รู้ความตั้งใจและขอความช่วยเหลือ จากคนรอบข้าง ช่วยเพิ่มความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลง หลีกเลี่ยงคนที่อาจดึง หรือถ่วงเราไว้ เช่น การเข้ากลุ่มเพื่อนที่ออกก�ำลังกาย การคบเพื่อนที่เลือกรับ ประทานอาหารสุขภาพ ทั้งนี้สมาชิกในบ้านเดียวกันอาจเป็นได้ทั้งผู้ช่วยเหลือหรือ คนที่เป็นอุปสรรคในการเปลี่ยนแปลง ลูกหลานอาจซื้อของหวานมาให้ เพราะรู้ว่าผู้รับบริการชอบรับประทาน แต่ท�ำให้แผนการงดของหวานของผู้รับบริการท�ำได้ยากขึ้น ภรรยาอาจท�ำอาหาร อร่อยเพราะความรักแต่ท�ำให้ผู้รับบริการลดปริมาณอาหารได้ยากขึ้นการประกาศ ความตั้งใจของตนเองว่าจะท�ำอะไรเช่นจะเลิกบุหรี่จะออกก�ำลังกายประจ�ำให้กับ คนที่รู้จัก จะช่วยเพิ่มความพยายามให้ท�ำได้ส�ำเร็จ 63คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 65.
    ในกรณีของคนดื่มสุราสูบบุหรี่ซึ่งมักมีวงเพื่อนในการดื่มและสูบการหาคน ช่วยจะ หมายถึงการออกห่างจากคนที่จะเป็นอุปสรรคต่อการเปลี่ยนแปลง เช่น เพื่อนที่ดื่มเหล้ากันเป็นประจ�ำในบางครั้งผู้รับบริการอาจเลือกที่จะยังเข้าร่วมกลุ่ม แต่รู้จักปฏิเสธที่จะดื่มเมื่ออยู่ในวงโดยมีทักษะการพูดคุยให้เพื่อนยอมรับการ ตัดสินใจ ทั้งนี้ผู้รับบริการควรตระหนักว่าเพื่อนฝูงและคนรอบข้างมีอิทธิพลต่อ พฤติกรรมของเขา และควรมีการประเมินว่าหากยังเข้ากลุ่มเพื่อนจะสามารถงดดื่ม ได้จริงหรือไม่ 3.4 เพิ่มความรู้และฝึกทักษะพื้นฐานทีละทักษะ เช่น ความรู้เรื่องปริมาณ พลังงานในอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานเป็นประจ�ำ การฝึกทักษะหายใจคลาย เครียดมีทักษะการจัดการความเครียดมีทักษะกระตุ้นเตือนตนเองเมื่อรู้สึกขี้เกียจ ออกก�ำลังกาย มีความรู้ว่าไข่หนึ่งฟองเมื่อต้มสุกเทียบได้กับการท�ำเป็นไข่เจียว ซึ่ง จะมีปริมาณพลังงานต่างกันได้มากถึง 3.5 เท่า ผู้ให้บริการที่มีความรู้ดีจะช่วยเลือกข้อมูลความรู้ที่ช่วยกระตุ้นให้ผู้รับบริการ เกิดความตั้งใจในการเปลี่ยนแปลง เช่น การอธิบายว่าการรับประทานขนมหวาน หนึ่งถ้วยได้พลังงานประมาณการออกก�ำลังกายหนักปานกลางนานถึง45นาทีจะ ช่วยให้ผู้รับบริการคิดทบทวนเวลาที่จะรับประทานขนมหวานในแบบเดิมๆหรือค�ำ อธิบายว่าการดื่มเบียร์ 1 ลิตรได้พลังงานประมาณน�้ำมันพืช 0.5 ลิตร ก็จะส่งผลต่อ ผู้รับบริการในเวลาที่จะดื่มเบียร์เช่นกัน ผู้ให้บริการที่ดีควรมีความสามารถในการฝึกทักษะที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้รับบริการ เช่น ทักษะผ่อนคลายการเลือกค�ำพูดสร้างก�ำลังใจกับตัวเองเป็นต้น 3.5 มีค�ำพูดให้ก�ำลังใจตัวเองตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเองเลือกค�ำพูดที่ สร้างพลังใจระวังค�ำพูดที่ท�ำให้ท้อถอยหมดก�ำลังใจเช่นค�ำพูดว่า“นิดหน่อยน่ะไม่ เป็นไร”เป็นค�ำพูดที่อนุญาตให้ตัวเองท�ำสิ่งที่รู้ว่าไม่ดีเช่นสูบบุหรี่ดื่มแอลกอฮอล์ หรือค�ำพูดว่า “พรุ่งนี้ค่อยออกก�ำลังกายก็ได้” “พรุ่งนี้ค่อยคุมอาหารแล้วกัน” เป็นการผัดวันประกันพรุ่งไม่ลงมือท�ำในสิ่งที่รู้ว่าดี การสร้างความตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเอง ท�ำได้ด้วยการทบทวน ช่วงเวลาที่ผู้รับบริการท�ำพฤติกรรมตามความเคยชินเช่นเวลาที่จุดบุหรี่สูบในช่วงเวลา 64 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 66.
    พักงาน เขาบอกกับตัวเองว่าอย่างไรในจังหวะเวลาของการดื่มที่โต๊ะอาหารร่วมกับ เพื่อนร่วมงานหรือในจังหวะที่หยิบขนมหวานเข้าปากหรือในช่วงเวลาหลังเลิกงาน แทนที่จะออกไปเดินก�ำลังกายกลับเลือกนั่งพักดูทีวีช่วงเวลาเหล่านี้เขาบอกกับตัว เองว่าอย่างไรความตระหนักในค�ำพูดเหล่านี้ช่วยให้ผู้รับบริการตระหนักในการ ท�ำงานของจิตใจที่ท�ำให้เขาติดอยู่กับความเคยชินเดิมๆ เมื่อตระหนักในค�ำพูดที่บอกกับตัวเองที่สนับสนุนให้ท�ำในแบบเดิมๆก็จะ ช่วยให้ผู้รับบริการเลือกค�ำพูดใหม่ที่จะเป็นการเตือนใจตนเองให้รู้ถึงเป้าหมายที่ เขาต้องการ โดยค�ำพูดให้ก�ำลังใจตัวเองที่ดีควรเชื่อมโยงกับแรงจูงใจ ไม่ว่าจะเป็น ความกลัวตาย เช่น “กินเข้าไปเถอะเดี๋ยวก็ได้เข้าโรงพยาบาลอีกหรอก” หรือ ความอยากที่จะอยู่ดูลูกเติบโตด้วยค�ำว่า “เพื่อลูกสู้ๆ” ในองค์ประกอบของแผนการเปลี่ยนแปลงทั้งหมด ค�ำพูดสร้างพลังใจถือเป็น ส่วนที่เป็นนามธรรมที่สุดจับต้องยากกว่าองค์ประกอบอื่นเป็นสิ่งที่อยู่ภายในแต่เมื่อ ฝึกทบทวนจนรู้เท่าทันแล้ว จะเป็นสิ่งที่คงอยู่ไม่กลับไปท�ำสิ่งต่างๆ โดยไม่รู้ตัว ผู้ที่ประสบความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมตนเอง จะพบว่าเวลาจะท�ำ อะไรในแบบเดิมเขาจะรู้ตัวมากขึ้นกว่าเดิมรู้ตัวว่าตัวเองคิดและมองเห็นผลตามมา ชัดเจนขึ้นกว่าเดิม จึงไม่ท�ำอะไรในแบบเดิมๆ อีกต่อไป 3.6 ให้รางวัลตัวเองอย่างง่ายๆเป็นการวางแผนให้รางวัลตนเองเป็นก�ำลังใจ กับตัวเองโดยมีหลักง่ายๆว่าให้รางวัลเมื่อได้ลงมือท�ำ ไม่ต้องรอให้บรรลุผลส�ำเร็จ ในขั้นสุดท้าย รางวัลที่ให้ไม่จ�ำเป็นต้องเป็นวัตถุ แต่ควรเป็นรางวัลทางใจหรือทางสังคม รางวัลทางใจ คือ ความภูมิใจ รางวัลทางสังคม คือ การชื่นชมยอมรับ ส่วนใหญ่ แล้วการบรรลุจุดหมายของการปรับพฤติกรรม มักเป็นรางวัลโดยตัวมันเอง เช่น เมื่อได้ออกก�ำลังกายและรู้ว่าตัวเองท�ำได้หรือเมื่อน�้ำหนักลดลง และรู้สึกว่าตัวเอง ดูดีขึ้น การวางแผนให้รางวัลตัวเอง จึงเป็นสิ่งเสริมเพิ่มเติมความรู้สึกดีๆ ที่เปลี่ยนแปลงได้ส�ำเร็จแต่ ส�ำหรับหลายคนก็อาจไม่ได้รู้สึกต้องการสิ่งนี้ จึงควรเลือกใช้ตามความ เหมาะสม 65คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 67.
    4. การติดตามผล ประเมินผล การปรับพฤติกรรมควรมีการติดตามผลการเปลี่ยนแปลง โดยในแต่ละครั้ง ที่นัดหมายผู้รับบริการมาพบควรมีการติดตามประเมินผลการปรับพฤติกรรมว่าได้ ผลอย่างไร ท�ำได้ในสถานการณ์ใด ท�ำไม่ได้ในสถานการณ์ใด และสรุปบทเรียน จากความพยายามเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมาเพื่อน�ำความเข้าใจนี้มาปรับปรุงแผนการ ปรับพฤติกรรมสุขภาพให้รัดกุมมากยิ่งขึ้น เช่น ในผู้ที่ต้องการลดน�้ำหนัก อาจพบว่าในสถานการณ์ที่ไปรับประทานอาหาร กับเพื่อนจะควบคุมปริมาณอาหารได้ยากขึ้น หรือในกรณีไปรับประทานอาหาร แบบบุฟเฟต์จะรับประทานเกิน หรือในเทศกาลปีใหม่ จะรับประทานเลี้ยงบ่อย ท�ำให้รับประทานอาหารเกินจ�ำนวน ในคนหยุดบุหรี่อาจพบว่าเวลาที่เครียดจะกลับไปสูบใหม่ ควบคุมตัวเองได้ น้อยลง และยังดื่มสุรามากขึ้นอีกด้วย สถานการณ์เหล่านี้อาจเรียกว่า “สถานการณ์เสี่ยง” คือ เป็นสถานการณ์ที่ ผู้รับบริการจะยังไม่สามารถจัดการตนเองให้ท�ำในสิ่งที่ต้องการได้การทบทวนข้อมูล รายละเอียดในสถานการณ์เสี่ยงจะช่วยให้ผู้รับบริการมีแผนจัดการสถานการณ์เสี่ยง ได้ดียิ่งขึ้น ประสบความส�ำเร็จในการเปลี่ยนแปลงตามที่ต้องการดียิ่งขึ้น นอกจากทบทวนสิ่งที่เกิดขึ้นแล้ว การติดตามผลยังควรเป็นโอกาสที่ร่วมกัน ก�ำหนดเป้าหมายขั้นต่อไป อาจเป็นเป้าหมายที่ยากขึ้นบ่อยขึ้น หรือเป้าหมายใน สถานการณ์เสี่ยงเช่นหากเริ่มต้นด้วยการงดดื่มน�้ำอัดลมและเครื่องดื่มที่มีน�้ำตาล และเดินออกก�ำลังกายวันละ5นาทีจนส�ำเร็จแล้วเป้าหมายขั้นต่อไปอาจเลือกที่จะ ลดการสูบบุหรี่ลง 1 ใน 3 ของที่สูบอยู่ และเพิ่มการออกก�ำลังกายเป็นวันละ 10 นาที ส�ำหรับแผนการจัดการกับสถานการณ์เสี่ยง อาจก�ำหนดเป็นเป้าหมาย ได้หลายแนวทางเช่นหลีกเลี่ยงสถานการณ์เสี่ยงไม่ไปร่วมงานเลี้ยงรับประทานอาหาร รอบค�่ำเกินกว่าสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือเดือนละ 2 ครั้ง หรืออาจเป็นการพัฒนา แนวทางจัดการสถานการณ์เสี่ยงหากจะต้องไปอยู่ในสถานการณ์เช่นนั้นเช่นแต่ละ ครั้งที่ไปร่วมงานเลี้ยงรอบค�่ำจะไม่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ไม่กินขนมเค้ก 66 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 68.
    คนดื่มสุราเป็นประจ�ำอาจก�ำหนดว่าจะลดการเข้าร่วมวงเพื่อนที่ดื่มสุราลง ไม่เข้าร่วมวงเกินสัปดาห์ละ1ครั้งหรือเวลาเข้าร่วมวงกับเพื่อนจะดื่มน�้ำเปล่าหรือ ดื่มไม่เกินหนึ่งแก้วผสมความเข้มเท่าเดิมที่เคยดื่ม การติดตามผลจึงเป็นการสรุป บทเรียนจากการลงมือท�ำปรับปรุงแผนการเปลี่ยนแปลง และตั้งเป้าหมายใหม่ที่ ท้าทายมากยิ่งขึ้น ขั้นตอนในการด�ำเนินกลุ่มจัดได้ดังนี้ 1.แนะน�ำสมาชิก 2. เรียนรู้และฝึกทักษะตามหัวข้อที่ก�ำหนดไว้ (ตามความต้องการของสมาชิก) 3. เรื่องเล่าความส�ำเร็จการเปลี่ยนแปลงที่ท�ำได้ตามที่ตั้งเป้าหมายไว้หรือประสบการณ์เรียนรู้ ที่ต้องการแบ่งปัน 4. สิ่งท้าทายการเปลี่ยนแปลงที่ยังท�ำได้ไม่ส�ำเร็จและแนวทางที่จะปรับปรุงต่อไปชื่นชมกัน และกัน 67คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 69.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ59 แบบประเมิน ในการด�าเนินงานคลินิก DPAC เลขที่ประจ�ำตัวผู้รับบริกำร......................... แบบส�ารวจพฤติกรรมทางอาหารและโภชนาการ โปรดกรอกข้อมูลเกี่ยวกับตัวท่าน ชื่อ-สกุล.............................................................................. เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง ต�าแหน่ง.............................................................................. อายุ.................ปี การศึกษา [ ] ระดับประถมศึกษำ [ ] ระดับมัธยมศึกษำ [ ] ระดับอนุปริญญำ [ ] ปริญญำตรี [ ] สูงกว่ำปริญญำตรี น�้ำหนัก............................กิโลกรัมส่วนสูง........................เมตร BMI…………………กก./ตร.ม. เพื่อประโยชน์ของท่าน โปรดตอบค�าถามต่อไปนี้ตามความเป็นจริง 1. ปกติ ท่ำนกินอำหำรหลักวันละ 3 มื้อ ใช่หรือไม่ [ ] ใช่ (ข้ำมไปตอบข้อ 3)] [ ] ไม่ใช่ ระบุมื้อที่งด.................. 2. หำกท่ำนงดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง โปรดระบุเหตุผล............................................. 3. ท่ำนให้ควำมส�ำคัญ หรือ กินอำหำรมื้อใดมำกที่สุด [ ] มื้อเช้ำ [ ] มื้อเย็น [ ] มื้อกลำงวัน [ ] เท่ำกันทุกมื้อ 4. ประเภทอำหำรเช้ำที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] กำแฟ และปำท่องโก๋ หรือขนมปัง [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] นมสด [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] อื่นๆ ระบุ................... 5. ประเภทอำหำรกลำงวันที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] กำแฟ และขนมปัง [ ] อื่นๆ ระบุ................... 6. ประเภทอำหำรมื้อเย็นที่ท่ำนกินเป็นส่วนใหญ่ คืออะไร [ ] ข้ำวและกับข้ำวแบบไทย [ ] อำหำรแบบตะวันตก [ ] ก๋วยเตี๋ยว บะหมี่ [ ] กำแฟ และขนมปัง [ ] อื่นๆ ระบุ................... 68 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 70.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ60 7. ปกติใน 1 วัน ท่ำนคิดว่ำ ท่ำนกินอำหำรครบ 5 หมู่ หรือไม่ [ ] ครบ [ ] ไม่แน่ใจ [ ] ไม่ครบ [ ] ไม่รู้ 8. อำหำรประเภทเนื้อสัตว์ที่ท่ำนชอบกินหรือกินบ่อยมำกที่สุด คืออะไรล [ ] หมูเนื้อแดง [ ] เนื้อไก่ [ ] หมูสำมชั้น [ ] เครื่องในสัตว์ [ ] เนื้อวัว [ ] ปลำ [ ] อื่นๆ ระบุ...........................(มังสวิรัติ) 9. ปกติใน 1 วันท่ำนกินผัก กี่มื้อ [ ] ทุกมื้อ [ ] 1 มื้อ [ ] 2 มื้อ [ ] นำนๆ กินสักครั้ง [ ] ไม่กินเลย ระบุเหตุผล................... 10. จงบอกผลไม้ที่ท่ำนชอบกินมำกที่สุด มำ 3 ชนิด 1. .................................. 2.................................... 3....................................... 11. หำกท่ำนปรุงอำหำรเอง ท่ำนใช้น�้ำมันอะไรปรุงอำหำร [ ] น�้ำมันสัตว์ ระบุ.................... [ ] อื่นๆ ระบุ.................... [ ] น�้ำมันพืช ระบุ.................... [ ] ไม่ได้ปรุงอำหำรเอง 12. อำหำรว่ำงที่ท่ำนกินเป็นประจ�ำ (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] ขนมหวำน [ ] น�้ำอัดลม [ ] กำแฟ [ ] นม (โอวัลติน ไมโล) [ ] ผลไม้ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 13. ปกติ อำหำรมื้อใดบ้ำงที่ท่ำนกินนอกบ้ำน (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] มื้อเช้ำ [ ] มื้อกลำงวัน [ ] มื้อเย็น 14. ปกติอำหำรมื้อเย็น ท่ำนปรุงเอง หรือ ซื้อส�ำเร็จ [ ] ปรุงเอง [ ] ซื้อส�ำเร็จทุกครั้ง (ไม่เคยปรุงเอง) [ ] ปรุงเอง และซื้อส�ำเร็จเป็นบำงส่วน [ ] ออกไปกินนอกบ้ำนเป็นประจ�ำ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 15. ท่ำนใช้หลักเกณฑ์อะไรบ้ำงในกำรเลือกซื้ออำหำรส�ำเร็จ (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] รำคำถูก [ ] ซื้อตำมใจชอบ ไม่มีหลักเกณฑ์ [ ] มีคุณค่ำทำงโภชนำกำร [ ] ควำมสะอำด [ ] น่ำกิน [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 69คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 71.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ61 16. ท่ำนลดน�้ำหนักตัวด้วยวิธีใด (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] งดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง ระบุมื้อ.................... [ ] งดกินอำหำรมื้อใดมื้อหนึ่ง แต่กินอำหำรอื่นแทน [ ] ยังกินอำหำรครบทุกมื้อแต่กินให้น้อยลง [ ] หลีกเลี่ยงกินอำหำรประเภท แป้ง ไขมัน น�้ำตำล น้อยลง [ ] กินยำลดควำมอ้วน [ ] กินอำหำรลดปริมำณลง และหมั่นออกก�ำลังกำย [ ] ไม่เคยลดน�้ำหนัก [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 17. ท่ำนมีกิจกรรมกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำยในชีวิตประจ�ำวัน เช่น กำรท�ำงำนบ้ำน งำน อำชีพ ตัวอย่ำงเช่น กำรเดิน กำรท�ำสวน สัปดำห์ละกี่วัน และสะสมเวลำได้ละกี่นำที [ ] น้อยกว่ำ 3 วันๆ ละ .............. นำที [ ] มำกกว่ำ 3 วันๆ ละ .............นำที [ ] ทุกวัน ๆ ละ .............. นำที 18. ท่ำนออกก�ำลังกำยบ่อยแค่ไหน [ ] ทุกวัน ๆ ละ .............. นำที [ ] เดือนละ .................. ครั้ง [ ] สัปดำห์ ละ .............. ครั้ง [ ] ไม่เคยออกก�ำลังกำย 19. ถ้ำท่ำนไม่เคยออกก�ำลังกำย ท่ำนคิดว่ำเกิดจำกสำเหตุอะไร [ ] ไม่มีเวลำ [ ] ขี้เกียจ [ ] ไม่มีสถำนที่ อุปกรณ์ที่เหมำะสม [ ] ไม่เห็นควำมส�ำคัญ, ไม่สนใจ [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 20. ท่ำนเคยไปรับบริกำร คลินิกโภชนำกำร ที่ไหนมำก่อน หรือไม่ [ ] เคย [ ] ไม่เคย 21. ท่ำนทรำบข่ำวสำรกำรเปิดคลินิกโภชนำกำรของคลินิกส่งเสริมสุขภำพครั้งนี้ผ่ำนสื่อใด (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) [ ] โปสเตอร์ [ ] คนอื่นบอกมำ [ ] แผ่นปลิว [ ] จดหมำยทำงรำชกำร [ ] อื่นๆ ระบุ.................... 70 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 72.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ62 เลขที่ทะเบียน.................. แบบประเมินภาวะโภชนาการกองโภชนาการกรมอนามัย วันที่......เดือน...............พ.ศ.......... ชื่อ..............................นำมสกุล........................... เพศ................. วัน เดือ ปี เกิด .................................................... อำยุ.........ปี...........เดือน สัดส่วนร่ำงกำย การเจาะเลือด ค่าปกติ ผลการตรวจเลือด น�้ำตำล (FBS) 80 – 120 มก./ดล. ..............................มก./ดล. กรดยูริก ชำย < 8 มก./ดล. หญิง < 6 มก./ดล. .............................มก./ดล. โคเลสเตอรอล ไม่เกิน 200 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ไตรกลีเซอไรด์ ไม่เกิน 200 มก./ดล. ..............................มก./ดล. เอช ดี แอล (HDL) หญิง >45 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ชำย >35 มก./ดล. ..............................มก./ดล. แอล ดี แอล (LDL) < 130 มก./ดล. ..............................มก./ดล. ฮีมำโตคริต ชำย >39%, หญิง > 36 % ..............................มก./ดล. ฮีโมโกลบิน ชำย >13 มก./ดล. ,หญิง > 12 มก./ดล. ..............................มก./ดล. l เอว................ซม. สะโพก.................ซม. เอว/สะโพก = ………(ค่ำปกติ ชำย < 1 : หญิง < 0.8) l ร้อยละของไขมันในร่ำงกำย.................. (ค่ำจำก Futrex) l เส้นรอบกึ่งกลำงต้นแขนซ้ำย............ซม. l Tricepl Skinfold Thickness …………….มม. (ชำย >18 มม. หญิง >25 มม.) l น�้ำหนัก.................กิโลกรัม l ส่วนสูง..................เซนติเมตร l ค่ำ BMI…………..กก./ตร.ม. (ค่ำปกติ 18.5-24.9 กก./ตร.ม.) l ควำมดันโลหิต...............มม. ปรอท 71คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 73.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ63 แบบประเมินในการด�าเนินงานเพื่อบ�าบัดการติดสุรา แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) o ชื่อ........................................................................................... เพศ ชาย หญิง อายุ............ปี วันที่ประเมิน..................../....................../....................... เลขที่ (HN)...........................…………… หมายเลขประจ�าตัวประชาชน ....... - .......................... - .............................. - ................ - ........ ค�าชี้แจง : ค�าถามแต่ละข้อต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์การดื่มสุราในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา โดยสุรา หมายถึงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ทุกชนิด ได้แก่ เบียร์ เหล้า สาโท กระแช่ วิสกี้ สปายไวน์ เป็นต้น ขอให้ตอบตามความเป็นจริง ข้อค�าถาม 0 1 2 3 4 คะแนน 1.คุณดื่มสุรำบ่อยเพียงไร ไม่เคยเลย เดือนละ ครั้งหรือ น้อยกว่ำ 2-4 ครั้ง ต่อเดือน 2-3 ครั้ง ต่อ สัปดำห์ 4 ครั้ง ขึ้นไปต่อ สัปดำห์ 2.เลือกตอบเพียงข้อเดียว เวลำที่คุณดื่มสุรำ โดย ทั่วไปแล้วคุณดื่มประมำณ เท่ำไรต่อวัน หรือ 1-2 ดื่ม มำตรฐำน 3-4 ดื่ม มำตรฐำน 5-6 ดื่ม มำตรฐำน 7-9 ดื่ม มำตรฐำน ตั้งแต่ 10 ดื่ม มำตรำ ฐำนขึ้นไป ถ้ำโดยทั่วไปดื่มเบียร์ เช่น สิงห์ ไฮเนเกน ลีโอ เชียร์ ไทเกอร์ ช้ำง ดื่มประมำณ เท่ำไร ต่อวัน หรือ 1-1.5 กระป๋อง/ 1/2-3/4 ขวด 2-3 กระป๋อง/ 1-1.5 ขวด 3.5-4 กระป๋อง/ 2 ขวด 4.5-7 กระป๋อง/ 3-4 ขวด 7 กระป๋อง/ 4 ขวด ขึ้นไป ถ้ำโดยทั่วไปดื่มเหล้ำเช่น แม่โขง หงส์ทอง หงส์ ทิพย์ เหล้ำขำว 40 ดีกรี ดื่มประมำณ เท่ำไรต่อวัน 2-3 ฝำ 1/4 แบน 1/2 แบน 3/4 แบน 1 แบนขึ้น ไป 3.บ่อยครั้งเพียงไรที่คุณ ดื่มตั้งแต่ 6 ดื่มมำตรฐำน ขึ้นไป หรือเบียร์ 4 กระป๋อง หรือ 2 ขวดใหญ่ ขึ้นไป หรือเหล้ำวิสกี้ 3 เป๊ก ขึ้นไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 72 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 74.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ64 ข้อค�าถาม0 1 2 3 4 คะแนน 4.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยครั้งเพียงไรที่คุณพบ ว่ำ คุณไม่สำมำรถหยุด ดื่มได้ หำกคุณได้เริ่มดื่ม ไปแล้ว ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 5.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณไม่ได้ ท�ำสิ่งที่คุณควรจะท�ำตำม ปกติ เพรำะคุณมัวแต่ไป ดื่มสุรำเสีย ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 6.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณต้องรีบ ดื่มสุรำทันทีในตอนเช้ำ เพื่อจะได้ด�ำเนินชีวิตตำม ปกติ หรือถอนอำกำรเมำ ค้ำงจำกกำรดื่มหนักใน คืนที่ผ่ำนมำ ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 7.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณรู้สึก ไม่ดี โกรธหรือเสียใจ เนื่องจำกคุณได้ท�ำบำง สิ่งบำงอย่ำง ลงไปขณะที่ คุณดื่มสุรำเข้ำไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 8.ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มี บ่อยเพียงไรที่คุณไม่ สำมำรถจ�ำได้ว่ำเกิดอะไร ขึ้นในคืนที่ผ่ำนมำ เพรำะ ว่ำคุณได้ดื่มสุรำเข้ำไป ไม่เคยเลย น้อยกว่ำ เดือนละ ครั้ง เดือนละ ครั้ง สัปดำห์ ละครั้ง ทุกวัน หรือ เกือบ ทุกวัน 73คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 75.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ65 ข้อค�าถาม 0 1 2 3 4 คะแนน 9. ตัวคุณเองหรือคนอื่น เคยได้รับบำดเจ็บซึ่งเป็น ผลจำกกำรดื่มสุรำของ คุณหรือไม่ ไม่เคยเลย เคย แต่ ไม่ได้เกิด ขึ้นในปีที่ แล้ว เคยเกิด ขึ้นในช่วง หนึ่งปีที่ เล้ว 10. เคยมีแพทย์ หรือ บุคลำกรทำงกำรแพทย์ หรือเพื่อนฝูงหรือญำติพี่ น้องแสดงควำมเป็นห่วง เป็นใยต่อกำรดื่มสุรำของ คุณหรือไม่ ไม่เคยเลย เคย แต่ ไม่ได้เกิด ขึ้นในปีที่ แล้ว เคยเกิด ขึ้นในช่วง หนึ่งปีที่ เล้ว การเทียบปริมาณแอลกอฮอล์ในเครื่องดื่มเป็นดื่มมาตรฐาน (Standard Drink) ในค�าตอบข้อ 2 และ 3 ของ AUDIT หนึ่งดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 กรัม ................................................................................................................................................................... l เหล้ำแดง 35 ดีกรี: 2 ฝำใหญ่ หรือ 30 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน, หำก 1 แบนมี 350 cc : ¼ แบน = 3 ดื่มมำตรฐำน, ½ แบน = 6 ดื่มมำตรฐำน, 1 แบน = 12 ดื่มมำตรฐำน หำก 1 ขวดมี 700 cc : ¼ ขวด = 6 ดื่มมำตรฐำน, ½ ขวด= 12 ดื่มมำตรฐำน, 1 ขวด= 24 ดื่มมำตรฐำน l เหล้ำขำว 40 ดีกรี :1 เป๊ก หรือ 50 cc = 1.5 ดื่มมำตรฐำน l เบียร์ 5 % เช่น สิงห์ ไฮเนเกน ลีโอ เชียร์ ไทเกอร์ ช้ำงดรำฟ : ¾ กระป๋อง/ขวดเล็ก = 1 ดื่มมำตรฐำน,1 ขวดใหญ่ 660 cc = 2.5 ดื่มมำตรฐำน l เบียร์ 6.4 % เช่น ช้ำง : ½ กระป๋อง หรือ 1/3 ขวดใหญ่ = 1 ดื่มมำตรฐำน l ไวน์ 12 % : 1 แก้ว 100 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน, ไวน์คูเลอร์ 1 ขวด = 1 ดื่มมำตรฐำน l น�้ำขำว อุ กระแช่ 10% : 3 เป๊ก/ตอง/ก๊ง หรือ 150 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน l สำโท สุรำแช่ สุรำพื้นเมือง 6% : 4 เป๊ก/ตอง/ก๊ง หรือ 200 cc = 1 ดื่มมำตรฐำน ที่ส�ำคัญ อย่ำลืมว่ำผู้ดื่มส่วนใหญ่มักไม่ทรำบปริมำณกำรดื่มของตนที่ชัดเจน และมักประมำณกำรดื่มต�่ำกว่ำควำมเป็นจริง และเครื่องดื่มแต่ละชนิด แต่ละยี่ห้อมีขนำดบรรจุที่แตกต่ำงกัน ข้อมูลที่ได้เป็นเพียงกำรประมำณกำรดื่มเท่ำนั้น การแปลผลคะแนน AUDIT ระดับคะแนนรวม การแปลผล 0-7 คะแนน ดื่มแบบเสี่ยงต�่ำ (Low risk drinker) 8-15 คะแนน ดื่มแบบเสี่ยง (Hazardous drinker 16-19 ดื่มแบบอันตรำย (Harmful use) > 20 ดื่มแบบติด (Alcohol dependence) 74 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 76.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ66 แบบประเมินในการด�าเนินงานในคลินิกอดบุหรี่ แบบคัดกรองการบ�าบัดรักษาผู้เสพยาสูบและแนวทางปฏิบัติตามขั้นตอน 5A ในการบ�าบัดรักษา ผู้เสพยาสูบในสถานบริการ เลขที่บัตรประชำชน ( 13 หลัก ) วันที่….............................. ชื่อ นำย/นำง/นำงสำว ...........................................นำมสกุล ........................................อำยุ…...ปี อำชีพ…………….…………...............…..… ที่อยู่(ติดต่อได้)……………….....……………….………………………………..โทรศัพท์……………………………….… คัดกรอง ค�าแนะน�าอย่างสั้น l เสพยำสูบหรือไม่ ไม่เสพยำสูบ เลิกเสพยำสูบแล้ว…..……ปี ยังเสพยำสูบชนิด มวนเอง วันละ….…มวน ก้นกรอง วันละ….…มวน เสพยำสูบ วิธีอื่นๆระบุ………………. l ต้องเสพยำสูบมวนแรกหลัง ตื่นนอนภำยใน 30นำที ใช่ ไม่ใช่ l ประวัติโรคเรื้อรัง ไม่มี มี โรคหลอดเลือดสมอง ควำมดันโลหิตสูง เบำหวำน หืด โรคหลอดเลือดหัวใจ ถุงลมโป่งพอง วัณโรคปอด l เหตุผลที่ผู้ป่วยควรเลิกยำสูบ ยำสูบมีพิษภัยต่อสุขภำพ ยิ่งสูบ อำยุก็ยิ่งสั้นลง ตำยอย่ำง ทรมำนกำรรักษำโรคก็จะไม่ได้ผล เลิกเสพยำสูบมีผลดีต่อสุขภำพตนเองในทันที บุตรหลำน ก็สุขภำพดีขึ้น ครอบครัวมีเงินออมมำกขึ้น ควันบุหรี่มีสำรตกค้ำง ในควันบุหรี่มีผลต่อเด็กและบุตร ในครรภ์ไม่ว่ำจะสูบ ในบ้ำนหรือนอกบ้ำน อื่นๆ ระบุ....................................................................... l ต้องกำรเลิกเสพยำสูบหรือไม่ ต้องกำรเลิกภำยใน 30 วันให้ค�ำแนะน�ำ “ยำสูบเลิกได้ ไม่ยำกถ้ำมีผู้ช่วย” และช่วยเหลืออย่ำงใด อย่ำงหนึ่ง ดังนี้ มีโรคเรื้อรัง หรือ กลุ่มเฉพาะ ส่งพบแพทย์ คลินิก/โรงพยำบำล…….....……………อ�ำเภอ………………...... จังหวัด…………………….. พร้อมแนบเอกสำรเตือนให้เลิกยำสูบ ไม่มีโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยแสดงควำมประสงค์เลือกบริกำร อย่ำงใดอย่ำงหนึ่งต่อไปนี้ ส่งต่อสถำนบริกำรสุขภำพ ส่ง คลินิกบ�ำบัดผู้เสพยำสูบ / จิตเวช 75คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 77.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ67 มะเร็ง ระบุต�ำแหน่ง……..………… เอช ไอ วี โรคจิต/โรคประสำท....................... อื่นๆ ระบุ ………………….….. l กลุ่มเฉพำะ สตรีตั้งครรภ์ วัยรุ่น แจ้ง 1600 สำยเลิกบุหรี่(กรอกใบลงทะเบียน 1600) แจ้ง ร้ำนยำ เภสัชอำสำ ในชุมชน ชื่อ …………………….……… แจ้ง ทีมบ�ำบัดของชุมชน วัยรุ่น ให้แจ้ง ทีมบ�ำบัดของชุมชนและ 1600 สำยเลิกบุหรี่ ยังไม่ต้องกำรเลิกภำยใน 30 วัน แจกเอกสำรพิษภัยของยำสูบและ ติดตำมผลใน 1 เดือน (ระบุ เดือน……........….พ.ศ. ……....) ชื่อผู้คัดกรอง………………………………………………………หน่วยงำน……………………………..…………………… 76 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 78.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ68 เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิตเพื่อใช้ในคลินิกโรคเรื้อรัง แบบประเมินความเครียด(ST-5) แบบประเมินควำมเครียด (ST-5) เป็นแบบวัดควำมเครียด5 ข้อ เพื่อประเมินอำกำรหรือควำม รู้สึกที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดำห์ ดังนี้ ข้อ อาการหรือความรู้สึกที่เกิด ในระยะ 2-4 สัปดาห์ แทบไม่มี เป็นบางครั้ง บ่อยครั้ง เป็นประจ�า 1 มีปัญหำกำรนอน นอนไม่หลับ หรือนอนมำก 0 1 2 3 2 มีสมำธิน้อยลง 0 1 2 3 3 หงุดหงิด/กระวนกระวำย/ ว้ำวุ่นใจ 0 1 2 3 4 รู้สึกเบื่อ เซ็ง 0 1 2 3 5 ไม่อยำกพบปะผู้คน 0 1 2 3 คะแนนรวม หมำยเหตุ ระดับอำกำรแทบไม่มี หมำยถึง ไม่มีอำกำรหรือเกิดอำกำรเพียง 1 ครั้ง ระดับอำกำรเป็นบำงครั้ง หมำยถึง มีอำกำรมำกกว่ำ 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอำกำรบ่อยครั้ง หมำยถึง มีอำกำรเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอำกำรเป็นประจ�ำ หมำยถึง มีอำกำรเกิดขึ้นทุกวัน การแปลผล ระดับคะแนนรวม การแปลผล 0-4 คะแนน ไม่มีควำมเครียดในระดับที่ก่อให้เกิดปัญหำกับตัวเอง 5–7 คะแนน สงสัยว่ำมีปัญหำควำมเครียดหรือมีเรื่องไม่สบำยใจและยังไม่ ได้คลี่คลำย 8 คะแนนขึ้นไป มีความเครียดสูงในระดับที่อำจจะส่งผลเสียต่อร่ำงกำย 77คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 79.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ69 แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 ค�าถาม (2Q) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้ำ 2 ค�ำถำม (2Q) เป็นแบบคัดกรองเพื่อค้นหำผู้ที่มีแนวโน้มหรือเสี่ยง ต่อกำรป่วยด้วยโรคซึมเศร้ำ ใช้สัมภำษณ์เพื่อประเมินภำวะซึมเศร้ำใน 2 สัปดำห์ดังนี้ ค�าถาม มี ไม่มี 1 ใน 2สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ รวมวันนี้ ท่ำนรู้สึกหดหู่ เศร้ำ หรือท้อแท้ สิ้นหวัง 2 ใน 2สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ รวมวันนี้ ท่ำนรู้สึกเบื่อ ท�ำอะไรก็ไม่ เพลิดเพลิน กำรแปลผล ค�าตอบ การแปลผล “ไม่มี” ทั้งสองข้อ ปกติไม่เป็นโรคซึมเศร้ำ “มี”ข้อใดข้อหนึ่ง หรือทั้งสองข้อ เป็นผู้มีควำมเสี่ยง หรือมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคซึมเศร้ำ แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 ค�าถาม (9Q) แบบประเมินโรคซึมเศร้ำ 9 ค�ำถำม (9Q) เป็นเครื่องมือประเมินและจ�ำแนกควำมรุนแรงของ โรคซึมเศร้ำ 9 ข้อ เป็นแบบประเมินอำกำรในช่วง 2 สัปดำห์ แบ่งกำรประเมินเป็น 4 ระดับดังนี้ ข้อ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย >7วัน เป็นทุกวัน 1 เบื่อ ไม่สนใจอยำกท�ำอะไร 0 1 2 3 2 ไม่สบำยใจ ซึมเศร้ำ ท้อแท้ 0 1 2 3 3 หลับยำก หรือหลับๆ ตื่น ๆ หรือหลับมำกไป 0 1 2 3 4 เหนื่อยง่ำย หรือ ไม่ค่อยมีแรง 0 1 2 3 5 เบื่ออำหำร หรือกินมำกเกินไป 0 1 2 3 6 รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่ำตัวเองล้มเหลว หรือท�ำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง 0 1 2 3 78 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ
  • 80.
    คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ70 ข้อ ในช่วง2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย เป็นบางวัน 1-7 วัน เป็นบ่อย >7วัน เป็นทุกวัน 7 สมำธิไม่ดีเวลำท�ำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือ ท�ำงำนที่ต้องใช้ควำมตั้งใจ 0 1 2 3 8 พูดช้ำ ท�ำอะไรช้ำลง จนคนอื่นสังเกตเห็น ได้ หรือกระสับกระส่ำยไม่สำมำรถอยู่นิ่ง ได้เหมือนที่เคยเป็น 0 1 2 3 9 คิดท�ำร้ำยตนเอง หรือคิดว่ำถ้ำตำยไป คงจะดี 0 1 2 3 คะแนนรวม กำรแปลผล คะแนนรวม การแปลผล < 7 ไม่มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำหรือมีอำกำรของโรคซึมเศร้ำระดับน้อยมำก 7 – 12 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับน้อย 13 - 18 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับปำนกลำง ≥ 19 มีอำกำรของโรคซึมเศร้ำ ระดับรุนแรง 79คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ ภาคผนวก
  • 82.