PALS 2010

PALS 2010

• 1.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 Pediatric advanced life support การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก อาจารย์แพทย์หญิงณธิดา สุเมธโชติเมธา กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลราชวิถี Pediatric advanced life support (Pediatric ALS) เน้นการช่วยเหลือกู้ชีวิตซึ่งดําเนินต่อจาก BLS เพื่อช่วย maintain cardiopulmonary function โดยการใช้ยา หัตถการและเครื่องมือ พิเศษ             เนื่องจากความแตกต่างของเด็กในวัยต่างๆ ทั้งสาเหตุของ cardiopulmonary arrest และขนาดของตัวเด็ก จึงได้แบ่งเด็กตามขนาดเป็น 3 ระดับคือ 1.      ทารกแรกคลอด, เด็กเล็ก (infant)  ซึ่งมีอายุน้อยกว่า 1 ปี            2.      เด็กอายุตั้งแต่ 1-8 ปี (child) 3.      เด็กโตที่มีอายุเกิน 8 ปี ซึ่งจะให้การรักษาด้วยเทคนิคเดียวกับผู้ใหญ่ " " สิ่งสําคัญในการดูแลเด็กในภาวะวิกฤต คือการป้องกัน และทราบถึงการล้มเหลวของ ระบบไหลเวียน (cardiopulmonary failure)ตั้งแต่เริ่มแรก และการรักษาภาวะการหายใจล้ม เหลว ภาวะช็อค ซึ่งอาจจะทําให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest)ตามมาได้ ดังนั้นในบทเรียนของการกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก เน้นหนักในเรื่องการประเมินผู้ป่วยเด็ก และทําให้ ทราบถึงตั้งแต่เริ่มแรก(Early recognition)ก่อนการเกิด และการป้องกันภาวะการไหลเวียนล้ม เหลวโดยการรักษาภาวะที่จะนําไปสู่การเกิดหัวใจหยุดเต้น โดยแบ่งเนื้อหาเป็นหัวข้อต่างๆดัง ต่อไปนี้ I. Overview of assessment II. Recognition and management of respiratory distress and failure III. Recognition and management of shock IV. Recognition and management of cardiac arrhythmias & cardiac arrest V. Post-resuscitation management of patients with pulmonary and cardiac arrest VI. Review of pharmacology 1 February 2013
• 2.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 I.Overview of Assessment: " การประเมินผู้ป่วยเด็กในภาวะวิกฤตมีจุดประสงค์หลักที่สําคัญ คือการประเมินภาวะการ หายใจลําบาก และภาวะช็อค ให้ได้อย่างรวดเร็ว และทําการรักษาเพื่อป้องกันภาวะการไหล เวียนล้มเหลวที่อาจจะตามมาได้ โดยแบ่งเป็น 1.General appearance :โดยประเมินผู้ป่วยเด็กด้วยสายตาตามหลักpediatric assessment triangle ประกอบด้วย สภาพทั่วไป การหายใจ และสีของผิวหนัง 2.Primary assessment : โดยการตรวจระบบไหลเวียนโลหิต และระบบประสาทอย่างรวดเร็ว โดยตรวจดังต่อไปนี้ • Airway: ตรวจดูว่าไม่มีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ • Breathing: ดูการหายใจ อัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ เสียงปอดที่ผิด ปกติ และค่าSatO2 • Circulation: ดูลักษณะสีผิว อุณหภูมิ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และCapillary refill • Disability: ตรวจสอบความรู้สึกตัว โดยใช้AVPU (Alert, Verbal, Pain,Unresponsive) หรือ Glasgow Coma Scale การตอบสนองของรูม่านตา และการตรวจสอบว่ามีภาวะ น้ําตาลต่ําหรือไม่ (hypoglycemia) โดยRapid bedside Glucose • Exposure: ตรวจอุณหภูมิ และความผิดปกติที่ผิวหนังอื่นๆ เช่นskin lesion หรือบาดแผล ต่างๆ 3.Secondary assessment : ประกอบด้วยการซักประวัติการเจ็บป่วยตามหลัก SAMPLE และการตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดตั้งแต่หัวจรดเท้า • S: Signs and symptoms • A: Allergies 2 February 2013
• 3.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 • M: Medications • P: Past medical history • L: Last meal • E: Events leading to current illness 4.Tertiary assessment: การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ และทางรังสีตามข้อบ่งชี้ เพื่อ ช่วยในการประเมินหาสาเหตุ และการรักษาผู้ป่วย II.Respiratory Distress and Failure: " ภาวะการหายใจลําบาก และการหายใจล้มเหลว ถือเป็นสาเหตุสําคัญอันดับต้นๆที่จะนํา ไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้น และเป็นสาเหตุที่สามารถป้องกันและแก้ไขได้ โดยPALS เน้นในเรื่อง ของการประเมินภาวะผิดปกติให้ได้ตั้งแต่เริ่มแรก และทําการช่วยเหลือ เช่นการให้ออกซิเจน หรือการให้ยาขยายหลอดลม ซึ่งประเมินและให้การรักษาอย่างรวดเร็วส่งผลดีต่อผู้ป่วยอย่าง มากทั้งในแง่ของผลการรักษา และลดอัตราการทุพพลภาพและการเสียชีวิต สาเหตุ " สาเหตุของภาวะการหายใจลําบากหรือหายใจล้มเหลวในเด็ก อาจแบ่งเป็นกลุ่มตาม ตําแหน่งของพยาธิสภาพได้ดังนี้ 1.Upper airway obstruction (eg. crop, epiglottitis) 2.Lower airway obstruction (eg. bronchiolitis, asthma) 3.Lung tissue diseases (eg. pneumonia) 4.Disorder control of breathing (eg. seizure, coma, muscle weakness) " การหายใจที่ผิดปกติ คือการที่หายใจได้ไม่เพียงพอต่อการขับCO2 และ/หรือได้ รับO2ไม่เพียงพอ (ventilation and/or oxygenation failure) ลักษณะที่ตรวจพบได้แก่ • หายใจเร็วผิดปกติ และใช้กล้ามเนื้อช่วยการหายใจ มีหายใจจมูกบาน retraction • หายใจช้าผิดปกติ ไม่มีเสียงหายใจ หายใจเฮือกโดยเฉพาะอย่างยิ่งร่วมกับการรู้สติที่ เปลี่ยนแปลงไป • เขียว ร่วมกับหายใจผิดปกติ อายุ อัตราการหายใจปกติ (ครั้งต่อนาที) Infant (แรกเกิด-1ปี) 30–60 Toddler (1–3 ปี) 24–40 Preschooler (3–6 ปี) 22–34 School-age (6–12 ปี) 18–30 Adolescent (12–18ปี) 12–16 3 February 2013
• 4.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 การรักษา ประกอบด้วยการรักษา ABC • Airway เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง • Oxygen: ช่วยหายใจด้วยการให้ออกซิเจนทันทีที่ทําได้ทุกราย เนื่องจากสาเหตุของ cardiopulmonary arrest ในเด็ก  ส่วนใหญ่เกิดจาก hypoxia การทํา mouth to mouth resuscitation เด็กจะได้รับอากาศที่มีออกซิเจนเพียง 16-17%  cardiac output จากการ ทํา external chest compression ค่อนข้างต่ํา และอาจเกิด right to left intrapulmonary shunt ในช่วง CPR ได้  การให้ออกซิเจนจะช่วยแก้ภาวะ hypoxia และ acidosis • ให้ผู้ป่วยเด็กอยู่ในท่าหายใจสะดวก หรือหากไม่รู้สึกตัวให้ช่วยเปิดทางเดินหายใจ • Clear airway:ดูดเสมหะ • Oropharyngeal airway จะช่วยภาวะลิ้นตกลงไปอุดตันทางเดินหายใจได้ ไม่ควรใช้ใน รายที่ความรู้สึกตัวยังดี  เพราะจะกระตุ้นให้เกิดอาเจียน สําลัก และมี laryngospasm ได้  ขนาดต้องพอเหมาะ  โดยทั่วไปจะใช้เทียบความยาวตั้งแต่ central incisor ไปจนถึง angle of mandible ของเด็ก • Breathing : ช่วยหายใจด้วยpositive pressure ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการช่วย เปิดทางเดินหายใจ และควรทําการติดตามSatO2 และEndTidal CO2ถ้ามี เพื่อประเมินผู้ ป่วยเป็นระยะๆ รวมทั้งให้ยาที่จําเป็น เช่นยาขยายหลอดลม และใส่ท่อช่วยหายใจ หรือartificial airwayอื่นๆในผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจด้วยตัวเองได้ • Mask and Bag-valve mask mask ที่ใช้ต้องมีขนาดเหมาะสมเพื่อป้องกันลมรั่ว และให้ มี rebreathing ของอากาศน้อยที่สุด  Bag-valve mask ที่ใช้ควรเป็น self-inflating with reservoirs เพื่อให้ได้high percentage ของออกซิเจน และไม่ควรจะมี pressure relief valve เพราะทําให้การ ventilation ต้องอาศัยความชํานาญในการใช้ ส่วน reservoir bag ในเด็กต่ํากว่า 1 ปีใช้ขนาด 0.5 ลิตร เด็กอายุ1-5 ปีใช้ขนาด 1.0 ลิตร • Endotracheal tube  การใส่ endotracheal tube จะเป็นการ protect และ isolate airway ซึ่งสามารถให้ lung ventilation ได้ effective สามารถให้ high percentage of oxygen ได้ สามารถให้positive end expiratory pressure ได้  ป้องกัน aspiration และ ดูดเสมหะได้โดยตรง การใส่ endotracheal tube ในเด็กต้องอาศัยความชํานาญ และ ต้องเลือกขนาดของ tube ให้เหมาะสม ดังแสดงในตาราง อายุหรือขนาดของเด็ก ขนาด (มิลลิเมตร) เด็กทารกคลอดก่อนกําหนด 2.5 เด็กทารกคลอดครบกําหนด น้ําหนักดี 3.0 เด็ก infants 3-9 เดือน 3.5 เด็กโต คํานวณจาก อายุ (ปี) / 4 + 4 ตารางที่1 ขนาดของท่อช่วยหายใจสําหรับเด็ก 4 February 2013
• 5.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 หรือเทียบขนาดคร่าวๆ จากนิ้วก้อยผู้ป่วย  ในเด็กอายุน้อยกว่า 8 ปี  ไม่จําเป็นต้องใช้ cuffed tube เนื่องจากการมี normal narrowing ของหลอดลมที่ตําแหน่ง cricoid ring จะทําหน้าที่ functional seal                         ยาบางตัวสามารถให้ทาง endotracheal tube ได้ เช่น epinephrine, atropine, lidocaine ซึ่งควรจะdiluteยา เพื่อให้สามารถกระจายไปยัง peripheral airway ได้ดีขึ้น และใส่ ผ่านสายดูดเสมหะลงไปในลึกที่สุด โดยทั่วไปdoseที่ให้ทางET-tubeจะมากกว่าdoseที่ให้ ทางIV 2-3เท่า และต้องให้NSS ตาม3-5ml หลังจากนั้นให้ตามด้วยpositive pressure ventilation อีก5ครั้ง • Circulation :หลักสําคัญอยู่ที่การตรวจสอบอัตราการเต้นของหัวใจ และจังหวะการเต้นที่ผิด ปกติ รวมไปถึงการเปิดเส้นเพื่อให้ยาและสารน้ําในผู้ป่วยเด็ก III.Shock " จุดประสงค์หลัก คือการที่สามารถทราบถึงภาวะช็อค และแก้ไขเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด ภาวะระบบไหลเวียนล้มเหลวตามมา ซึ่งเมื่อการเกิดภาวะช็อค ทําให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไป เลี้ยงไม่เพียงพอ ซึ่งอาจเกิดจากการความต้องการออกซิเจนเพื่อไปใช้ในการเมทาบอลิซึมสูง ขึ้น หรือเกิดจากส่งผ่านของออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง ทั้งนี้เกิดได้ทั้งในภาวะที่มีcardiac outputลดลง ปกติ หรือสูงขึ้น อย่างไรก็ตามในเด็กมักเกิดจากภาวะcardiac outputที่ลดลง แต่ ในกรณีที่cardiac outputสูงอาจจพบได้ในภาวะSepsis หรือsevere anemiaก็ได้ 5 February 2013
• 6.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 สาเหตุของภาวะช็อคสามารถแยกได้ดังนี้ แผนผังที่ 1.1:การแยกสาเหตุภาวะช็อค 6 February 2013
• 7.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 ตารางที่1.2: การรักษาและประเมินภาวะช็อค 7 February 2013
• 8.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 ภาวะช็อค สามารถแบ่งตามความรุนแรงได้เป็น • Compensated Shock: ภาวะช็อคที่ร่างกายยังสามารถปรับสภาวะให้ความดันโลหิตยัง อยู่ในระดับปกติได้ (อัตราการเต้นหัวใจเร็วขึ้น เส้นเลือดที่ผิวหนังหดตัว pulse pressure เพิ่มขึ้น) • Decompensated shock or Hypotensive shock :เกิดขึ้นเมื่อร่างกายไม่สามารถปรับ สภาพได้ ทําให้เกิดความดันโลหิตต่ํา โดยสําหรับเด็กอายุต่างๆจะถือว่ามีความดันโลหิต ต่ํา เมื่อคํานวณตามอายุได้ดังนี้ Age Systolic Blood pressure term neonates (0-28 days) < 60 mmHg infants (1-12 months) < 70 mmHg children 1-10 years < 70 mmHg + (2 x age in years) children > 10 years < 90 mmHg Shock Categorization: การแบ่งชนิดของช็อค อาจแบ่งได้เป็น4 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ 1. Hypovolumic shock: จากการขาดเลือดไปเลี้ยงเช่นในภาวะเสียเลือด หรือขาดสารน้ําเช่น ในdiarrhea , osmotic diuresis, inadequate fluid intake 2. Distributive shock : การผิดปกติในการกระจายตัวของเลือดในระบบไหลเวียนเช่น anaphylactic shock, neurogenic shock 3. Cardiogenic shock: เกิดจากการบีบตัวของหัวใจผิดปกติ สาเหตุที่พบบ่อยเช่น congenital heart disease, myocarditis,cardiomyopathy or drug toxicity 4. Obstructive shock: ความดันโลหิตต่ําจากภาวะอุกั้นของเลือดที่ไหลเวียนมาที่หัวใจ เช่นใน cardiac tamponade , tension pneumothorax, massive pulmonary embolism ในผู้ป่วยรายหนึ่งๆอาจจะมีภาวะช็อคจากหลายชนิดเกิดขึ้นต่อเนื่องกันก็ได้ การรักษาภาวะช็อค " ประกอบไปด้วยการหาสาเหตุ และแก้ไขสาเหตุร่วมกับการรักษาประคับประคอง โดยมี จุดมุ่งหมายเพื่อเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อให้ได้เพียงพอ และลดการใช้ออกซิเจนของ เนื้อเยื่อให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ดังนี้ • ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง • ช่วยการหายใจเพื่อลด work of breathing • ให้ Intravenous fluid bolus (isotonic) ครั้งละ 20 ml/kg โดยประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ สามารถให้ได้ถึง 60 ml/kg ใน1ชั่วโมงแรกในคนไข้ septic shock • พิจารณาให้ยา Inotropic medication หากจําเป็น • พิจารณาให้blood transfusion หากจําเป็น 8 February 2013
• 9.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 • แก้ไขสาเหตุ และรักษาภาวะอื่นๆที่ตามมา เช่น hypoglycemia hypocalcemia hyperkalemia acidosis IV. Cardiac arrhythmia and Cardiac arrest การปฏิบัติการกู้ชีวิตในเด็ก (cardiopulmonary resuscitation-CRP) เป็นการแก้ไขภาระที่ หัวใจและปอดหยุดทํางาน (cardiopulmonary arrest) โดยมีจุดมุ่งหมายที่จะทําให้การทํางาน ของปอด หัวใจ และสมองกลับคืนมา  ซึ่งการปฏิบัติการกู้ชีวิตที่กระทําโดยถูกต้องสามารถจะ ช่วยให้   ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ต่อไปได้  pediatric CPR มีพื้นฐานส่วนใหญ่มาจาก adult CPR แต่มี ข้อแตกต่างกันหลายอย่างตั้งแต่สาเหตุ วิธีการปฏิบัติ ความชํานาญ เครื่องมือ และขนาดยาที่ ใช้ ในเด็กนั้นพบว่าความสําเร็จในการกู้ชีวิตไม่ค่อยได้ผลดีนัก  เนื่องจากเด็กมักมีภาวะการ ขาดออกซิเจน เป็นสาเหตุสําคัญของการเกิด cardiopulmonary arrest ดังนั้นจึง มีneurological damage เกิดขึ้นได้บ่อย หลังจากได้รับการกู้ชีวิต  โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเด็ก มีปัญหาขณะที่อยู่นอกโรงพยาบาล  การวินิจฉัยและการให้การรักษาโดยรวดเร็วก่อนที่จะเกิด การขาดออกซิเจนอันเป็นอันตรายต่อสมอง  จึงเป็นวิธีที่น่าจะช่วยให้เกิดผลดีต่อผู้ป่วยมากที่สุด สาเหตุของ cardiopulmonary arrest ที่พบบ่อยในเด็ก 1.Asphyxia • primary respiratory disorder, respiratory tract infection • foreign body airway obstruction • regurgitation, vomiting • neurologic disorders, neuromuscular disorders 2. Hypovolemia 3. Primary cardiac disorders 4. Toxication (drugs, poisons, toxins) 5. Traumatic injuries and accident including near-drowning, burn, smoke inhalation   " สาเหตุที่พบได้บ่อยในเด็กจนทําให้เสียชีวิตมีสาเหตุมาจาก birth asphyxia, trauma, respiratory tract infection การรักษา ทั่วไปได้แก่ 1. Airway and Breathing : เปิดทางเดินหายใจ และช่วยหายใจ โดยติดตามค่าออกซิเจนใน เลือด โดยแนะนํารักษาระดับ oxyhemoglobin ให้สูงกว่าหรือเท่ากับ94% เท่านั้น การให้ ออกซิเจนที่สูงเกินไปเป็นเวลาอาจเกิดผลเสีย 2. Cardiac monitoring and arrhythmia recognition : ควรมี EKG monitor ทุกรายที่มี อาการหนักหรือมี cardiac arrest เพื่อช่วยวินิจฉัย cardiac activity ทราบชนิดของ arrhythmia และทํา defibrillation ถ้าจําเป็น ในเด็กที่มี cardiopulmonary arrest ส่วนใหญ่ จะเป็นลักษณะของ asystole และ bradyarrhythmia ประมาณ 90% โดยที่พบ ventricular arrhythmia เพียง 10% ซึ่งต่างจากผู้ใหญ่ 3. Establishing and maintaining an IV infusion: เพื่อให้ fluid replacement อาจจะใช้ central venous line และวัด CVP 9 February 2013
• 10.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 4. Drug for resuscitation of infants and children a. Epinephrine (Adrenaline) เป็น potent a และ b adrenergic drug ในรายที่มี cardiac arrest ผลของ a adrenergic จะเป็นตัวสําคัญในการเพิ่ม coronary perfusion pressure สามารถเอามาใช้ในกรณี asystole และ bradyarrhythmia ควรให้ทาง central line หรือทาง trachea โดยผ่านท่อ endotracheal tube จึงจะได้ ผลดี และควรแก้ภาวะ acidosis ด้วย  ขนาดที่ให้ 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg ของ 1 : 10,000 solution) ให้ซ้ําได้ทุก 5 นาที อาจให้ infusion 0.1-1 mg/kg/min ห้ามให้ ร่วมกับ alkaline solution b. Sodium bicarbonate (NaHCO3) ใช้เพื่อแก้ภาวะ metabolic acidosis ที่เกิดจาก cardiac arrest โดย NaHCO3 จะถูกเปลี่ยนเป็น CO2 แต่ในเด็ก cardiac arrest ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากปัญหาการหายใจ ถ้าเราไม่ให้ alveolar ventilation ที่ดีพอ อาจจะทําให้มีการคั่งของ CO2  มากขึ้นได้  ซึ่งในรายที่ได้ ventilation และ oxygenation เพียงพอแล้ว ยังมี acidosis ควรให้ NaHCO3 โดยให้ตาม blood gas analysis หรือให้ด้วย 1 mEq/kg และให้ซ้ําทุก  10 นาที ถ้ายังมี cardiac arrest อยู่ ระวังในการให้ร่วมกับ catecholamine และ calcium c. Atropine เป็น parasympatholytic drug ซึ่งจะเพิ่ม sinus และ atrial pacemaker เพิ่ม AV conduction ดังนั้นจึงมีการเพิ่ม heart rate ในราย brady cardia ขนาดที่ให้ 0.02 mg/kg iv ขนาดน้อยที่สุดที่ใช้คือ 0.1 mg ให้ซ้ําได้ทุก 5 นาที  total ไม่เกิน 1-2 mg. d. Calcium chloride การให้ calcium ระหว่าง resuscitation เป็นที่โต้แย้งกันมาก แต่ เดิมแนะนําให้ใช้ในรายที่เป็น asystole และ electromechanical dissociation แต่ ผลการศึกษาในระยะได้ผลไม่ดี เพราะ calcium ที่คั่งใน cell จะมีความสัมพันธ์กับ cell death อย่างไรก็ตามในเด็กพบว่า calcium จะให้ผลดี โดยเฉพาะในรายที่มี ionized calcium ต่ํา ซึ่งทําให้การทํางานของ    หัวใจไม่ดี เมื่อให้ calcium จะช่วยให้ หัวใจทํางานดีขึ้น  ดังนั้นจึงแนะนําให้ใช้ในรายที่ทราบแน่จัดว่ามี hypercalcemia, hyperkalemia, hypermagnesemia และในรายที่ได้ calcium-channel blocker overdose ขนาดที่ให้ 20 mg/kg (เท่ากับ 0.2 ml/kg ของ 10% CaCl2 ) ทางหลอด เลือดดําช้าๆ ให้ซ้ําได้อีก 10 นาทีถ้าจําเป็น e. Dopamine infusion Dopamine ที่ low dose (0.5-2 mg/kg/min) จะเพิ่ม renal และ splanchnic blood flow โดยมีผลต่อ cardiac น้อย ใน dose ที่มากกว่า 5 mg/ kg/min จะมีผลโดยตรงต่อcardiac b adrenergic receptor และมีผลกระตุ้นการหลั่ง ของ norepinephrine store ใน cardiac sympathetic nerve ดังนั้นในราย chronic use, chronic CHF และใน infant อาจจะได้ผลไม่ดี เพราะ storage ของ norepinephrine น้อย  ในรายที่มี hypotension และ poor tissue perfusion หรือ หลัง resuscitation อาจเริ่มต้นด้วย 5-10 mg/kg/min เพิ่มได้ถึง 20 mg/kg/min ซึ่ง จะมีผล vasoconstriction มาก f. Lidocaine (Xylocaine) จะลด automaticity ของ ventricular pacemaker ลด frequency ของ PVC และเพิ่ม fibrillation threshold แต่ ventricular fibrilation ใน เด็ก cardiac arrest พบได้น้อย(น้อยกว่า 10%)  ซึ่งถ้าพบต้องคิดถึงปัญหาทาง metabolic เช่น calcium, potassium, blood sugar, hypothemia หรือ drug 10 February 2013
• 11.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 induced ขนาดที่ให้ 1mg/kg iv push ตามด้วย infusion rate 20-50 mg/kg/min ควรลด dose ในราย CHF, liver disease g. Dobutamine เป็น synthetic catecholamine มีผลค่อนข้างจะ selective ต่อ b1 receptor ในการเพิ่ม myocardial contractility โดยไม่ค่อยเปลี่ยน peripheral vascular tone ในรายที่มี poor myocardial function ให้ในขนาด 5-15 mcg/kg/ min 5.  Defibrillation ใช้แก้ภาวะ ventricular fibrillation ซึ่งตรวจพบจากการ monitor EKG โดยทั่วไป ไม่ค่อยพบ ventricular fibrillation ในเด็ก มักพบ asystole หรือ bradycardia ถ้าหากพบ ventricular fibrillation ให้ทําdefibrillation ทันที ให้ปฏิบัติดังนี้ 5.1  ขนาด external defibrillator chest electrodes (paddle) สําหรับเด็กต่ํากว่า 20 kg ใช้ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 4.5 ซม. และขนาด 8 ซม. สําหรับเด็กโต 5.2  Dose external defibrillation เริ่มแรก 2 joule ต่อน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม ถ้า ไม่ได้ผลให้เพิ่มเป็น 4 jouleต่อกิโลกรัม และทําซ้ําอีกครั้งหนึ่ง 5.3  ถ้าได้ทําซ้ํา 3 ครั้งแล้วไม่ได้ผล ให้แก้ไขเรื่อง oxygenation แก้ไข hypothemia แก้ภาวะ acid-base imbalance แล้วให้ epinephrine   V. Post-arrest stabilization and continuing care                         ภายหลังการ resuscitation ได้สําเร็จแล้ว ควรดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง เพื่อให้สมอง สามารถ ฟื้นตัวได้เต็มที่ ✦ นําผู้ป่วยเข้ารับการรักษาใน pediatric intensive care unit ✦ ให้การช่วยหายใจต่อไปจนกว่าผู้ป่วยจะฟื้นคืนสติเต็มที่และสามารถหายใจได้เอง ✦ ให้ monitor cardiac status อย่างใกล้ชิดและให้การรักษาตามความเหมาะสม ✦ การดูแลสภาวะของสมองโดยจัดผู้ป่วยให้ศีรษะสูง 30 องศา ✦ ควบคุมการหายใจให้ระดับ PCO2 อยู่ระดับ 30-35 มม.ปรอท ✦ ปรับให้ค่าoxygen ในเลือดให้อยู่ระดับที่เหมาะสม คือมากกว่าหรือเท่ากับ94% หลีกเลี่ยง การให้oxygen 100 %เป็นเวลานาน ✦ รักษา blood pressure ให้อยู่ในระดับปกติ พยายามอย่าให้เกิดhypotension ✦ ให้ร่างกายอุณหภูมิปกติ หลีกเลี่ยง hypothermia หรือ hyperthermia ✦ หลีกเลี่ยงการให้ crystalloid fluidจํานวนมาก หากระบบการทํางานของหัวใจและหลอด เลือดเริ่มคงที่แล้ว ✦ ถ้ามีอาการชักให้รักษาด้วย phenobarbital และ/หรือ phenytoin (dilantin) 11 February 2013
• 12.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 สําหรับการรักษา ตาม Algorithm แบ่งได้ดังนี้ • PEA and Pulseless arrest 12 February 2013
• 13.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 • Tachyarrhythmia • Bradyarrhythmia 13 February 2013
• 14.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 14 February 2013
• 15.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 VI. สรุปตารางยาที่ใช้ใน Pediatric Resuscitation Medication Dose Remark Adenosine 0.1 mg/kg (maximum Monitor ECG Rapid IV/ 6 mg) Second dose: 0.2 IO bolus with flush mg/kg (maximum 12 mg) Amiodarone 5 mg/kg IV/IO; may Monitor ECG and blood repeat twice up to 15 pressure; adjust mg/kg Maximum administration rate to single dose 300 mg urgency (IV push during cardiac arrest, more slowly–over 20– 60 minutes with perfusing rhythm). Expert consultation strongly recommended prior to use when patient has a perfusing rhythm Use caution when administering with other drugs that prolong QT (obtain expert consultation) Atropine 0.02 mg/kg IV/IO 0.04–0.06 mg/kg ET* Higher doses may be Repeat once if needed used with Minimum dose: 0.1 mg organophosphate Maximum single dose: poisoning 0.5 mg Calcium Chloride (10%) 20 mg/kg IV/IO (0.2 Administer slowly mL/kg) Maximum single dose 2 g Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/ May repeat every 3–5 kg 1:10,000) IV/IO 0.1 minutes mg/kg (0.1 mL/kg 1:1000) ET*Maximum dose 1 mg IV/IO; 2.5 mg ET 15 February 2013
• 16.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 Medication Dose Remark Glucose 0.5–1 g/kg IV/IO Newborn: 5–10 mL/kg D10W Infants and Children: 2–4 mL/kg D25W Adolescents: 1–2 mL/kg D50W Lidocaine Bolus: 1 mg/kg IV/IO Infusion: 20–50 mcg/ kg/minute Magnesium Sulfate 25–50 mg/kg IV/IO over 10–20 minutes, faster in torsades de pointes Maximum dose 2g Naloxone Full Reversal: <5 y or Use lower doses to ≤20 kg: 0.1 mg/kg IV/ reverse respiratory IO/ET* ≥5y or >20 kg: depression associated 2 mg IV/IO/ET* with therapeutic opioid use (1–5 mcg/kg titrate to effect) Procainamide 15 mg/kg IV/IO Adult Monitor ECG and blood Dose: 20 mg/min IV pressure; Give slowly– infusion to total over 30–60 minutes. maximum dose of 17 Use caution when mg/kg administering with other drugs that prolong QT (obtain expert consultation) Sodium bicarbonate 1 mEq/kg per dose IV/ After adequate IO slowly ventilation IV indicates intravenous; IO, intraosseous; and ET, via endotracheal tube. ↵* Flush with 5 mL of normal saline and follow with 5 ventilations. 16 February 2013
• 17.
  Pediatric advanced lifesupport 2010 : การกู้ชีพขั้นสูงในเด็ก 2010 บรรณานุกรม 1. Eric Fleegler, MD, MPH,Monica Kleinman, MD ,Guideline for Pediatric advanced life support     ,@2013 UpToDate 2. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science ,Part 14: Pediatric Advanced Life Support 3. Sofar P, Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation 3rd ed. London, W.B. Saunder 1988; 279-291 4. Steward DJ. Manual of pediatric anesthesia 3rd ed. New York, Churchill Livingstone1990; 411-423 5. Koff PB, Eitzman D, Neu J. Neonatal and Pediatric Respiratory Care 2nd ed. St. Louis, Mosby 1993: 462-509 6. Orlowski JP. Cardiopulmonary resuscitation in children. Ped Clin North Am 1980; 27:95-512 7. Todres ID, Roger MC. Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr 1975; 86 : 781-782 17 February 2013