Cecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T., profile picture
Uploaded byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
342 views

PKPU Nomor 15 Tahun 2017

Dokumen ini mengatur perubahan peraturan komisi pemilihan umum terkait pencalonan pemilihan gubernur, bupati, dan walikota, memperjelas syarat calon dan aturan dukungan dari penduduk. Perubahan termasuk persyaratan untuk calon yang harus memenuhi kriteria tertentu serta tata cara pengumpulan dukungan. Ini juga mengatur penyampaian dokumen dukungan dan penjadwalan penyerahan dokumen untuk pencalonan.

Law◦
Related topics:
Jawa Barat•

Embed presentation

Download to read offline
1 / 109
2 / 109
3 / 109
4 / 109
5 / 109
6 / 109
7 / 109
8 / 109
9 / 109
10 / 109
11 / 109
12 / 109
13 / 109
14 / 109
15 / 109
16 / 109
17 / 109
18 / 109
19 / 109
20 / 109
21 / 109
22 / 109
23 / 109
24 / 109
25 / 109
26 / 109
27 / 109
28 / 109
29 / 109
30 / 109
31 / 109
32 / 109
33 / 109
34 / 109
35 / 109
36 / 109
37 / 109
38 / 109
39 / 109
40 / 109
41 / 109
42 / 109
43 / 109
44 / 109
45 / 109
46 / 109
47 / 109
48 / 109
49 / 109
50 / 109
51 / 109
52 / 109
53 / 109
54 / 109
55 / 109
56 / 109
57 / 109
58 / 109
59 / 109
60 / 109
61 / 109
62 / 109
63 / 109
64 / 109
65 / 109
66 / 109
67 / 109
68 / 109
69 / 109
70 / 109
71 / 109
72 / 109
73 / 109
74 / 109
75 / 109
76 / 109
77 / 109
78 / 109
79 / 109
80 / 109
81 / 109
82 / 109
83 / 109
84 / 109
85 / 109
86 / 109
87 / 109
88 / 109
89 / 109
90 / 109
91 / 109
92 / 109
93 / 109
94 / 109
95 / 109
96 / 109
97 / 109
98 / 109
99 / 109
100 / 109
101 / 109
102 / 109
103 / 109
104 / 109
105 / 109
106 / 109
107 / 109
108 / 109
109 / 109
- 2 - Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan tidak memiliki kekuatan hukum mengikat sepanjang tidak dimaknai tidak mengacu pada nama yang termuat/tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap melainkan pada jumlah penduduk yang telah memiliki hak pilih; c. bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 54/PUU-XIV/2016 tanggal 14 Juni 2017 yang menyatakan bahwa Pasal 48 ayat (9) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan tidak memiliki kekuatan hukum mengikat sepanjang kata tidak dalam pasal dimaksud dimaknai nama-nama pendukung calon perseorangan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
- 3 - sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898); 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109); 3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 826); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 826), diubah sebagai berikut:
- 4 - 1. Ketentuan huruf f ayat (1) Pasal 4 diubah dan diantara huruf f dan huruf g ayat (1) Pasal 4 disisipkan 1 (satu) huruf yakni huruf f1, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut: Pasal 4 (1) Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita- cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun untuk Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan 25 (dua puluh lima) tahun untuk Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Calon Walikota dan Wakil Walikota terhitung sejak penetapan Pasangan Calon; e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi dan Badan Narkotika Nasional (BNN); f. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; f1. bagi terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara meliputi: 1. terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis); 2. terpidana karena alasan politik; atau
- 5 - 3. terpidana lain yang tidak menjalani pidana dalam penjara, wajib secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara; g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran; h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak; i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi; l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara; m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi; o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur, Bupati atau Wakil Bupati, atau Walikota atau Wakil Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Gubernur atau Calon Wakil
- 6 - Gubernur, Calon Bupati atau Calon Wakil Bupati dan/atau Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota, dengan ketentuan: 1. penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; 2. jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan Wakil Gubernur, jabatan Bupati/Walikota dengan Bupati/Walikota, dan jabatan Wakil Bupati/Walikota dengan Wakil Bupati/Walikota; 3. 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi: a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama; b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut; atau c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di daerah yang berbeda; 4. perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota yang bersangkutan; dan
- 7 - 5. ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4, berlaku untuk: a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota yang dipilih secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota; atau b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota karena perubahan nama provinsi atau kabupaten/kota; p. belum pernah menjabat sebagai: 1. Gubernur bagi calon Wakil Gubernur, calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 2. Wakil Gubernur bagi calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau 3. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi: 1. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota di kabupaten/kota lain; 2. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri
- 8 - sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain; atau 3. Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain; r. menyatakan secara tertulis bersedia cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota, atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama; s. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota; t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sejak ditetapkan sebagai calon; u. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai calon; v. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak ditetapkan sebagai calon; atau w. berhenti sebagai Anggota KPU Republik Indonesia, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS. (2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e tidak menghalangi penyandang disabilitas.
- 9 - 2. Ketentuan Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 hanya diberikan kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan. (2) Penduduk yang dapat memberikan dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu penduduk yang tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan. (3) Dalam hal penduduk tidak tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penduduk tersebut dapat memberikan dukungan sepanjang memenuhi syarat sebagai pemilih yang berdomisili di daerah Pemilihan, dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang menyelenggarakan Pemilihan paling singkat 1 (satu) tahun. (4) Mengubah simulasi penghitungan dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. 3. Ketentuan Pasal 13 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 13 (1) Pasangan Calon perseorangan wajib menyerahkan dokumen dukungan untuk memenuhi persyaratan
- 10 - pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10. (2) Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan jadwal dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. (3) Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan jadwal sebagai berikut: a. hari pertama sampai dengan hari keempat penyerahan dokumen dukungan dilaksanakan sampai dengan pukul 16.00 waktu setempat; dan b. hari kelima penyerahan dokumen dukungan dilaksanakan sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat. 4. Ketentuan huruf b ayat (6) Pasal 14 diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut: Pasal 14 (1) Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) berupa surat pernyataan dukungan dengan dilampiri: a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang menyelenggarakan Pemilihan paling singkat 1 (satu) tahun; dan b. rekapitulasi jumlah dukungan. (2) Surat pernyataan dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dengan menggunakan formulir
- 11 - Model B.1-KWK Perseorangan, yang dapat disusun secara perorangan atau kolektif per desa atau sebutan lain/kelurahan. (3) Surat pernyataan dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam bentuk: a. softcopy; dan b. hardcopy. (4) Softcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan dokumen dukungan yang disusun menggunakan format yang telah disediakan dan diunggah pada Sistem Informasi Pencalonan. (5) Data dan jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a harus sesuai dengan data dan jumlah dukungan yang tercantum dalam hardcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b. (6) Data sebagaimana dimaksud pada ayat (5) meliputi kesesuaian dengan: a. urutan pendukung; dan b. identitas pendukung yang mencakup nama, Nomor Induk Kependudukan, jenis kelamin, alamat, Rukun Tetangga/Rukun Warga, tempat tanggal lahir, dan status perkawinan. (7) Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) dikelompokkan berdasarkan wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan. (8) Dalam hal Pemilihan dilaksanakan pada daerah pemekaran, identitas kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a yang diterbitkan oleh pemerintah daerah induk dapat digunakan sepanjang masih berada dalam wilayah daerah pemekaran dan belum dilakukan perubahan administrasi kependudukan. (9) Surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil sebagaimana
- 12 - dimaksud pada ayat (1) huruf a, dilarang dikeluarkan secara kolektif. (10) Bakal Pasangan Calon perseorangan menyusun rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dengan menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan untuk: a. setiap desa atau sebutan lain/kelurahan dan kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota; atau b. setiap desa atau sebutan lain/kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. 5. Ketentuan Pasal 15 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut: Pasal 15 (1) Bakal Pasangan Calon perseorangan menyerahkan surat pernyataan dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1). (2) Dihapus. (3) Dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yaitu 1 (satu) dokumen asli dan 2 (dua) rangkap salinan diserahkan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota, dengan peruntukan sebagai berikut: a. 1 (satu) dokumen asli digunakan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon, dan selanjutnya diserahkan kepada PPS melalui PPK untuk dilakukan verifikasi faktual;
- 13 - b. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan c. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Bakal Pasangan Calon, setelah memperoleh pengesahan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota dengan membubuhkan paraf dan cap basah. 6. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 17 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (2a), sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut: Pasal 17 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon dan persebarannya dengan cara: a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan; dan c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan. (2) Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dokumen, menyusun berita acara, tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi.
- 14 - (2a) Dalam hal surat pernyataan dukungan tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (5), Bakal Pasangan Calon Perseorangan wajib memperbaiki data softcopy dukungan dengan difasilitasi oleh KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebelum dilakukan penelitian dugaan dukungan ganda. (3) Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, dan/atau tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan. (4) Dalam hal sampai dengan akhir masa penyerahan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, dan/atau ketentuan penyerahan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi syarat. (5) Bakal Pasangan Calon perseorangan dapat menunjuk petugas untuk mendampingi proses verifikasi dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- 15 - 7. Ketentuan ayat (3) Pasal 21 diubah dan Pasal 21 ditambahkan 1 (satu) ayat yakni ayat (4), sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut: Pasal 21 (1) Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui KPU/KIP Kabupaten/Kota dan PPK. (2) Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui PPK. (3) Pendukung Pasangan Calon tidak dapat menarik kembali dokumen dukungannya, sejak KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan dokumen dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2). (4) Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarik dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah. 8. Ketentuan ayat (4), ayat (9), ayat (10) dan ayat (13) Pasal 23 diubah, di antara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 23 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (4a) dan Pasal 23 ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 23 berbunyi sebagai berikut: Pasal 23 (1) PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung, dan dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon.
- 16 - (2) Dalam hal pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat. (3) Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, pendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan. (4) Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah. (4a) Dalam hal berdasarkan kesaksian Panwascam/PPL yang dinyatakan secara tertulis bahwa pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak memberi dukungannya, dukungan tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat. (5) Dihapus. (6) Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom keterangan. (7) Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli. (8) Dalam hal terdapat pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan Calon yang tidak didukung.
- 17 - (9) Dalam hal tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tetapi pendukung yang bersangkutan menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol. (10) Dalam hal tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan pendukung yang bersangkutan menyatakan tidak mendukung, serta mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (11) Dalam hal terdapat pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (12) Dalam hal terdapat pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran BA.5 KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (13) Dalam hal terdapat pendukung yang tidak memenuhi syarat karena hal-hal selain kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (8), ayat (10), ayat (11) dan ayat (12), PPS dan/atau petugas verifikasi faktual mencoret dukungan setelah berkoordinasi dengan PPL atau Panwascam. (14) PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan kegiatan verifikasi faktual.
- 18 - 9. Ketentuan huruf b ayat (2) Pasal 38 diubah, sehingga Pasal 38 berbunyi sebagai berikut: Pasal 38 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran Bakal Pasangan Calon melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum yang mengatur tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. (2) Dalam pengumuman pendaftaran Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicantumkan: a. Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 8 ayat (1); b. waktu penyerahan dokumen; dan c. tempat penyerahan. (3) Masa pendaftaran Bakal Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari terhitung setelah hari terakhir pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (4) Pendaftaran Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan jadwal sebagai berikut: a. hari pertama dan hari kedua pendaftaran dilaksanakan sampai dengan pukul 16.00 waktu setempat; dan b. hari ketiga pendaftaran dilaksanakan sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat.
- 19 - 10. Ketentuan huruf c dan huruf e ayat (1) Pasal 42 diubah, dan di antara huruf e dan huruf f ayat (1) Pasal 42 disisipkan 1 (satu) huruf yakni huruf e1, sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B- KWK Parpol beserta lampirannya; b. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf f, huruf f1, huruf h, huruf o, huruf p, huruf q, huruf r, huruf s, huruf t, huruf u, huruf v dan huruf w menggunakan formulir Model BB.1-KWK; d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; e. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 4 ayat (1) huruf f dilengkapi dengan surat keterangan tidak pernah sebagai
- 20 - terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; e1. bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf f1 wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dengan disertai buktinya; 2. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan 3. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; f. bagi bakal calon dengan status Mantan Terpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf g, wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dengan disertai buktinya; 2. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari:
- 21 - a) Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau b) Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; 3. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan; 4. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas; dan 5. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i; h. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf j, yang dikeluarkan oleh: 1. Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau 2. Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota; yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan;
- 22 - i. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf k; j. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf l; k. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf m; l. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf n;
- 23 - m. keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf s; n. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh bakal calon bagi calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; o. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; p. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c; q. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; r. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; dan s. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10,2 x 15,2 cm (sepuluh koma dua kali lima belas koma dua sentimeter) atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy. (2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan
- 24 - atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. (3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh bakal calon perseorangan. (4) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilengkapi: a. surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain; b. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa; c. surat pernyataan berhenti dari jabatan pada Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; d. surat pengajuan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota; e. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d; dan f. surat keterangan bahwa pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d sedang diproses oleh pejabat yang berwenang, yang disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan sebagai calon.
- 25 - (5) Pasangan Calon menyampaikan salinan surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c kepada: a. Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; b. pejabat yang berwenang memberikan cuti; dan c. menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri. 11. Ketentuan huruf b Pasal 60 diubah, sehingga Pasal 60 berbunyi sebagai berikut: Pasal 60 Penyerahan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1), meliputi dokumen: a. surat pernyataan dukungan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2), yang tanda tangan atau cap jempol pendukung menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; dan b. rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan persebaran yang disusun menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan Perbaikan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (5) huruf a atau huruf b. 12. Ketentuan ayat (2) Pasal 66 diubah, sehingga Pasal 66 berbunyi sebagai berikut: Pasal 66 (1) Berdasarkan hasil verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65, PPS melakukan verifikasi faktual secara kolektif, berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon
- 26 - perseorangan dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon. (2) Verifikasi faktual secara kolektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) sampai dengan Pasal 23 ayat (4a), Pasal 23 ayat (7) sampai dengan Pasal 23 ayat (14), Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4), dan Pasal 25. (3) Berdasarkan hasil verifikasi faktual oleh PPS, PPK melaksanakan rekapitulasi dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 28. (4) Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh PPK, KPU/KIP Kabupaten/Kota melaksanakan rekapitulasi dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dan Pasal 30. (5) Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota, KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan rekapitulasi terhadap hasil verifikasi perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 dan Pasal 32. 13. Ketentuan ayat (1) Pasal 78 diubah, sehingga Pasal 78 berbunyi sebagai berikut: Pasal 78 (1) Penggantian Bakal Calon atau Calon dapat dilakukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Calon perseorangan, dalam hal: a. dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan; b. berhalangan tetap; atau c. dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
- 27 - (2) Berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi keadaan: a. meninggal dunia; atau b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen. (3) Berhalangan tetap karena meninggal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dibuktikan dengan surat keterangan dari lurah/kepala desa atau sebutan lain atau camat setempat. (4) Berhalangan tetap karena tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah. 14. Ketentuan ayat (1) Pasal 89 diubah, sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Bakal Calon selaku petahana dilarang melakukan penggantian pejabat 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan akhir masa jabatan kecuali mendapat persetujuan tertulis dari menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri. (2) Bakal Calon selaku petahana dilarang menggunakan kewenangan, program, dan kegiatan Pemerintah Daerah untuk kegiatan pemilihan 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan penetapan Pasangan Calon Terpilih. (3) Dalam hal Bakal Calon selaku petahana melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), petahana yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat.
- 28 - 15. Ketentuan huruf d ayat (1) Pasal 90 diubah, sehingga Pasal 90 berbunyi sebagai berikut: Pasal 90 (1) Pasangan Calon dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota, apabila: a. Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye terbukti menjanjikan dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk memengaruhi pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara; b. Pasangan Calon terbukti melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara; c. Pasangan Calon terbukti menerima dan/atau memberikan imbalan dalam proses pencalonan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; d. Pasangan Calon terbukti melakukan kampanye di media cetak atau elektronik, berdasarkan Putusan Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; e. melakukan penggantian pejabat sejak 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan akhir masa jabatan, bagi Calon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana; f. menggunakan kewenangan, program, dan kegiatan Pemerintah Daerah untuk kegiatan pemilihan sejak 6 (enam) bulan sebelum ditetapkan sebagai Pasangan Calon sampai dengan penetapan Pasangan Calon Terpilih,
- 29 - bagi Calon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana; dan g. tidak menyerahkan surat izin cuti kampanye, bagi Calon yang berstatus sebagai Petahana. (2) Pembatalan Pasangan Calon peserta Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mengubah nomor urut Pasangan Calon peserta Pemilihan yang lain. 16. Ketentuan ayat (2) Pasal 93 diubah, sehingga Pasal 93 berbunyi sebagai berikut: Pasal 93 (1) Penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 92 diselesaikan melalui upaya administrasi di Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota. (2) Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusan Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diajukan gugatan di Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara. (3) Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang mengenai Pemilihan. 17. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 102 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (2a), sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Dalam hal sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang diterima pendaftarannya dan masih terdapat Partai Politik atau Pasangan Calon perseorangan yang belum mendaftar, dilakukan perpanjangan pendaftaran, dengan ketentuan:
- 30 - a. apabila perolehan kursi dari satu atau lebih Partai Politik yang belum mendaftar mencapai paling sedikit 20% (dua puluh persen) atau perolehan suaranya mencapai paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) maka komposisi Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusung Pasangan Calon yang telah diterima pendaftarannya, tidak dapat diubah; b. apabila perolehan kursi dari satu atau lebih Partai Politik yang belum mendaftar tidak mencapai paling sedikit 20% (dua puluh persen) atau perolehan suaranya tidak mencapai paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) maka Pasangan Calon yang telah diterima pendaftarannya dapat mendaftar kembali dengan komposisi Partai Politik atau gabungan partai politik yang berbeda; atau c. apabila terdapat bakal Pasangan Calon perseorangan yang telah menyerahkan syarat dukungan serta telah mengikuti penelitian administrasi dan faktual, namun tidak mendaftar pada masa pendaftaran, dapat mendaftar pada masa perpanjangan pendaftaran. (2) Dalam hal sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang diterima pendaftarannya dan tidak terdapat Partai Politik atau beberapa Partai Politik yang belum mendaftar, dilakukan perpanjangan pendaftaran bagi Pasangan Calon perseorangan yang telah menyerahkan syarat dukungan serta telah mengikuti penelitian administrasi dan faktual, namun tidak mendaftar pada masa pendaftaran. (2a) Pasangan Calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat mendaftar kembali dengan dukungan yang telah ditetapkan memenuhi
- 31 - syarat pada penelitian faktual sebelumnya berdasarkan: a. Berita Acara Model BA.7 KWK-Perseorangan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; atau b. Berita Acara Model BA.8 KWK-Perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. (3) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang memenuhi syarat, dilakukan pembukaan kembali pendaftaran. 18. Ketentuan ayat (1) Pasal 104 diubah, sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Mengubah sebagian bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. (2) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilihan pada daerah yang berstatus khusus atau istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 100, dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Pasal II Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
LAMPIRAN II PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. SYARAT CALON 1. MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA C. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN 1. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN 2. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA D. BERITA ACARA PERSEORANGAN 1. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
- 2 - WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 3. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 4. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN 5. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA 6. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI E. BERITA ACARA PENELITIAN DAN TANDA TERIMA 1. LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
- 3 - 2. LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA F. MASA PERBAIKAN 1. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN a. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN b. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PERBAIKAN a. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA b. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
- 4 - c. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA d. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA e. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN f. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA g. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ................................................................................ b. NIK : ................................................................................ c. Jenis kelamin : ................................................................................ d. Pekerjaan : ................................................................................ e. Tempat dan tanggal : ......................................................./ ………….tahun lahir/umur f. Alamat tempat tinggal :................................................................................ ................................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*).................................; MODEL BB.1-KWK
2 B. KHUSUS Beri centang pada kolom ini Pernyataan Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana lain yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama. telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
3 bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………, …….…............. Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) ……………………………………………. Keterangan: *) Pilih salah satu. MATERAI
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF)
2 No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. dan seterusnya….
3 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan. c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dan sebaran dukungan. MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN
2 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ……… pendukung, *), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dukungan. 3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu;
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN
2 Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan tersebut di atas sebagai berikut : HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Selanjutnya, pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat sebagaimana tersebut pada kolom (2) tabel di atas, dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN
Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3)
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Huruf A, Huruf B, dan Huruf C, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B + Kolom (1) Tabel C Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C + Kolom (3) Tabel C Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) .........................................berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut : MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir Model BA.5- KWK Perseorangan untuk setiap desa. 2 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 4 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.2) - No.3)
Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ………………. orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU/KIP Kabupaten/Kota ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.7-KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK, sebagai berikut : MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA …………………………………………………………………………………………. *) NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kecamatan. Catatan : khusus untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak perlu dikurangi TMS Dukcapil 2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 4 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota. ((No.1+No.2) - No.3)
Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kabupaten/kota yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ………………. orang. Selanjutnya, untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur rekapitulasi dilanjutkan di tingkat Provinsi. Sedangkan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: 1. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan, 2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak .................pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............ pendukung. 3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan. 4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak ................... Kecamatan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal pasangan calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan 4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/ KIP Kabupaten/Kota *) terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama: 1. Bakal Calon Gubernur : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPU Provinsi/KIP Aceh*) .............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.8-KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh Kabupaten/Kota, sebagai berikut : MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI ……………………………………………………………………………………… NO URAIAN KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kabupaten/kota. 2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 4 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi. ((No.1+No.2) - No.3)
Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: 1. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan, 2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak .................pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............ pendukung. 3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan. 4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak ................... kabupaten/kota. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/ KIP Aceh *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh. KPU Provinsi …………………………………………../KIP Aceh*) NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALONDALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) …………………………… atas : Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
2 B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
3 terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
4 2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
5 menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
6 perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :
7 ………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) *) Pilih salah satu.
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) 1. Identitas Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp. : …………………………… 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp. :…………………………… 3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Pukul : …………………………… (Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusulkan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik) 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul: NO PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON 1 2 3 4 5 LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK
2 A. SYARAT PENCALONAN B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B KWK-Parpol 2 Model B.1 KWK-Parpol 3 Model B.2 KWK-Parpol 4 Model B.3 KWK-Parpol 5 Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya 7 Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota CALON DARI PERSEORANGAN 1 BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan 2 Model B KWK – Perseorangan 3 Model B.3 KWK-Perseorangan (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
3 Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
4 2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal
5 atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
6 ………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) …………………………… atas : Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
2 B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
3 terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
4 2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
5 menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
6 perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :
7 ………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) *) Pilih salah satu.
LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) 1. Identitas Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp. : …………………………… 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp. :…………………………… 3. Waktu Penerimaan Dokumen Perbaikan Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Pukul : …………………………… A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan Digunakan sebagai dasar LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
2 B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : kepengurusan setelah pendaftaran untuk melakukan koordinasi dalam proses pencalonan CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.1 KWK-Perseorangan Perbaikan Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual 2 Model B.2 KWK- Perseorangan Perbaikan Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual 3 Model B.3 KWK-Perseorangan (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
3 berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
4 2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
5 c. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
6 ………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN (KOLEKTIF)
2 No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. dan seterusnya….
3 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan. c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan*) sebanyak ............... pendukung dan tersebar di ................. kecamatan/kabupaten/kota*). Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan perbaikan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
2 Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ……… pendukung,*), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 3. Jumlah dukungan perbaikan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu;
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung perbaikan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
2 Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan tersebut di atas sebagai berikut : HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ................................. telah melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : .................................................................................................................. 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*), meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK Perseorangan Perbaikan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN No Uraian Jumlah 1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Perbaikan. 2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
2 3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS. 4 Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon perseorangan yang telah dinyatakan memenuhi syarat 5 Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon lain dan telah dinyatakan memenuhi syarat 6 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh, atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota*); KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Plih salah satu.
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan hasil penelitian kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan*) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan; b. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verfikasi faktual; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan perbaikan. d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3), diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel Huruf A dan Huruf B, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (3) Tabel B Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
PPS …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) .........................................berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan Calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut : MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir Model BA.5 KWK Perseorangan untuk setiap desa. 2 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 4 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.2) - No.3)
Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada table di atas, jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ……. orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU/KIP Kabupaten/Kota ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Kabupaten/Kota, KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari Pasangan Calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.7-KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK, sebagai berikut : MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA …………………………………………………………………………………………. *) NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan di tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan Perbaikan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil) dari setiap kecamatan. Catatan : khusus untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak perlu dikurangi TMS Dukcapil 2 Jumlah pendukung perbaikan pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3 Jumlah pendukung pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 4 Jumlah pendukung perbaikan pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota. ((No.1+No.2) - No.3)
Berdasarkan hasil rapat pleno sebagaimana tersebut pada table di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kabupaten/kota yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak …… orang. Selanjutnya, untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur rekapitulasi dilanjutkan di tingkat Provinsi. Sedangkan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: JUMLAH DUKUNGAN AKHIR PASANGAN CALON PERSEORANGAN YANG MEMENUHI SYARAT No Uraian Jumlah Dukungan Jumlah Sebaran 1 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Paslon Perseorangan 2 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Paslon Perseorangan 3 Pendukung yang Memenuhi Syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan 4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai. ***) Diisi untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/ KIP Kabupaten/Kota *) terhadap dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama: 1. Calon Gubernur : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Provinsi, KPU Provinsi/KIP Aceh*) .............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.8-KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh Kabupaten/Kota, sebagai berikut : MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI ……………………………………………………………………………………… NO URAIAN KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan perbaikan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kabupaten/kota. 2 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 3 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 4 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi. ((No.1+No.2) - No.3)
PKPU Nomor 15 Tahun 2017

More Related Content

PDF
UU Nomor 10 Tahun 2016 ( PILKADA )
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU nomor 12 tahun 2015
byRano Rahman
 
PDF
Uu no 10_2016_ tentang_pemilihan gubernur_bupati_dan walikota
byAvida Virya
 
PDF
Resume RUU Pemilihan Umum
byDody Wijaya
 
PPTX
Slide paparan dr reda
byanwar rifat
 
PDF
7. pengumuman penyerahan syarat dukungan pencalonan pemilihan gubernur dan wa...
byLesmana Putra
 
PDF
UU NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAH...
byDede Muhidin
 
PPT
Calon Independent Independent Candidate Constitutional Court Decision
byfritz Siregar
 
UU Nomor 10 Tahun 2016 ( PILKADA )
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU nomor 12 tahun 2015
byRano Rahman
 
Uu no 10_2016_ tentang_pemilihan gubernur_bupati_dan walikota
byAvida Virya
 
Resume RUU Pemilihan Umum
byDody Wijaya
 
Slide paparan dr reda
byanwar rifat
 
7. pengumuman penyerahan syarat dukungan pencalonan pemilihan gubernur dan wa...
byLesmana Putra
 
UU NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAH...
byDede Muhidin
 
Calon Independent Independent Candidate Constitutional Court Decision
byfritz Siregar
 

What's hot

PDF
PKPU Nomor 13 Tahun 2020
byRepublikaDigital
 
PDF
Bap pp 53 tata cara pemeriksaan penjatuhandan penyampaian keputusan hukuman d...
byIsme Thian
 
PDF
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1978
byMuhammad Sirajuddin
 
PDF
Pengawasan netralitas pns direktur wasdal iv
byKutsiyatinMSi
 
PDF
Netralitas ASN dalam Pilkada, Sebuah Keharusan!
byNational Institute of Administration Public
 
DOCX
MSDM SP - Perbandingan UU Kepegawaian & skema michigan rekrutmen pegawai
byHerlambang Bagus
 
PDF
DIISIPLIN PNS DAN PERKA BKN
byDr. Zar RDJ
 
PPTX
Bantuan Hukum
byLisaFlawless
 
PDF
PP nomor 32 Tahun 2018
byAndamAnnisa
 
PDF
PKPU 10 Tahun 2020
byRepublikaDigital
 
PDF
Uu bantuan hukum
byTyas Moelad
 
PDF
Form dan jadwal pembentukan kpps 2019
byJuni Aminudin
 
PDF
Uu tahun 2003 no. 24 tentang mahkamah konstitusi
byLegal Akses
 
PDF
2701 surat kepala bkn nomor k.26 30 v.23-4 99 - penetapan nip dari tenaga hon...
byWinarto Winartoap
 
PDF
Uu tahun 2006 no. 13 tentang perlindungan saksi dan korban
byLegal Akses
 
PDF
Uu tahun 2004 no. 16 tentang kerjaksaan ri
byLegal Akses
 
PDF
Pp 94 tahun_2021_tentang_disiplin_pegawai_negeri_sipil
byKutsiyatinMSi
 
PPTX
Money politik dalam pemilu demokratis
byKAMOE Indonesia
 
PDF
Surat kepala bkn nomor k.26 30 v.7-3 99 - batas usia pensiun pegawai negeri s...
byNilawati179
 
PPTX
teknis penyelenggaraan pilkada 2015
bySMPN 1 Cikidang
 
PKPU Nomor 13 Tahun 2020
byRepublikaDigital
 
Bap pp 53 tata cara pemeriksaan penjatuhandan penyampaian keputusan hukuman d...
byIsme Thian
 
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1978
byMuhammad Sirajuddin
 
Pengawasan netralitas pns direktur wasdal iv
byKutsiyatinMSi
 
Netralitas ASN dalam Pilkada, Sebuah Keharusan!
byNational Institute of Administration Public
 
MSDM SP - Perbandingan UU Kepegawaian & skema michigan rekrutmen pegawai
byHerlambang Bagus
 
DIISIPLIN PNS DAN PERKA BKN
byDr. Zar RDJ
 
Bantuan Hukum
byLisaFlawless
 
PP nomor 32 Tahun 2018
byAndamAnnisa
 
PKPU 10 Tahun 2020
byRepublikaDigital
 
Uu bantuan hukum
byTyas Moelad
 
Form dan jadwal pembentukan kpps 2019
byJuni Aminudin
 
Uu tahun 2003 no. 24 tentang mahkamah konstitusi
byLegal Akses
 
2701 surat kepala bkn nomor k.26 30 v.23-4 99 - penetapan nip dari tenaga hon...
byWinarto Winartoap
 
Uu tahun 2006 no. 13 tentang perlindungan saksi dan korban
byLegal Akses
 
Uu tahun 2004 no. 16 tentang kerjaksaan ri
byLegal Akses
 
Pp 94 tahun_2021_tentang_disiplin_pegawai_negeri_sipil
byKutsiyatinMSi
 
Money politik dalam pemilu demokratis
byKAMOE Indonesia
 
Surat kepala bkn nomor k.26 30 v.7-3 99 - batas usia pensiun pegawai negeri s...
byNilawati179
 
teknis penyelenggaraan pilkada 2015
bySMPN 1 Cikidang
 

Similar to PKPU Nomor 15 Tahun 2017

PDF
UU_Nomor_10_Tahun_2016.pdf
byAmanatNasional
 
PDF
Draft_Bersih_Perubadasasdasashan_PKPU_8_2024.pdf
byCIkumparan
 
PDF
PKPU Nomor 12 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 3 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
Pkpu 5 2016 perubahan kedua atas peraturan komisi pemilihan umum republik ind...
byDede Muhidin
 
PDF
Pkpu No 5 2016 ralat kedua tentang pencalonan kada dan waka
byDede Muhidin
 
PDF
Undang Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor ...
byLesmana Putra
 
PDF
Uu nomor 8 tahun 2015
byKPUwakatobi
 
PDF
Pkpu 9 2016 perubahan ketiga atas peraturan komisi pemilihan umum nomor 9 tah...
byDede Muhidin
 
PDF
Pkpu 7 2016 perubahan kedua atas peraturan kpu ri nomor 3 tahun 2016 tentang ...
byDede Muhidin
 
PDF
1.draft pkpu tahapan_uji_publik_
byAlbar Lulung
 
PDF
PKPU Nomor 13 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
2024pkpu010_240826_071305 kumparanNews kumparn.com
bypriscillaandrearini
 
PDF
PKPU nomor 9 tahun 2015
byArifuddin Ali.
 
PDF
Peraturan KPU Nomor 9 tahun 2015 tentang pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wa...
byLesmana Putra
 
PDF
Kompilasi uu no. 1 tahun 2015 beserta perubahan dengan uu no. 8 tahun 2015
byLesmana Putra
 
PDF
Peraturan kpu tentang pemilihan kepala daerah
bymasjidbaitulihsanua
 
PDF
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tahapan Program, d...
byLesmana Putra
 
PDF
Pkpu 3 2016 tentang tahapan, program, dan jadwal penyelenggaraan pemilihan g...
byDede Muhidin
 
PDF
PKPU Nomor 6 Tahun 2016
byMuhammad Sirajuddin
 
UU_Nomor_10_Tahun_2016.pdf
byAmanatNasional
 
Draft_Bersih_Perubadasasdasashan_PKPU_8_2024.pdf
byCIkumparan
 
PKPU Nomor 12 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 3 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Pkpu 5 2016 perubahan kedua atas peraturan komisi pemilihan umum republik ind...
byDede Muhidin
 
Pkpu No 5 2016 ralat kedua tentang pencalonan kada dan waka
byDede Muhidin
 
Undang Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor ...
byLesmana Putra
 
Uu nomor 8 tahun 2015
byKPUwakatobi
 
Pkpu 9 2016 perubahan ketiga atas peraturan komisi pemilihan umum nomor 9 tah...
byDede Muhidin
 
Pkpu 7 2016 perubahan kedua atas peraturan kpu ri nomor 3 tahun 2016 tentang ...
byDede Muhidin
 
1.draft pkpu tahapan_uji_publik_
byAlbar Lulung
 
PKPU Nomor 13 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
2024pkpu010_240826_071305 kumparanNews kumparn.com
bypriscillaandrearini
 
PKPU nomor 9 tahun 2015
byArifuddin Ali.
 
Peraturan KPU Nomor 9 tahun 2015 tentang pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wa...
byLesmana Putra
 
Kompilasi uu no. 1 tahun 2015 beserta perubahan dengan uu no. 8 tahun 2015
byLesmana Putra
 
Peraturan kpu tentang pemilihan kepala daerah
bymasjidbaitulihsanua
 
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tahapan Program, d...
byLesmana Putra
 
Pkpu 3 2016 tentang tahapan, program, dan jadwal penyelenggaraan pemilihan g...
byDede Muhidin
 
PKPU Nomor 6 Tahun 2016
byMuhammad Sirajuddin
 

More from Cecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.

PDF
Membangun reputasi dan opini positif melalui socmed oleh Diah Fatma Sjoraida
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
Tahapan pilkada serentak 2018 oleh Endun Abdul Haq
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
Socmed 101 oleh Ainun Chomsun
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
Buku Kerja PPDP KPU Mencoklit PILKADA Serentak 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
Buku Kerja PPS KPU Mencoklit PILKADA Serentak 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 7 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 4 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 2 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 9 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 8 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 6 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 5 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 3 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 1 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 16 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PDF
PKPU Nomor 14 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PPTX
what electoral technology meets indonesias needs - hadar nafis gumay
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PPTX
technology and indonesias electoral principles - titi anggraini
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PPT
introducing gowaslu apps - nelson simanjuntak
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PPTX
ict use in mongolian elections - tamir zorigt
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Membangun reputasi dan opini positif melalui socmed oleh Diah Fatma Sjoraida
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Tahapan pilkada serentak 2018 oleh Endun Abdul Haq
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Socmed 101 oleh Ainun Chomsun
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Buku Kerja PPDP KPU Mencoklit PILKADA Serentak 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
Buku Kerja PPS KPU Mencoklit PILKADA Serentak 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 7 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 4 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 2 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 9 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 8 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 6 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 5 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 3 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 1 Tahun 2018
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 16 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
PKPU Nomor 14 Tahun 2017
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
what electoral technology meets indonesias needs - hadar nafis gumay
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
technology and indonesias electoral principles - titi anggraini
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
introducing gowaslu apps - nelson simanjuntak
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 
ict use in mongolian elections - tamir zorigt
byCecep Husni Mubarok, S.Kom., M.T.
 

Recently uploaded

PPTX
Materi Manajemen Resiko (BSMR) Level Manager
byekonomisyariah11
 
PPTX
ANDA BERTANYA, KOMISI III MENJAWAB: PENJELASAN MENGENAI BERBAGAI KONTROVERSI
byCIkumparan
 
PDF
kasus notaris pelanggaran sertipikat .pdf
bywilliamwijaya2025
 
PPTX
Materi Hukum Internasional 9 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
DOCX
IMPLEMENTASI KEBIJAKAN AFFIRMATIVE ACTION DALAM REKRUTMEN DAN PENCALONAN PERE...
byqq4vet8b9b
 
PPTX
Materi Hukum Internasional 6 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
PPTX
Materi Hukum Internasional 1 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
PDF
Keputusan Dago Elos oleh Pengadilan Dan atau Keputusan Mahkamah Agung adalah ...
bymuhammadbyaman
 
PPTX
Materi Manajemen Perbankan Syariah Tahun 2025
byekonomisyariah11
 
PPTX
pengantar-wahum.pptx pengantar hukum perlindungan perempuan dan anak
bylailagoettingen2024
 
PPTX
ANALISA TEORI DESERTASI_TUGAS_TEORI HUKUM
bySarieDewiSoegito
 
Materi Manajemen Resiko (BSMR) Level Manager
byekonomisyariah11
 
ANDA BERTANYA, KOMISI III MENJAWAB: PENJELASAN MENGENAI BERBAGAI KONTROVERSI
byCIkumparan
 
kasus notaris pelanggaran sertipikat .pdf
bywilliamwijaya2025
 
Materi Hukum Internasional 9 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
IMPLEMENTASI KEBIJAKAN AFFIRMATIVE ACTION DALAM REKRUTMEN DAN PENCALONAN PERE...
byqq4vet8b9b
 
Materi Hukum Internasional 6 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
Materi Hukum Internasional 1 Semester Gasal 2025
byuniversitas jakarta
 
Keputusan Dago Elos oleh Pengadilan Dan atau Keputusan Mahkamah Agung adalah ...
bymuhammadbyaman
 
Materi Manajemen Perbankan Syariah Tahun 2025
byekonomisyariah11
 
pengantar-wahum.pptx pengantar hukum perlindungan perempuan dan anak
bylailagoettingen2024
 
ANALISA TEORI DESERTASI_TUGAS_TEORI HUKUM
bySarieDewiSoegito
 

PKPU Nomor 15 Tahun 2017

  • 2.
    - 2 - Nomor10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan tidak memiliki kekuatan hukum mengikat sepanjang tidak dimaknai tidak mengacu pada nama yang termuat/tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap melainkan pada jumlah penduduk yang telah memiliki hak pilih; c. bahwa berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 54/PUU-XIV/2016 tanggal 14 Juni 2017 yang menyatakan bahwa Pasal 48 ayat (9) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang bertentangan dengan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan tidak memiliki kekuatan hukum mengikat sepanjang kata tidak dalam pasal dimaksud dimaknai nama-nama pendukung calon perseorangan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
  • 3.
    - 3 - sebagaimanatelah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898); 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109); 3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 826); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 826), diubah sebagai berikut:
  • 4.
    - 4 - 1.Ketentuan huruf f ayat (1) Pasal 4 diubah dan diantara huruf f dan huruf g ayat (1) Pasal 4 disisipkan 1 (satu) huruf yakni huruf f1, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut: Pasal 4 (1) Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita- cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun untuk Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan 25 (dua puluh lima) tahun untuk Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Calon Walikota dan Wakil Walikota terhitung sejak penetapan Pasangan Calon; e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi dan Badan Narkotika Nasional (BNN); f. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; f1. bagi terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara meliputi: 1. terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis); 2. terpidana karena alasan politik; atau
  • 5.
    - 5 - 3.terpidana lain yang tidak menjalani pidana dalam penjara, wajib secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara; g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran; h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak; i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi; l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara; m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi; o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur, Bupati atau Wakil Bupati, atau Walikota atau Wakil Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Gubernur atau Calon Wakil
  • 6.
    - 6 - Gubernur,Calon Bupati atau Calon Wakil Bupati dan/atau Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota, dengan ketentuan: 1. penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; 2. jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan Wakil Gubernur, jabatan Bupati/Walikota dengan Bupati/Walikota, dan jabatan Wakil Bupati/Walikota dengan Wakil Bupati/Walikota; 3. 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi: a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama; b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut; atau c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di daerah yang berbeda; 4. perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota yang bersangkutan; dan
  • 7.
    - 7 - 5.ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4, berlaku untuk: a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota yang dipilih secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota; atau b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota karena perubahan nama provinsi atau kabupaten/kota; p. belum pernah menjabat sebagai: 1. Gubernur bagi calon Wakil Gubernur, calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 2. Wakil Gubernur bagi calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau 3. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi: 1. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota di kabupaten/kota lain; 2. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri
  • 8.
    - 8 - sebagaiGubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain; atau 3. Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain; r. menyatakan secara tertulis bersedia cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota, atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama; s. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota; t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sejak ditetapkan sebagai calon; u. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai calon; v. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak ditetapkan sebagai calon; atau w. berhenti sebagai Anggota KPU Republik Indonesia, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS. (2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e tidak menghalangi penyandang disabilitas.
  • 9.
    - 9 - 2.Ketentuan Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 11 (1) Dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 hanya diberikan kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan. (2) Penduduk yang dapat memberikan dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu penduduk yang tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan. (3) Dalam hal penduduk tidak tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penduduk tersebut dapat memberikan dukungan sepanjang memenuhi syarat sebagai pemilih yang berdomisili di daerah Pemilihan, dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang menyelenggarakan Pemilihan paling singkat 1 (satu) tahun. (4) Mengubah simulasi penghitungan dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. 3. Ketentuan Pasal 13 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 13 (1) Pasangan Calon perseorangan wajib menyerahkan dokumen dukungan untuk memenuhi persyaratan
  • 10.
    - 10 - pencalonansebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10. (2) Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan jadwal dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. (3) Penyerahan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan jadwal sebagai berikut: a. hari pertama sampai dengan hari keempat penyerahan dokumen dukungan dilaksanakan sampai dengan pukul 16.00 waktu setempat; dan b. hari kelima penyerahan dokumen dukungan dilaksanakan sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat. 4. Ketentuan huruf b ayat (6) Pasal 14 diubah sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut: Pasal 14 (1) Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) berupa surat pernyataan dukungan dengan dilampiri: a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang menyelenggarakan Pemilihan paling singkat 1 (satu) tahun; dan b. rekapitulasi jumlah dukungan. (2) Surat pernyataan dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dengan menggunakan formulir
  • 11.
    - 11 - ModelB.1-KWK Perseorangan, yang dapat disusun secara perorangan atau kolektif per desa atau sebutan lain/kelurahan. (3) Surat pernyataan dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam bentuk: a. softcopy; dan b. hardcopy. (4) Softcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan dokumen dukungan yang disusun menggunakan format yang telah disediakan dan diunggah pada Sistem Informasi Pencalonan. (5) Data dan jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a harus sesuai dengan data dan jumlah dukungan yang tercantum dalam hardcopy sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b. (6) Data sebagaimana dimaksud pada ayat (5) meliputi kesesuaian dengan: a. urutan pendukung; dan b. identitas pendukung yang mencakup nama, Nomor Induk Kependudukan, jenis kelamin, alamat, Rukun Tetangga/Rukun Warga, tempat tanggal lahir, dan status perkawinan. (7) Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) dikelompokkan berdasarkan wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan. (8) Dalam hal Pemilihan dilaksanakan pada daerah pemekaran, identitas kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a yang diterbitkan oleh pemerintah daerah induk dapat digunakan sepanjang masih berada dalam wilayah daerah pemekaran dan belum dilakukan perubahan administrasi kependudukan. (9) Surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil sebagaimana
  • 12.
    - 12 - dimaksudpada ayat (1) huruf a, dilarang dikeluarkan secara kolektif. (10) Bakal Pasangan Calon perseorangan menyusun rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dengan menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan untuk: a. setiap desa atau sebutan lain/kelurahan dan kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota; atau b. setiap desa atau sebutan lain/kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. 5. Ketentuan Pasal 15 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut: Pasal 15 (1) Bakal Pasangan Calon perseorangan menyerahkan surat pernyataan dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1). (2) Dihapus. (3) Dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yaitu 1 (satu) dokumen asli dan 2 (dua) rangkap salinan diserahkan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota, dengan peruntukan sebagai berikut: a. 1 (satu) dokumen asli digunakan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon, dan selanjutnya diserahkan kepada PPS melalui PPK untuk dilakukan verifikasi faktual;
  • 13.
    - 13 - b.1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan c. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Bakal Pasangan Calon, setelah memperoleh pengesahan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota dengan membubuhkan paraf dan cap basah. 6. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 17 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (2a), sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut: Pasal 17 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon dan persebarannya dengan cara: a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan; dan c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan. (2) Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dokumen, menyusun berita acara, tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi.
  • 14.
    - 14 - (2a)Dalam hal surat pernyataan dukungan tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (5), Bakal Pasangan Calon Perseorangan wajib memperbaiki data softcopy dukungan dengan difasilitasi oleh KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebelum dilakukan penelitian dugaan dukungan ganda. (3) Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, dan/atau tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan. (4) Dalam hal sampai dengan akhir masa penyerahan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, dan/atau ketentuan penyerahan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi syarat. (5) Bakal Pasangan Calon perseorangan dapat menunjuk petugas untuk mendampingi proses verifikasi dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
  • 15.
    - 15 - 7.Ketentuan ayat (3) Pasal 21 diubah dan Pasal 21 ditambahkan 1 (satu) ayat yakni ayat (4), sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut: Pasal 21 (1) Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui KPU/KIP Kabupaten/Kota dan PPK. (2) Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui PPK. (3) Pendukung Pasangan Calon tidak dapat menarik kembali dokumen dukungannya, sejak KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan dokumen dukungan kepada PPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2). (4) Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarik dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah. 8. Ketentuan ayat (4), ayat (9), ayat (10) dan ayat (13) Pasal 23 diubah, di antara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 23 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (4a) dan Pasal 23 ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 23 berbunyi sebagai berikut: Pasal 23 (1) PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung, dan dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon.
  • 16.
    - 16 - (2)Dalam hal pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat. (3) Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, pendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan. (4) Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah. (4a) Dalam hal berdasarkan kesaksian Panwascam/PPL yang dinyatakan secara tertulis bahwa pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak memberi dukungannya, dukungan tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat. (5) Dihapus. (6) Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom keterangan. (7) Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli. (8) Dalam hal terdapat pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan Calon yang tidak didukung.
  • 17.
    - 17 - (9)Dalam hal tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tetapi pendukung yang bersangkutan menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol. (10) Dalam hal tidak terdapat tanda tangan atau cap jempol pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan pendukung yang bersangkutan menyatakan tidak mendukung, serta mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (11) Dalam hal terdapat pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (12) Dalam hal terdapat pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran BA.5 KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. (13) Dalam hal terdapat pendukung yang tidak memenuhi syarat karena hal-hal selain kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (8), ayat (10), ayat (11) dan ayat (12), PPS dan/atau petugas verifikasi faktual mencoret dukungan setelah berkoordinasi dengan PPL atau Panwascam. (14) PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan kegiatan verifikasi faktual.
  • 18.
    - 18 - 9.Ketentuan huruf b ayat (2) Pasal 38 diubah, sehingga Pasal 38 berbunyi sebagai berikut: Pasal 38 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran Bakal Pasangan Calon melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum yang mengatur tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. (2) Dalam pengumuman pendaftaran Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicantumkan: a. Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 8 ayat (1); b. waktu penyerahan dokumen; dan c. tempat penyerahan. (3) Masa pendaftaran Bakal Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari terhitung setelah hari terakhir pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (4) Pendaftaran Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan jadwal sebagai berikut: a. hari pertama dan hari kedua pendaftaran dilaksanakan sampai dengan pukul 16.00 waktu setempat; dan b. hari ketiga pendaftaran dilaksanakan sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat.
  • 19.
    - 19 - 10.Ketentuan huruf c dan huruf e ayat (1) Pasal 42 diubah, dan di antara huruf e dan huruf f ayat (1) Pasal 42 disisipkan 1 (satu) huruf yakni huruf e1, sehingga Pasal 42 berbunyi sebagai berikut: Pasal 42 (1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B- KWK Parpol beserta lampirannya; b. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf f, huruf f1, huruf h, huruf o, huruf p, huruf q, huruf r, huruf s, huruf t, huruf u, huruf v dan huruf w menggunakan formulir Model BB.1-KWK; d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; e. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 4 ayat (1) huruf f dilengkapi dengan surat keterangan tidak pernah sebagai
  • 20.
    - 20 - terpidanaberdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon; e1. bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf f1 wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dengan disertai buktinya; 2. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan 3. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; f. bagi bakal calon dengan status Mantan Terpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf g, wajib menyerahkan: 1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dengan disertai buktinya; 2. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari:
  • 21.
    - 21 - a)Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau b) Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; 3. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan; 4. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas; dan 5. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i; h. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf j, yang dikeluarkan oleh: 1. Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau 2. Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota; yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan;
  • 22.
    - 22 - i.surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf k; j. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf l; k. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf m; l. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf n;
  • 23.
    - 23 - m.keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf s; n. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh bakal calon bagi calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; o. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; p. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c; q. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; r. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; dan s. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10,2 x 15,2 cm (sepuluh koma dua kali lima belas koma dua sentimeter) atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy. (2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan
  • 24.
    - 24 - ataupara Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. (3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh bakal calon perseorangan. (4) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilengkapi: a. surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain; b. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa; c. surat pernyataan berhenti dari jabatan pada Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; d. surat pengajuan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota; e. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d; dan f. surat keterangan bahwa pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d sedang diproses oleh pejabat yang berwenang, yang disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan sebagai calon.
  • 25.
    - 25 - (5)Pasangan Calon menyampaikan salinan surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c kepada: a. Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; b. pejabat yang berwenang memberikan cuti; dan c. menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri. 11. Ketentuan huruf b Pasal 60 diubah, sehingga Pasal 60 berbunyi sebagai berikut: Pasal 60 Penyerahan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1), meliputi dokumen: a. surat pernyataan dukungan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2), yang tanda tangan atau cap jempol pendukung menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; dan b. rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan persebaran yang disusun menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan Perbaikan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (5) huruf a atau huruf b. 12. Ketentuan ayat (2) Pasal 66 diubah, sehingga Pasal 66 berbunyi sebagai berikut: Pasal 66 (1) Berdasarkan hasil verifikasi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65, PPS melakukan verifikasi faktual secara kolektif, berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon
  • 26.
    - 26 - perseorangandan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon. (2) Verifikasi faktual secara kolektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) sampai dengan Pasal 23 ayat (4a), Pasal 23 ayat (7) sampai dengan Pasal 23 ayat (14), Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4), dan Pasal 25. (3) Berdasarkan hasil verifikasi faktual oleh PPS, PPK melaksanakan rekapitulasi dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 28. (4) Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh PPK, KPU/KIP Kabupaten/Kota melaksanakan rekapitulasi dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dan Pasal 30. (5) Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota, KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan rekapitulasi terhadap hasil verifikasi perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 dan Pasal 32. 13. Ketentuan ayat (1) Pasal 78 diubah, sehingga Pasal 78 berbunyi sebagai berikut: Pasal 78 (1) Penggantian Bakal Calon atau Calon dapat dilakukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Calon perseorangan, dalam hal: a. dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan; b. berhalangan tetap; atau c. dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
  • 27.
    - 27 - (2)Berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi keadaan: a. meninggal dunia; atau b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen. (3) Berhalangan tetap karena meninggal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dibuktikan dengan surat keterangan dari lurah/kepala desa atau sebutan lain atau camat setempat. (4) Berhalangan tetap karena tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah. 14. Ketentuan ayat (1) Pasal 89 diubah, sehingga Pasal 89 berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Bakal Calon selaku petahana dilarang melakukan penggantian pejabat 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan akhir masa jabatan kecuali mendapat persetujuan tertulis dari menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri. (2) Bakal Calon selaku petahana dilarang menggunakan kewenangan, program, dan kegiatan Pemerintah Daerah untuk kegiatan pemilihan 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan penetapan Pasangan Calon Terpilih. (3) Dalam hal Bakal Calon selaku petahana melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), petahana yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat.
  • 28.
    - 28 - 15.Ketentuan huruf d ayat (1) Pasal 90 diubah, sehingga Pasal 90 berbunyi sebagai berikut: Pasal 90 (1) Pasangan Calon dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota, apabila: a. Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye terbukti menjanjikan dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk memengaruhi pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara; b. Pasangan Calon terbukti melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara; c. Pasangan Calon terbukti menerima dan/atau memberikan imbalan dalam proses pencalonan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; d. Pasangan Calon terbukti melakukan kampanye di media cetak atau elektronik, berdasarkan Putusan Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; e. melakukan penggantian pejabat sejak 6 (enam) bulan sebelum tanggal penetapan Pasangan Calon sampai dengan akhir masa jabatan, bagi Calon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana; f. menggunakan kewenangan, program, dan kegiatan Pemerintah Daerah untuk kegiatan pemilihan sejak 6 (enam) bulan sebelum ditetapkan sebagai Pasangan Calon sampai dengan penetapan Pasangan Calon Terpilih,
  • 29.
    - 29 - bagiCalon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana; dan g. tidak menyerahkan surat izin cuti kampanye, bagi Calon yang berstatus sebagai Petahana. (2) Pembatalan Pasangan Calon peserta Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mengubah nomor urut Pasangan Calon peserta Pemilihan yang lain. 16. Ketentuan ayat (2) Pasal 93 diubah, sehingga Pasal 93 berbunyi sebagai berikut: Pasal 93 (1) Penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 92 diselesaikan melalui upaya administrasi di Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota. (2) Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusan Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diajukan gugatan di Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara. (3) Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang mengenai Pemilihan. 17. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 102 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (2a), sehingga Pasal 102 berbunyi sebagai berikut: Pasal 102 (1) Dalam hal sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang diterima pendaftarannya dan masih terdapat Partai Politik atau Pasangan Calon perseorangan yang belum mendaftar, dilakukan perpanjangan pendaftaran, dengan ketentuan:
  • 30.
    - 30 - a.apabila perolehan kursi dari satu atau lebih Partai Politik yang belum mendaftar mencapai paling sedikit 20% (dua puluh persen) atau perolehan suaranya mencapai paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) maka komposisi Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusung Pasangan Calon yang telah diterima pendaftarannya, tidak dapat diubah; b. apabila perolehan kursi dari satu atau lebih Partai Politik yang belum mendaftar tidak mencapai paling sedikit 20% (dua puluh persen) atau perolehan suaranya tidak mencapai paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) maka Pasangan Calon yang telah diterima pendaftarannya dapat mendaftar kembali dengan komposisi Partai Politik atau gabungan partai politik yang berbeda; atau c. apabila terdapat bakal Pasangan Calon perseorangan yang telah menyerahkan syarat dukungan serta telah mengikuti penelitian administrasi dan faktual, namun tidak mendaftar pada masa pendaftaran, dapat mendaftar pada masa perpanjangan pendaftaran. (2) Dalam hal sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang diterima pendaftarannya dan tidak terdapat Partai Politik atau beberapa Partai Politik yang belum mendaftar, dilakukan perpanjangan pendaftaran bagi Pasangan Calon perseorangan yang telah menyerahkan syarat dukungan serta telah mengikuti penelitian administrasi dan faktual, namun tidak mendaftar pada masa pendaftaran. (2a) Pasangan Calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat mendaftar kembali dengan dukungan yang telah ditetapkan memenuhi
  • 31.
    - 31 - syaratpada penelitian faktual sebelumnya berdasarkan: a. Berita Acara Model BA.7 KWK-Perseorangan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; atau b. Berita Acara Model BA.8 KWK-Perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. (3) Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon yang memenuhi syarat, dilakukan pembukaan kembali pendaftaran. 18. Ketentuan ayat (1) Pasal 104 diubah, sehingga Pasal 104 berbunyi sebagai berikut: Pasal 104 (1) Mengubah sebagian bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini. (2) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilihan pada daerah yang berstatus khusus atau istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 100, dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Pasal II Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
  • 35.
    LAMPIRAN II PERATURAN KOMISIPEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. SYARAT CALON 1. MODEL BB.1-KWK SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA C. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN 1. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN 2. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA D. BERITA ACARA PERSEORANGAN 1. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
  • 36.
    - 2 - WAKILGUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 3. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 4. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN 5. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA 6. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI E. BERITA ACARA PENELITIAN DAN TANDA TERIMA 1. LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
  • 37.
    - 3 - 2.LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA F. MASA PERBAIKAN 1. SYARAT PENCALONAN DARI PERSEORANGAN a. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DARI PERSEORANGAN b. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF) SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 2. BERITA ACARA PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PERBAIKAN a. MODEL BA.1 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA b. MODEL BA.2 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
  • 38.
    - 4 - c.MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA d. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA e. MODEL BA.6 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KECAMATAN f. MODEL BA.7 KWK-PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA g. MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
  • 39.
    SURAT PERNYATAAN BAKAL CALONGUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ................................................................................ b. NIK : ................................................................................ c. Jenis kelamin : ................................................................................ d. Pekerjaan : ................................................................................ e. Tempat dan tanggal : ......................................................./ ………….tahun lahir/umur f. Alamat tempat tinggal :................................................................................ ................................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*).................................; MODEL BB.1-KWK
  • 40.
    2 B. KHUSUS Beri centang padakolom ini Pernyataan Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Terpidana lain yang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama. telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
  • 41.
    3 bersedia mengundurkan dirisebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………, …….…............. Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) ……………………………………………. Keterangan: *) Pilih salah satu. MATERAI
  • 42.
    SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
  • 43.
    SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN (KOLEKTIF)
  • 44.
  • 45.
    3 dengan ini menyatakandengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 46.
    BERITA ACARA HASIL VERIFIKASIPEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan. c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dan sebaran dukungan. MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN
  • 47.
    2 2. Jumlah fotokopiidentitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ……… pendukung, *), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah minimal dukungan. 3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu;
  • 48.
    BERITA ACARA HASIL VERIFIKASIADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN
  • 49.
    2 Hasil verifikasi administrasiterhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan tersebut di atas sebagai berikut : HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Selanjutnya, pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat sebagaimana tersebut pada kolom (2) tabel di atas, dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 50.
    BERITA ACARA HASIL PENELITIANFAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN
  • 51.
    Hasil penelitian faktualdukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : A. Hasil Penelitian Faktual JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel di atas, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut: C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3)
  • 52.
    Berdasarkan hasil penelitianfaktual sebagaimana tersebut pada Huruf A, Huruf B, dan Huruf C, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B + Kolom (1) Tabel C Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C + Kolom (3) Tabel C Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 53.
    REKAPITULASI DUKUNGAN BAKALPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) .........................................berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut : MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN
  • 54.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir Model BA.5- KWK Perseorangan untuk setiap desa. 2 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 4 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.2) - No.3)
  • 55.
    Berdasarkan hasil rapatpleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ………………. orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
  • 56.
    REKAPITULASI DUKUNGAN BAKALPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU/KIP Kabupaten/Kota ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.7-KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK, sebagai berikut : MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN
  • 57.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA …………………………………………………………………………………………. *) NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kecamatan. Catatan : khusus untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak perlu dikurangi TMS Dukcapil 2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 4 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota. ((No.1+No.2) - No.3)
  • 58.
    Berdasarkan hasil rapatpleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kabupaten/kota yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ………………. orang. Selanjutnya, untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur rekapitulasi dilanjutkan di tingkat Provinsi. Sedangkan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: 1. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan, 2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak .................pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............ pendukung. 3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan. 4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak ................... Kecamatan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal pasangan calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan 4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
  • 59.
    REKAPITULASI DUKUNGAN BAKALPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/ KIP Kabupaten/Kota *) terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama: 1. Bakal Calon Gubernur : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPU Provinsi/KIP Aceh*) .............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.8-KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh Kabupaten/Kota, sebagai berikut : MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN
  • 60.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI ……………………………………………………………………………………… NO URAIAN KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… JUMLAH 1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kabupaten/kota. 2 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 3 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 4 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi. ((No.1+No.2) - No.3)
  • 61.
    Berdasarkan hasil rapatpleno sebagaimana tersebut pada tabel di atas, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: 1. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan, 2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak .................pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............ pendukung. 3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan. 4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak ................... kabupaten/kota. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/ KIP Aceh *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh. KPU Provinsi …………………………………………../KIP Aceh*) NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
  • 62.
    LAMPIRAN BERITA ACARAPENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALONDALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) …………………………… atas : Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
  • 63.
    2 B. SYARAT CALON 1.CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
  • 64.
    3 terbuka dan jujurpada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
  • 65.
    4 2. CALON WAKILGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
  • 66.
    5 menjalani pidana dalampenjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
  • 67.
    6 perseorangan dan/atau secarabadan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :
  • 68.
    7 ………………….., ………………………………. 20…… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) *) Pilih salah satu.
  • 69.
    LAMPIRAN TANDA TERIMAPENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) 1. Identitas Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp. : …………………………… 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp. :…………………………… 3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Pukul : …………………………… (Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusulkan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik) 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul: NO PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON 1 2 3 4 5 LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK
  • 70.
    2 A. SYARAT PENCALONAN B.SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B KWK-Parpol 2 Model B.1 KWK-Parpol 3 Model B.2 KWK-Parpol 4 Model B.3 KWK-Parpol 5 Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya 7 Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota CALON DARI PERSEORANGAN 1 BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan 2 Model B KWK – Perseorangan 3 Model B.3 KWK-Perseorangan (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
  • 71.
    3 Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIPKabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
  • 72.
    4 2. CALON WAKILGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal
  • 73.
    5 atau nasional b. Salinanputusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
  • 74.
    6 ………………….., ………………………………. 20…… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 75.
    LAMPIRAN BERITA ACARAPENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) …………………………… atas : Nama Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
  • 76.
    2 B. SYARAT CALON 1.CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
  • 77.
    3 terbuka dan jujurpada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
  • 78.
    4 2. CALON WAKILGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
  • 79.
    5 menjalani pidana dalampenjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 7. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
  • 80.
    6 perseorangan dan/atau secarabadan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 9. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 10. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 11. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 12. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 13. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 15. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 16. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 17. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan :
  • 81.
    7 ………………….., ………………………………. 20…… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) *) Pilih salah satu.
  • 82.
    LAMPIRAN TANDA TERIMAPERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) 1. Identitas Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp. : …………………………… 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp. :…………………………… 3. Waktu Penerimaan Dokumen Perbaikan Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Pukul : …………………………… A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan Digunakan sebagai dasar LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
  • 83.
    2 B. SYARAT CALON 1.CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : kepengurusan setelah pendaftaran untuk melakukan koordinasi dalam proses pencalonan CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.1 KWK-Perseorangan Perbaikan Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual 2 Model B.2 KWK- Perseorangan Perbaikan Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual 3 Model B.3 KWK-Perseorangan (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
  • 84.
    3 berdasarkan putusan pengadilanyang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
  • 85.
    4 2. CALON WAKILGUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu. NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 4. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 5. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. 6. Bagi Bakal Calon yang telah telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak: a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga pemasyarakatan b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
  • 86.
    5 c. Dalam halbakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap d. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara e. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya f. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi g. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon h. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak i. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik k. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang l. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon m. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
  • 87.
    6 ………………….., ………………………………. 20…… Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) (……………………………………………………………………………) Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan *) (……………………………………………………………………………) n. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 88.
    SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama : 2. NIK : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. RT/RW : 6. Tempat Lahir : 7. Tanggal Lahir : 8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin*) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,...................... 20 … Yang Membuat Pernyataan, (…………………………….………) Keterangan : *) Pilih salah satu. MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 89.
    SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) : Kecamatan : Provinsi : Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/ RW Tempat Lahir Tanggal Lahir Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) TTD/ Cap Jempol Ket. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN (KOLEKTIF)
  • 90.
  • 91.
    3 dengan ini menyatakandengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................... pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota Tahun .........., atas nama: 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 92.
    BERITA ACARA HASIL VERIFIKASIPEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*): ..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*): ..................................................................................................................... Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan. c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan*) sebanyak ............... pendukung dan tersebar di ................. kecamatan/kabupaten/kota*). Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan perbaikan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 93.
    2 Kota*) …………………………………………. atausebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*), serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ……… pendukung,*), serta dinyatakan serta dinyatakan kurang dari/sama dengan/lebih dari*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan. 3. Jumlah dukungan perbaikan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*) di Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) …………………………………………. atau sebanyak .......................... Kabupaten/ Kota/ Kecamatan*). Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana tersebut angka 1 dan angka 2, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu;
  • 94.
    BERITA ACARA HASIL VERIFIKASIADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung perbaikan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................., atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan; 4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 95.
    2 Hasil verifikasi administrasiterhadap kesesuaian data dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan perbaikan tersebut di atas sebagai berikut : HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN Jumlah Awal MS TMS (1) (2) (3) Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 96.
    BERITA ACARA HASIL VERIFIKASIDUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi/KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ................................. telah melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : .................................................................................................................. 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*), meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK Perseorangan Perbaikan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN No Uraian Jumlah 1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Perbaikan. 2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan. MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 97.
    2 3 Pendukung yangmemberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS. 4 Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon perseorangan yang telah dinyatakan memenuhi syarat 5 Pendukung yang telah memberikan dukungan kepada pasangan calon lain dan telah dinyatakan memenuhi syarat 6 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh, atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota*); KPU Provinsi …………………………………../KIP Aceh*) atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota 6. Khusus KIP Aceh Anggota 7. Khusus KIP Aceh Anggota Keterangan : *) Plih salah satu.
  • 98.
    BERITA ACARA HASIL PENELITIANFAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan hasil penelitian kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ........................................ atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota *) : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *) : ..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan*) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan; b. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verfikasi faktual; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan perbaikan. d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*) sebagai berikut : MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 99.
    A. Hasil PenelitianFaktual JUMLAH MS TMS TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3), diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan tersebut sebagai berikut: B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan JUMLAH MS TMS TMS KARENA TIDAK DAPAT DITEMUI (1) (2) (3) Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel Huruf A dan Huruf B, disimpulkan hasil sebagai berikut : KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian MS TMS (1) (2) (3) Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual Kolom (1) Tabel A + Kolom (1) Tabel B Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (3) Tabel B Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon perseorangan; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
  • 100.
    PPS …………………………………….. NO NAMAJABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu.
  • 101.
    REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKANBAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KECAMATAN Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) .........................................berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan Calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut : MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 102.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO URAIAN DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA …… DESA Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada kolom (2) Tabel Kesimpulan pada Formulir Model BA.5 KWK Perseorangan untuk setiap desa. 2 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 3 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK. 4 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.2) - No.3)
  • 103.
    Berdasarkan hasil rapatpleno sebagaimana tersebut pada table di atas, jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak ……. orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK …………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
  • 104.
    REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKANBAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU/KIP Kabupaten/Kota ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Kabupaten/Kota, KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari Pasangan Calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.7-KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK, sebagai berikut : MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 105.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA …………………………………………………………………………………………. *) NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan di tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan Perbaikan dikurangi dengan dukungan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil) dari setiap kecamatan. Catatan : khusus untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak perlu dikurangi TMS Dukcapil 2 Jumlah pendukung perbaikan pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3 Jumlah pendukung pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 4 Jumlah pendukung perbaikan pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota. ((No.1+No.2) - No.3)
  • 106.
    Berdasarkan hasil rapatpleno sebagaimana tersebut pada table di atas, jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat kabupaten/kota yang dinyatakan memenuhi syarat adalah sebanyak …… orang. Selanjutnya, untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur rekapitulasi dilanjutkan di tingkat Provinsi. Sedangkan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota, dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dinyatakan sebagai berikut: JUMLAH DUKUNGAN AKHIR PASANGAN CALON PERSEORANGAN YANG MEMENUHI SYARAT No Uraian Jumlah Dukungan Jumlah Sebaran 1 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Paslon Perseorangan 2 Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Paslon Perseorangan 3 Pendukung yang Memenuhi Syarat Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan 4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………………………………………….. NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai. ***) Diisi untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota
  • 107.
    REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKANBAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi/KIP Aceh*) ........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ......................................... berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU/ KIP Kabupaten/Kota *) terhadap dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama: 1. Calon Gubernur : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Provinsi, KPU Provinsi/KIP Aceh*) .............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.8-KWK –Perseorangan Perbaikan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh Kabupaten/Kota, sebagai berikut : MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
  • 108.
    TABEL I HASIL RAPATPLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI ……………………………………………………………………………………… NO URAIAN KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… KAB./KOTA …… JUMLAH 1 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Tabel I kolom jumlah angka 4 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan dikurangi dengan dukungan perbaikan yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat berdasarkan hasil koordinasi dengan Disdukcapil (TMS Dukcapil), dari setiap kabupaten/kota. 2 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 3 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh. 4 Jumlah pendukung perbaikan Pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi. ((No.1+No.2) - No.3)