Download to read offline
PPT case report for CVC insertion in ICU.ppt
- 1. LK, 46 tahun,65 kg KU : Kejang T : Kejang sejak 30 menit SMRS. Kejang disertai penuru nan kesadaran. Mual muntah disangkal, hari ini pasien suda h kejang 2 kali. Saat kejang pertama, pasien diberikan obat r utin berupa fenitoin, kejang berhenti selama 10 menit dan ke jang terjadi kembali. Saat dibawa ke IGD, pasien kejang tidak berhenti RPT : RPO: fenytoin
- 2. Time Sequence 01 desember2024 20.00 WIB Konsul pemasangan CVC 01 desember 2024 20.05 WIB Acc Tindakan Pemasnagan CVC
- 3. Pemeriksaan fisik 16.00WIB di Ruangan B1: Airway clear, snoring/gargling/crowing: -/-/-, SP: vesikule r, ST: rh-/-, wh -/-, RR: 25x/mnt. SpO2 98% NRM 10 lpm B2: akral: H/M/K, TD: 167/74mmHg, HR: 79 x/mnt, reg. T/V: l emah B3: Somnolen, GCS (E4M5VAFASIA); pupil ODS isokor Ø: 3mm, RC:+/+ B4: UOP (+), kateter urine (-) B5: abdomen soeple, peristaltik (+), B6: edema (-), fraktur (-)
- 4. Penanganan di RUANGAN • Terapi02 15lpm via NRM • Pasang Monitor, saturasi, tensimeter • Pastikan IV line lancar • Informed consent perawatan ICU, intubasi dan CVC • Rencana Cek laktat • Rencana Kultur darah • IVFD Cor RL 1500cc maintenance 30gtt/I makro • Pasang NGT dan kateter urin • Inj norepinephrine 8mg/50cc nacl 0.9% dosis 0.1 (titrasi) target MAP >65 mmhg • Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV • Periksa sampel darah (DL, RFT, elektrolit, analisa gas darah, Procalcitonin, screening COVID-19) dan X-ray Thorax post pemasangan CVC - Tirah Baring - Terpasang NGT - Diet sonde via NGT 1600 kkal + 36gr protein - Pasang kateter urine - IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i makro - IVFD NaCl 3% 10 gtt/i (sedang berjalan fl ke 2) - Inj. Ampisilin sulbactam 1.5gr/6 jam (start 06/08/23) - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam (AFF) - Inj. Metamizole 1 amp/8 jam - Inj Omeprazole 40 mg/12 jam - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam - Inj. Vit K 1 amp per 24 jam IM - Paracetamol 3x500 mg k/p jika demam - Domperidone 3x10 mg - NAC 3x200 mg - Sucralfat Syr 3xC1 - Lactulac syr 3x1
- 5. Laboratorium 08/06/2022 • Hb/Ht/L/Tr: 11,1/34,8/ 27.170/ 363.000 • Na/K/Cl: 144/ 4.0/ 109 • Bun/Ur/Cr: 10,3/22/1.15 • pT/ apt/ INR: - • KGDS: 141
- 6.
- 7. Rencana TeknIk PemasanganCVC • Posisikan pasien dalam keadaan supine • Identifikasi daerah pemasangan CVC • Melakukan disinfektan dengan povidone iodine dan alkohol 70% • Injeksi anestesi lokal dengan lidocaine 3% • Insersi jarum Y dan lakukan aspirasi di daerah pemasangan CVC • Insersi guidewire dan lebarkan dengan dilator • Insersi CVC no. 7 Fr dengan kedalaman 14 cm • Lakukan aspirasi dan backflow • Fiksasi dengan silk no. 2 dan hypafix
- 9. • Diagnosa: Anemia + ElektrolitImbalance dd Hepatic Ensefalopati + Obs Jaundice ec Susp Acute Liver Injury + Spondilitis TB on OAT
- 10.
- 12. (96%/1)/28x/i = 3.4 Indikasiintubasi
- 14.
- 16. Indikasi Pemasangan CVC • Saatakses perifer susah didapatkan misal pada pasien obesitas • Sebagai askes masuk-masuknya obat vasokonstriktor cth: dopamine, norepinefrine • Sebagai akses cairan hipertonik cth: TPN • Akses masuk-masuknya obat-obatan parenteral yang banyak dan lama. Hal khusus pada cth: pemantauan hemodinamik dan hemodialisa
- 17. Komplikasi pemasangan CVC • Komplikasimekanik, infeksi, thrombosis atau emboli. • Komplikasi mekanik biasanya adalah hasil langsung dari prosedur pemasangan dan dapat diketahui dalam waktu singkat. • Aritmia atrial. terjadi karena kabel penuntun atau kateter yang terlalu dalam sampai ke atrium kanan. • tertusuknya arteri, biasanya terjadi pada penusukan di vena femoralis dan jugularis interna, bila arteri subklavia tertusuk, perdarahan yang terjadi susah dikendalikan dengan tekanan sehingga sering mengakibatkan hematoma ekstrapleural ataupun hemothoraks. • Pneumothoraks yang terjadi akibat kateterisasi vena sentral biasanya dapat ditangani dengan observasi ketat serta kontrol rontgen thoraks , nedle troakosintesis atau est tube. • Adanya udara di mediastinum atau subkutan (emfisema) adalah tanda terjadi robekan pada pleura
- 18. Komplikasi VEntilator • Jadi tujuannya untuk mencegah terjadinya barotrauma • Inflasi yang berlebihan pada rongga udara menghasilkan fraktur stres pada antarmuka kapiler alveolar, dan ini menyebabkan infiltrasi parenkim paru dan rongga udara distal dengan eksudat inflamasi. Kondisi ini dikenal sebagai cedera paru yang diinduksi ventilator (VILI). Cedera paru-paru lebih terkait dengan volume daripada terkait tekanan disebut volutrauma. Cedera paru terkait tekanan disebut barotrauma. (Udara bocor ke rongga pleura dan dan interstisiaal dan Robekan bronkoalveolar mnyebabkan colaps paru, • Pada prinsipnya jika menggunakan modus volume. Artinya mesin akan memberikan sejumlah volume yg telah di seting. Tanpa memperhatikan seberapa besar tekanan yg diberikan demi mencukupi volume yg sudah di targetkan.Pada pasien gangguan paru dimana compliance paru atau daya regang yg berkurang. Sehingga jika di paksakan bsa menjadi trauma atau rusak. • Sebaliknya. Jika menggunakan modus presure. Makan mesin akan memberikan sejumlah tekanan yg telah di setting. Tapi volume yg masuk sangat tergantung dgn compliance paru terhadap tekanan yg di berikan. Pada gangguan paru berat maka volume yg diterima bsa jdi tidak ckup. Ditandai VT pada mesin tidak ckup. Nah Demi mencukupi minute volume maka kita dapat meningkatkan frekunsi nafas. Yg kita seting pada mesin
- 19. Indikasi Ventilasi Mekanik •Gagal napas (respiratory failure) – RR > 35 x/i – SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg – pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia) – Penurunan kesadaran (GCS < 8) – Tidal volume < 5 mL/kg • Pasca operasi mayor • Pasca henti jantung
- 33. extubasi • Oksigenasi adekuat. Spo2>95% • Ventilasi adekuat . TV >5ml/kgbb • Hemodinamik stabil • Airway protective reflex. Pasien bisa batuk, jika lembab dikertas berarti adekuat • Bebas edem laring. Cuf leak test, pemberian kortikosteroid 20- 40mg
- 34. KOMPLIKASI DM Komplikasi akut • Honk.(Keton -, penurunan kesadaran, kgd >600) • KAD ( keton +, sadar, kgd <600)
- 37. Osmolaritas Plasma :2 x Na + Glukosa/18 x Ureum/6 = 2 x 136 + 211/18 x 171/6 = 272 + 11,7 x 28,5 = 605,45 mosm/l
- 38. • Meylon 1/3xbbxBE 1/3x66x -21 462 meq.Diberikan setenga kebutuan= 231 meq • Albumin delta albumin x bb x 0.8 2.5-2.1x66x0.8 = 21gr albumin 20%
- 48.
- 49. Pengeluaran Energi Harian BEE= 25 kkal x PBW (Kg) PBW = LK = 50 + 2,3 (TB (inch) – 60) PR = 45,5 + 2,3 (TB (inch) – 60) BEE pengeluaran energi basal yg memproduksi panas dari metabolisme saat istirahat dan puasa Untuk mengantisipasi pengeluaran energi pada saat intake makanan, maka BEE dikalikan dengan 1,2. Hal ini disebut sebagai pengeluaran energi istirahat (Resting Energi Expenditure/REE), yang merupakan pengeluaran energi oleh metabolisme basal pada saat istirahat tapi tidak berpuasa
- 50. Methods for DeterminingDaily Energy Expenditure Basal Energy Expenditure (BEE): Men: BEE (kcal/24hr) = 66 + (13.7 × wt) + (5.0 × ht) - (6.7 × age) Women: BEE (kcal/24hr) = 655 + (9.6 × wt) + (1.8 × ht) - (4.7 × age) (wt = weight in kilograms, ht = height in inches) Resting Energy Expenditure (REE): REE (kcal/24hr) = BEE × 1.2
- 51. KALORI NON PROTEIN Kebutuhanenergi harian yang harus diperhitungkan dari kalori yang berasal dari KH dan Lemak Protein zat pembangun dan kerja enzim Karbohidrat Pemasok kalori nonprotein sekitar 60-70% pada rata-rata diet di amerika Sangat diperlukan untuk menjaga fungsi Sistem saraf pusat
- 52. Karbohidrat Sumber Jumlah (Kg)Energi (Kkal) Jaringan Adipose lemak 15.0 141.000 Protein Otot 6.9 24.000 Glikogen Total 0,09 900 Total 165.900
- 53. • Asupan karbohidrat yangberlebihan dapat merugikan tubuh, hal ini dijelaskan sebagai berikut : Karbohidrat merangsang pelepasan insulin, dan insulin menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan adiposa. Karena jaringan lemak adiposa adalah sebagai sumber utama kalori endogen asupan karbohidrat yang berlebihan akan mengganggu kemampuan tubuh untuk menggunakan cadangan lemak endogen selama periode nutrisi yang tidak memadai Metabolisme oksidatif glukosa menghasilkan CO2 dalam jumlah yang relatif banyak. Sehingga hal ini dapat menyebabkan produksi berlebihan dari CO2, yang pada akhirnya menyebabkan hiperkapnia pada pasien dengan fungsi paru terganggu
- 54. LIPID • Lipid trigliseridayang terdiri dari molekul gliserol yang berikatan dengan tiga asam lemak • Lipid penghasilkan energi paling tinggi (9 kkal/gr) • Penyimpanan lipid didalam jaringan adiposa merupakan sumber energi endogen utama pada orang dewasa sehat. • Sebagian besar regimen nutrisi menggunakan lipid eksogen untuk memenuhi sekitar 30-40% dari kebutuhan energi harian
- 55. LIPID • Lipid yang digunakandalam formula nutrisi kaya akan trigliserida rantai panjang berasal dari minyak nabati • Lipid ini merupakan salah satu sumber kalori, dengan menghasilkan energi 9 kkal/g • Karena konsumsi lemak yang berlebihan tidak ditoleransi dengan baik (dapat menyebabkan diare) kebanyakan lipid dibatasi sampai 30% dari total kalori
- 56. • Salah satu pemberiansusu formula cair dengan kandungan lemak tinggi Pulmocare (Ross), yang menyediakan lipid 55 % dari total kalori • Formula ini ditujukan untuk pasien dengan gagal pernapasan lipid menggantikan karbohidrat sebagai substrat nutrisi utama, produksi CO2 akan menurun dan hanya sedikit kecenderungan untuk retensi CO2
- 57. • Asam lemak takjenuh ganda dari minyak nabati dapat berfungsi sebagai prekursor untuk mediator inflamasi yang mampu menghasilkan cedera sel yang luas • Asam lemak omega 3 lebih disukai sebagai lemak makanan standar untuk membatasi risiko cedera jaringan yang dimediasi inflamasi • Beberapa formula nutrisi mengandung omega – 3 asam lemak : Oxepa (Ross, Dampak (Novartis), dan Immun -Aid (McGaw)
- 58. Protein Salah satubahan organik yang berfungsi sebagai zat pembangun dan kerja enzim Metabolisme normal protein : 0,8-1,0 g/Kg Hiperkatabolisme : 1,2-1,6 g/Kg METABOLISME Anabolisme (membangun) Katabolisme Merombak bahan energi
- 59. Vitamin Vitamin Dosis EnteralDosis Parenteral Vitamin A 1000 ug 3300 IU Vitamin B12 3 ug 10 ug Vitamin C 60 mg 100 mg Vitamin D 5 ug 200 IU Vitamin E 10 mg 10 IU Vitamin K 100 ug 10 mg Thiamin (B1) 2 mg 3 mg Ribiflavin (B2) 2 mg 4 mg Pyridoxin (B6) 2 mg 4 mg Phantotenic Acid 6 mg 15 mg Biotin 150 ug 60 ug Folat 400 ug 400 ug Kebutuhan Harian Vitamin Enteral maupun Parenteral
- 60. Vitamin Antioksidan • Dua vitaminyang berfungsi sebagai antioksidan endogen Vitamin C dan Vitamin E. • Vitamin E antioksidan yang larut dalam lemak dalam tubuh • Vitamin C larut dalam air sekaligus berfungsi sebagai salah satu antioksidan utama dalam cairan ekstraselular • Mengingat bahwa cedera sel akibat zat oksidan yang memegang peranan dalam kegagalan multiorgan, penting untuk dipertimbangkan pemberian vitamin antioksidan pada pasien kritis terutama di ICU
- 61. • Vitamin C antioksidan yang larut air menangkap radikal bebas oksigen, baik dengan atau tanpa katalisator enzim dan radikal bebas yang lain • Vitamin E antioksidan larut lemak memutus rantai peroksida lemak pada membran dan Low Density Lipoprotein juga sebagai antioksidan yang melindungi komponen sel serta membran sel dari oksidasi oleh radikal bebas
- 62. Mineral Essential Mineral DosisEnteral Dosis Parenteral Chronium 200 ug 15 ug Copper 3 mg 1,5 mg Iodine 150 ug 150 ug Iron 10 mg 2,5 mg Magnesium 15 mg 100 ug Selenium 200 ug 70 ug Zinc 15 mg 4 mg zat yang terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang kurang dari 50 mg per gram jaringan tubuh Kebutuhan Harian Mineral Esensial
- 63. Zat Besi • Dewasa normalmemiliki sekitar 4,5 gr besi Sebagian besar besi diikat oleh hemoglobin, dan sisanya terikat pada feritin di jaringan dan pada transferin dalam plasma • Besi dalam keadaan bebas pembentukan radikal hidroksil (oksidan yang paling reaktif dalam biokimia) • kemampuan untuk mengikat dan menyerap zat besi fungsi antioksidan utama darah
- 64. Nutrisi Enteral • Salah satuhal penting dari saluran gastrointestinal adalah peran dari epitel usus sebagai pelindung untuk invasi dari mikroorganisme patogen oleh karena adanya asupan nutrisi di sepanjang saluran pencernaan • Nutrisi Enteral dukungan nutrisi dan pertahanan host terhadap infeksi invasif mikroorganisme patogen
- 65. Translokasi keadaan dimana kumanpatogen enterik bergerak dari mukosa usus ke dalam sirkulasi sistemik selama periode istirahat usus pada pasien sakit kritis terkait dengan gangguan mukosa dari kekurangan nutrisi enteral Pemberian nutris enteral harus dimulai sedini mungkin terutama pada pasien kritis di ICU
- 66. Kontraindikasi • Pemberian makanan enteralwalaupun dalam jumlah kecil tidak diperbolehkan pada pasien yang mengalami syok sirkulasi, iskemia usus, obstruksi usus komplit, atau ileus. Sedangkan pada pasien dengan obstruksi usus parsial, diare berat, dan pankreatitis pemberian nutrisi enteral parsial masih dapat dipertimbangkan.
- 67. Nutrisi Parenteral • Diberikan Ketikadukungan nutrisi penuh tidak memungkinkan diberikan melalui enteral menambah atau mengganti nutrisi enteral (total nutrisi parenteral/TPN) • Karbohidrat sebagai pemasok 70 % nonkalori protein tersedia dalam larutan dektrosa (glukosa) dalam berbagai konsentrasi
- 68.