Problem Oriented Record (POR)
Download as DOCX, PDF1 like14,074 views
Ringkasan dokumen tersebut adalah: 1. Dokumen tersebut membahas tentang Problem Oriented Medical Record (POR) sebagai sistem dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah. 2. POR pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Lawrence L. Weed pada tahun 1950-1960. 3. Komponen utama POR antara lain data basis, daftar masalah, rencana awal, dan catatan perkembangan.
Problem Oriented Record (POR)
- 1. BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan. 1.2. TUJUAN PENULISAN Tujuan pembuatan pembuatan makalah POR ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan adalah sebagai sarana bantu mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan memahami salah satu model pendokumentasian keperawatan, mulai dari pengertian, jenis- jenis, ciri-ciri, komponen, kelebihan dan kekurangan dari model pendokumentasian POR. 1.3. MANFAAT PENULISAN Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya perawatan, memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya, dan menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada.
- 2. BAB II ISI 2.1. PENGERTIAN POR (Problem Oriented Record) merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya. POR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POR ini disebut juga dengan rekam medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POR itu sendiri yaitu pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki metode yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian. Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak digunakan oleh negara-negara yang lainnya. 2.2. KOMPONEN MODEL POR Komponen utama POR antara lain : 1. Data Base (basis data) Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak. Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu: a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir,
- 3. pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll. b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya. Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin. 2. Problem List (Daftar Masalah) Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968). Problem List antara lain mengacu pada masalah: 1. medical (biological) 2. Psychiatric 3. social
- 4. 4. demographic 5. diagnosis 6. physiologic finding 7. symptom 8. physical finding 9. lab abnormality 10. social issue 11. demographic issue Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu: a.Masalah Aktif Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko. b. Masalah Inaktif Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali. Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut: a.Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada b.Mengindikasi suatu masalah c.Pedoman asuhan pada pasien d.Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
- 5. 3. Initial Plans (Rencana Awal) Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan. Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu: a. Diagnostic Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen. b. Therapeutic Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan. c. Patient Education Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien. 4. Progress Note (Catatan Perkembangan) Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll. Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena catatan ini meliputi: 1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien 2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan 3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP: a. Subjective (The Patients Observations) Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien. b. Objective (The Doctor’s Observations and Tests) Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter. c. Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
- 6. Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang. d.Plan (Goals, action, advice, etc) Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan. 2.3. Kelebihan dan Kekurangan Model POR 2.3.1. Kelebihan POR : a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah. b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu. c. Data tersusun berdasar masalah yang ada. d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap. e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh. 2.3.2. Kekurangan POR: a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan. b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut. c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.
- 7. BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya. POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960). Komponen utama POR antara lain : 1. Data Base (basis data) a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah 2. Problem List (Daftar Masalah) a.Masalah Aktif b. Masalah Inaktif 3. Initial Plans (Rencana Awal) 4. Progress Note (Catatan Perkembangan) 3.2 Saran Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record ) ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran dan kritik dari pembaca untuk memperbaiki penyusunan makalah berikutnya.
- 8. DAFTAR PUSTAKA Buku : Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005. Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18- 32.