Решение проблем с помощью RCA. Методики и инструменты.
Download as PPTX, PDF2 likes3,676 views
Документ охватывает методологию решения проблем через анализ корневой причины (RCA), подчеркивая важность системного подхода и различные инструменты для выявления и устранения причин проблем. Также рассматриваются примеры и методы, такие как диаграммы Ишикавы и 5 почему, которые помогают в глубоком анализе проблем. Рекомендации по соблюдению последовательности анализа помогают избежать новых проблем при внедрении корректирующих действий.
More Related Content
Similar to Решение проблем с помощью RCA. Методики и инструменты. (20)
Решение проблем с помощью RCA. Методики и инструменты.
- 1. Решение проблем с помощью RCA Методики и инструменты Алексей Евменков 29.06.2016
- 3. Что такое проблема? • Проблема — это препятствие на пути к достижению поставленной цели • Сущность проблемы для человека такова, что требует анализа, оценки, формирования идеи, концепции решения проблемы с проверкой и подтверждением в опыте 3 Примеры проблем: • Написать модуль локализации программы • Оптимизировать БД • Внедрить ИСО 27001 в компании
- 4. 4
- 5. Проблема или задача? • То, что для одного проблема - для другого задача • Отличие - наличие опыта, знаний как решить проблему 5 Примеры задач: • Написать модуль локализации программы • Оптимизировать БД • Внедрить ИСО 27001 в компании
- 6. Проблема или задача? немного расизма.. 6 Примеры задач: • Написать модуль локализации программы • Оптимизировать БД • Внедрить ИСО 27001 в компании
- 7. Как решаются проблемы? Быстрое решение проблемы - не всегда решение 7 Проблема Решение
- 8. Как правильно решаются проблемы? Правильное решение проблемы: • думать/анализировать и потом решать • устранять причину, а не симптом 8 Проблема РешениеАнализ причин Контроль
- 9. Анализ = думать • Быстрое мышление = автоматическое выполнение задачи (это легко) • Медленное мышление = думать, анализировать (это больно) 9 Что значит думать?
- 10. Анализ = думать 10 3 2 8 1
- 12. Анализ = думать 12 4 8 2 7
- 15. Система • Система - организованное множество элементов любой природы, как-то связанных друг с другом и функционирующее во имя исполнения общих целей • Например, ИТ компания, или приложение • Любой предмет является системой, так как он состоит из частей, а части взаимодействуют. То, что мы исследуем, с чем имеем дело - это и есть система. • Карандаш, книга, тестировщик… - это системы. Системный анализ изучает системы любой природы и любой сложности 15
- 16. Системное мышление • Системное мышление (системный анализ, системный подход) - это методология исследования объектов как систем. • Это - мышление, учитывающее всесторонность, взаимоувязанность, целостность, многоаспектность, учитывающее влияние всех значимых для данного рассмотрения систем и связей в отличие от детского, нерасчлененного, мышления. 16
- 17. Системное мышление - fails • Строительство атомных электростанций без решения проблемы захоронения отходов - пример преступного несистемного подхода. • Мелиорация, осушение верховых болот, химизация, вырубание лесов, распахивание безлесных степей, являются системными ошибками. • Разработка без тестирования) 17
- 18. Системное мышление - success 18
- 19. Системное мышление - success • Фирма Найк запустила производство кроссовок в ряде беднейших африканских стран. Но местные работники воровали готовую продукцию фирмы регулярно и в больших объемах. Нанятая местная охрана также воровала и покрывала воровство, так что фирма продолжала нести убытки. Для решения проблемы был приглашен trouble-shooter • Найденное специалистом решение заключалось в рекомендации выпускать отдельно левые и правые кроссовки... в разных странах. • С точки зрения системного подхода он должен был обратить внимание на то, что система изготовления обуви включала в себя несколько стран, и затем поставить перед собой вопрос о том, как это свойство системы изготовления обуви могло быть использовано для решения проблемы воровства. 19
- 21. 21
- 22. Определение RCA RCA - root cause analysis, анализ корневой причины. Подход к решению проблемы через выявление ее причин. RCA - один из элементов системного подхода Вообще, RCA – собирательное понятие, нет четкого определения 22
- 23. Процесс RCA Для правильного RCA необходимо уметь задавать правильные вопросы и правильно обрабатывать исходную информацию Цель - найти основную/корневую причину (пример с парикмахерской и неправильно окрашенными волосами) 23
- 24. Процесс RCA Общий процесс RCA • Выявить и определить проблему. • Собрать информацию о проблеме. • Выявить связи между всеми возможными причинами проблемы (например, рекурсивно задавая вопрос "почему") • Выяснить, какие причины следует убрать, чтобы устранить проблему • Определить решения, наиболее эффективные для устранения проблемы. Решения должны поддаваться вашему контролю. • Реализовать решения • Наблюдать следствия решений и повторить RCA при необходимости 24
- 25. Выбор инструмента для RCA 25Источник: Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд
- 26. Метод блок-схем • Блок-схемы: диаграмма, используемая, чтобы "напомнить" бизнес процесс • Изобразить процесс, чтобы лучше проиллюстрировать место, где возникают проблемы и то, какие проблемы требуют решения. • Создать базу для последующего анализа основной причины благодаря детальному пониманию процесса (процессов), который содержит или влияет на проблему. 26
- 27. Метод блок-схем - факторы успеха • Все (или по крайней мере большинство из тех) кто задействован в процессе, для которого составляется блок-схема, должны быть включены в процесс • Используйте профессионального бизнес-аналитика) Или специалиста по процессам 27
- 28. Метод радарной диаграммы • Блок-схемы помогают понять проблему изнутри. При необходимости произвести внешнее сравнение, полезным инструментом может являться радарная диаграмма. • Цель использования • Определение того, какая проблема является наиболее серьезной. • Сравнение уровней серьезности проблем и причин. 28
- 30. Метод 5W 2H Метод для всестороннего изучения проблемы • Who Кто жалуется? Для кого конкретно это является проблемой? Идентифицируйте этих людей (конкретно имя, контактные данные) • What Опишите максимально точно в чем проблема. • When Когда проблема была обнаружена (время, время года)? • Where Где проблема обнаружена? • Why Почему это является проблемой для конкретного человека, службы, организации? • How При каких обстоятельствах была обнаружена проблема? • How many Сколько брака? Каков масштаб проблемы? Числовой показатель проблемы 30
- 31. Метод мозговой штурм • Проблемы, с которыми мы сталкиваемся в своей работе, редко когда имеют единственную, легко определимую причину. • Поиск основной причины проблемы требует творческого подхода! • Цели мозгового штурма • Получение перечня проблемных областей, где есть возможность для улучшения. • Идентификация возможных последствий анализируемой проблемы • Определение вероятных областей, в которых кроются причины проблемы. • Стимулирование идей о путях устранения причин проблемы. 31
- 32. Метод мозговой штурм - критерии успеха • Нельзя критиковать предлагаемые идеи, споры и обсуждения запрещаются. • Приветствуются любые идеи, в том числе фантастические. Нет плохих идей. • Поощряется развитие, усовершенствование и комбинирование чужих идей. • Идеи следует излагать кратко, не прерывать эстафету идей. • Главная цель – получить как можно больше идей. 32
- 33. Метод - 5 Почему • Задаем вопросы о причине, пока не дойдем до сути) • Метод отлично работает на не очень сложных проблемах (с небольшим числом вводных данных) • Последняя причина является основной причиной – точкой, где нужно прекратить задавать вопрос “Почему?” • Используйте мозговой штурм или другой способ генерации идей, чтобы подготовить причины для процесса анализа. • Идея инструмента в том, что корень проблем не так очевиден, как это может показаться на первый взгляд. 33
- 34. Метод - 5 Почему - пример 34 Почему? Потому что Несоответствие – Почему вирус попал в компьютер? Потому что компьютер не был защищен от вируса! Компьютер не был защищен от вируса? Не установлена антивирусная программа! Не установлена антивирусная программа? Не определены ответственные за установку и обновление антивирусной программы в организации Не определены ответственные за установку и обновление антивирусной программы в организации? Данный процесс не формализован в организации и не определены необходимые ресурсы и персонал для его реализации! Данный процесс не формализован в организации и не определены необходимые ресурсы и персонал для его реализации? Процесс обслуживания компьютерной техники не определен в рамках организации!
- 35. Метод - 5 Почему - практика 35 Почему? Потому что Проблема – почему был сдвинут срок сдачи проекта zzz?
- 36. Метод - 5 Почему - пример 36 Ситуация стала такой, что работники постоянно сталкивались с растущим числом проблем. Работа перестала приностить им удовольствие, как это было раньше. Несколько наиболее закоренелых технологических фанатов обвиняли руководство компании в нежелании быть на уровне передовых технологий. Другие полагали, что основные проблемы связаны с недостатком квалифицированных программистов.
- 37. Метод - Диаграмма Ишикавы (“Рыбья кость”) • Диаграмма для анализа взаимосвязей между проблемой и ее причинами. • Выявляет и группирует причины проблемы • Объединяет элементы мозгового штурма с системным анализом в один мощный инструмент 37
- 38. Метод - Диаграмма Ишикавы - пример 38 Компания кабельного телевидения постоянно получала претензии из-за отсутствия персонала на рабочем месте, в особенности в отделе по установке и обслуживанию. Помимо финансовых потерь, отсутствие персонала раздражало клиентов, так как подключение не производилось в обещанные сроки и проблемы не решались очень долгое время.
- 39. Метод - Диаграмма Ишикавы - критерии успеха • Необязательно выделять все категории • Организуем группу экспертов, клеим стикеры с идеями на соответствующие ветви • Анализируем, удаляем дубли, объединяем и т.п. • Используем рекурсивные “Почему” чтобы добраться до сути • Определяем действия, убирающие первопричину • Отслеживаем, чтобы не доминировали отдельные эксперты 39
- 40. Метод - Диаграмма Ишикавы - пример 40
- 41. Метод - Диаграмма связей • Применяется для систематизирования большого количества логически связанной информации. • Позволяет выявлять логические связи между основной идеей, проблемой и различными факторами влияния. 41
- 42. Метод - Диаграмма связей • Каждую проблему записать на карточке. Далее на этом же листе необходимо разместить основные причины, влияющие на результат. • Родственные причины следует размещать рядом друг с другом. • Затем следует выявить связи между причинами и результатами, задавая вопрос: "Имеется ли между этими двумя событиями связь?" Если имеется, то следует уточнить: "Почему это событие является причиной возникновения другого события?" • Все выявленные связи обозначить стрелками, показывая направление влияния. • После выявления взаимосвязей между всеми событиями, подсчитывается число стрелок, исходящих из каждого и входящих в каждое событие. 42
- 43. Метод - Диаграмма связей • Фокус на блоки с большим количеством связей • Mindmap можно считать разновидностью диаграмм связей 43
- 44. “7 простых инструментов качества” 1) диаграмма Парето; 2) схема Исикавы; 3) расслаивание (стратификация); 4) контрольные листки; 5) гистограммы; 6) графики (на плоскости) 7) контрольные карты (Шухарта). Авторы: японский союз ученых и инженеров, 1979 г. 44
- 46. Какой из инструментов поможет? 46
- 47. Сравнение инструментов - этап определения проблемы Источник: Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд 47
- 48. Сравнение инструментов - этап поиска вероятной причины 48
- 49. Сравнение инструментов - этап cбора информации о проблеме и причине 49
- 50. Сравнение инструментов - этап анализа вероятной причины 50
- 51. Сравнение инструментов - этап причинно- следственного анализа 51
- 53. Определения • Несоответствие - невыполнение установленных требований; • Коррекция - действие, предпринятое для устранения обнаруженного несоответствия. • Корректирующее действие (КД) – действие, предпринятое для устранения причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации. Другими словами, корректирующие действия направлены на предотвращения нежелательного события повторно; 53
- 54. Последовательность анализа Рекомендованная последовательность анализа: • Анализ причины несоответствия (с помощью инструментов RCA) • Разработка Коррекции • Разработка Корректирующего действия После анализа - регистрируем в системе 54
- 55. Последовательность анализа - вариация • Шаг 1. Соберите информацию о проблеме • Метод 5W 2H • Мозговой штурм • Шаг 2. Определите факторы повлиявшие на появление проблемы • Ответы на вопросы: • Какая последовательность событий привела к этой проблеме? • Какие условия позволили данной проблеме появиться? • Какие сопутсвующие проблемы взникли вместе с обсуждаемой центральной проблемой? • Диаграмма Ишикавы (“Рыбья кость”) • Метод 5 Почему • Шаг 3. Разработайте корректирующие действия 55
- 56. Особенности процесса анализа • Аудитору следует убедиться, что предпринятое корректирующее действие само по себе не создает новых проблем:) • Следует отметить, коррекция и КД не всегда нужны - в случае малой вероятность повторения (случайное несоответствие) • Следует различать риски (и связанные с этим предупреждающие действия) и КД 56
- 57. Другие пути 57
- 58. RCA - не единственное решение • RCA - элемент системного мышления • Язык анализа (RCA) и системный метод - не единственные методы познания познания 58 Необходим целостный язык, язык систем, который позволит видеть сквозь хаос и поянть сложнейшие процессы. Язык интерактивного моделирования поможет нам научиться жить по-новому… Джамшид Гараедаги “Системное мышление”
- 59. Процесс изменения Процесс роста/изменения - на примере организации, стремящейся получить конкурентное преимущество • Имитация - китайский iPad • Инерция - советские спички • Оптимиация отдельных частей системы • Переход к новым правилам игры - agile против waterfall • Сдвиг парадигмы - Polaroid, смартфоны. Переход от механистистической модели к биологической. Нейросети. 59
- 62. Источник Системное мышление. Как управлять хаосом и сложными процессами Джамшид Гараедаги 62
- 63. Домен - бизнес-модели Построение бизнес-моделей. Настольная книга стратега и новатора. Александр Остервальдер 63
- 65. Домен - консалтинг Руководство фасилитатора. Как привести группу к принятию совместного решения. Сэм Кейнер 65
- 66. Домен - консалтинг Закон малинового варенья и еще 103 секрета консалтинга Джеральд Вайнберг 66
- 67. Секрет правильного решения проблем 67
- 68. Ссылки • Набор методов поиска идей http://www.inventech.ru/pub/methods/ • Книга по RCA Анализ основной причины. Бьерн Андерсен Том Фагерхоуд 68
- 69. 69 Наша жизнь?)
- 70. 70