Shock (Thai)

การตกเลือด & ช็อก (Hemorrhage& Shock) พันจ่าอากาศเอก จอห์น จองเกอร์ , RN, NREMT-P ผู้ควบคุม 141 st MDG SMEE ประเทศไทย

ทบทวนเรื่องการเสียเลือด Location ตำแหน่ง Anatomical type & Timing ประเภททางกายวิภาค & เวลา Coagulation การจับตัวเป็นลิ่ม Fibrinolysis การละลายลิ่มเลือด Assessment การประเมิน Management การจัดการ

การทบทวนเรื่องการเสียเลือด ตำแหน่ง ภายนอก ภายใน การบาดเจ็บ (Traumatic) ไม่การบาดเจ็บ (Non-Traumatic) ตัวอย่าง ?

ทบทวนเรื่องการเสียเลือด ประเภททางกายวิภาค (Anatomical Type) เส้นเลือดแดง (Arterial) เส้นเลือดดำ (Venous) เส้นเลือดฝอย (Capillary) เวลา (Timing) ฉับพลัน (Acute) เรื้อรัง (Chronic)

การจัดการตกเลือด ดูแลทางเดินหายใจ (Airway) และ การหายใจเข้า / ออก (Ventilatory) ดูแลระบบไหลเวียนโลหิต ออกจากจมูกหรือหูหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะ = ผ้าพันแผลหลุด ห้ามเลือด กดโดยตรง , ยกแผลให้สูง , กดจุด ขันเชนาะ ทำแผลบาดแผลขนาดใหญ่ ดามหรือเข้าเฝือก Pneumatic Anti Shock Garment (PASG) ส่งตัวผู้ป่วยสู่สถานพยาบาลที่เหมาะสม

ช็อก เลือดหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน  อาจทำให้มีการเผาผลาญอาหารโดยไม่มีออกซิเจน

ช็อก ภาวะคงที่ภายในร่างกาย (Homeostasis) เซลล์อยู่ในสภาวะสมดุล สิ่งสำคัญคือเซลล์ต้องมีเลือดหล่อเลี้ยงพร้อมออกซิเจนและกลูโคส ถ่ายเทของเสียจากเซลล์สู่เลือดเพื่อเป็นการกำจัดของเสีย

หลักการ Air’s gotta go in and out. Blood’s gotta go round and round. Any variation of the above is not good thing! อากาศต้องเข้าและออก เลือดต้องไหลเวียน มีอะไรผิดแปลกไปจากที่ว่านี้ถือว่าเป็นเรื่องไม่ดี !

ช็อก ขาดออกซิเจนหรือเลือดหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอทำให้เกิด : ออกซิเจนในเซลล์ไม่เพียงพอ เปลี่ยนจากการเผาผลาญอาหารแบบใช้ออกซิเจนเป็นแบบไม่ใช้ออกซิเจน

การเผาผลาญอาหารโดยใช้ออกซิเจน (Aerobic Metabolism) การแตกตัวของน้ำตาลเป็นสารประกอบที่ง่ายขึ้น : ผลผลิตจากแหล่งกำเนิดพลังงานไม่เพียงพอ ; 2 ATP ( พลังงาน : energy) ในกลูโคสทุกตัว ; ทำให้เกิดกรดไพรูวิค กระบวนการนำกลุ่มวาเลนซี่เข้าไปรวมตัวกับออกซิเจน : กรดไพรูวิคแต่ละตัวเปลี่ยนเป็น 34 ATP ( พลังงาน : energy) 6 O 2 กลูโคส การเผาผลาญอาหาร 6 CO 2 6 H 2 O 36 ATP ความร้อน (417 kcal)

การเผาผลาญอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic Metabolism) การแตกตัวของน้ำตาลเป็นสารประกอบที่ง่ายขึ้น : ผลผลิตจากแหล่งกำเนิดพลังงานไม่เพียงพอ ; 2 ATP ( พลังงาน : energy) ในกลูโคสทุกตัว ; ทำให้เกิดกรดไพรูวิค กลูโคส การเผาผลาญอาหาร 2 กรดแลคติก 2 ATP ความร้อน (32 kcal)

การเผาผลาญอาหารโดยไม่ใช้ออกซิเจน เกิดขึ้นโดยไม่มีออกซิเจน กระบวนการเผาผลาญพลังงาน (oxydative phosphorylation) เกิดขึ้นไม่ได้ถ้าไม่มีออกซิเจน การแตกตัวของน้ำตาลเกิดขึ้นได้โดยไม่ต้องมีออกซิเจน เซลล์ตายทำให้เนื้อเยื่อตายและอวัยวะตาย เกิดขึ้นได้แม้เมื่อภายหลังจะมีเลือดหล่อเลี้ยงเพียงพอ  อวัยวะหรือระบบอวัยวะตาย

การทำให้เลือดหล่อเลี้ยงอย่างสม่ำเสมอต้องมีสิ่งต่อไปนี้ : ปริมาณ (Volume) = เลือด (blood) เครื่องสูบฉีด (Pump) = หัวใจ (heart) พาชนะบรรจุ (Container) = หลอดเลือด (Vessels) หากเพียงหนึ่งสิ่งหรือมากกว่าไม่ทำงานย่อมก่อให้เกิดอาการช็อก

ประเภทของช็อก Hypovolemic ภาวะช็อกเนื่องจากของเหลวในร่างกายไม่เพียงพอ Cardiogenic ภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจ Vasogenic ภาวะช็อกจากหลอดเลือด : การส่งเลือดหล่อเลี้ยงร่างกาย Neurogenic ภาวะช็อกที่เกิดจากระบบประสาท ทำให้หลอดเลือดขยายตัว

ช็อก ช็อกเนื่องจากสูญเสียของเหลว = ปริมาณของเหลวต่ำ หลอดเลือดรั่ว บาดเจ็บ ไม่บาดเจ็บ เสียเลือด ช่องคลอด (Vaginal) อวัยวะสืบพันธุ์ (GI) อวัยวะขับปัสสาวะ (GU) การเผาไหม้ ท้องร่วง การอาเจียน ปัสสาวะมาก เหงื่อออก สูญเสียในช่องทางที่สาม ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis) ลำไส้อุดตัน (Bowel obstruction)

ช็อก ช็อกเนื่องจากหัวใจ = สูบฉีดโลหิตไม่ได้ การสูบฉีดทำงานไม่ดี หัวใจขาดเลือด ( M I) หัวใจวาย (CHF) หัวใจเต้นช้า (Bradyarrhythmias) หัวใจเต้นเร็ว (Tachyarrhythmias) การขัดขวางกลไก (“ ภาวะช็อกเกิดจากการขาดเลือดเพราะหัวใจสูบฉีดเลือดไปตามส่วนต่าง ๆ ไม่เพียงพอ : distributive shock ”) ภาวะหัวใจถูกกดทับโดยน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Cardiac tamponade) เกิดความดันในช่องอก (Tension pneumothorax) หลอดเลือดในปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)

ช็อก ช็อกเนื่องจากปัญหาในหลอดเลือด = มีแรงต้านต่ำ หลอดเลือดขยายมากขึ้นหรือมีรูมากขึ้น การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง ภาวะช็อกที่เกิดจากระบบประสาท ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อประสาท เป็นลมหมดสติ

ช็อก ช็อกผสม (Mixed Shock) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้ออย่างรุนแรงทั่วร่างกาย (Septic Shock) มีการติดเชื้อมากเกินไป เกิดการตอบสนองต่อการอักเสบ หลอดเลือด ขยาย : Dilate ( สูญเสียแรงต้าน : loss of resistance ) รั่ว : Leak ( สูญเสียปริมาณ : loss of volume )

ช็อก ช็อกผสม (Mixed Shock) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้ออย่างรุนแรงทั่วร่างกาย (Septic Shock) มีไข้ ต้องการออกซิเจนมากขึ้น มีการเผาผลาญอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจนมากขึ้น พิษจากแบคทีเรีย ทำให้เนื้อเยื่อเผาผลาญอาหารน้อยลง

ช็อก ช็อกผสม (Mixed Shock) ช็อกเนื่องจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylactic Shock) มีการตอบสนองอาการแพ้อย่างรุนแรง มีฮิสตามีนออกมามาก หลอดเลือด ขยาย : Dilate ( สูญเสียแรงต้าน : loss of resistance ) รั่ว : Leak ( สูญเสียปริมาณ : loss of volume )

ช็อก ช็อกผสม (Mixed Shock) ช็อกเนื่องจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylactic Shock) มีฮิสตามีนออกมามาก มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบภายนอกหลอดเลือด ช่องกล่องเสียงหดเกร็ง (Laryngospasm) หลอดลมหดเกร็ง (Bronchospasm)

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลได้ (Compensated Shock) อาการที่เห็น กระสับกระส่าย , เครียด ลักษณะเบื้องต้นของช็อก ภาวะหัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Tachycardia) ? หัวใจเต้นช้าเพราะปัญหาจากหัวใจ หรือ ระบบประสาท

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลได้ อาการที่เห็น ความดันเลือดปกติ คือ ระยะห่างของ systolic/diastolic แคบ ความดันเลือดตก = อาการบ่งชี้ของภาวะช็อกที่แสดงออกมาช้า วัดความดันได้ต่ำเมื่อร่างกายอยู่ในแนวดิ่ง ( นั่งหรือยืน ) (15 ถึง 25 มล . ปรอท ) เลือด “ อาจจะ ” ไหลกลับคืนช้าเมื่อกดเล็บ

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลได้ อาการที่เห็น ผิวซีด เย็น ภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจ ภาวะช็อกเนื่องจากของเหลวในร่างกายไม่เพียงพอ ผิวแดง ภาวะช็อกเนื่องจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้ออย่างรุนแรงทั่วร่างกาย ภาวะช็อกที่เกิดจากระบบประสาท

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลได้ อาการที่เห็น หายใจค่อนข้างเร็วมาก (slight tachypnea) สูดอากาศหายใจเพื่อทดแทนเมื่อมีการเผาผลาญอาหารที่เกิดกรด

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลได้ อาการที่เห็น คลื่นไส้ , อาเจียน กระหายน้ำ อุณหภูมิในร่างกายลดต่ำลง รู้สึกหนาว อ่อนแอ

ช็อก อาการที่เห็น ผลกระทบที่เส้นโลหิต กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดโลหิตที่ไร้ชั้นเยื่อหุ้มที่สมบูรณ์คลายตัว (precapillary sphincters) การหดตัวอย่างต่อเนื่องของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดโลหิตโพสต์คาปิลลารี (postcapillary sphincters) เส้นโลหิตพยายามดึงโลหิต พลาสมารั่วเข้าสู่ช่องที่อยู่ระหว่างเซลล์

ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลไม่ได้ อาการที่เห็น ผลกระทบต่อเส้นโลหิต เผาผลาญอาหารโดยไม่ใช้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง มีโพแทสเซี่ยมสูงในเซลล์ ผิว เย็น สีเทา เป็นมัน

อาการที่เห็น เลื่อนลอย , สับสน , ไม่ใส่ใจ , พูดช้า หัวใจเต้นเร็ว ; ชีพจรอ่อน แผ่วเบา ความดันโลหิตลดลง วัดความดันได้ปานกลางหรือรุนแรงเมื่อร่างกายอยู่ในแนวดิ่ง อุณหภูมิร่างกายลดลง การหายใจเร็วมาก (Tachypnea) ภาวะช็อกที่ร่างกายปรับตัวควบคุมสมดุลไม่ได้

การช็อกที่แก้ไขไม่ได้ อาการที่เห็น งง , พูดไม่รู้เรื่อง , ไม่มีสติ ชีพจรช้า ไม่ปกติ แผ่วเบา อ่อน ความดันโลหิตต่ำ ; diasotolic ตกไปที่ศูนย์ ผิวเย็น ชื้น เป็นสีม่วงคล้ำ หายใจช้า ตื้น ไม่ปกติ รูม่านตาขยาย เลื่อนลอย อุณหภูมิร่างกายต่ำมาก

การช็อกที่แก้ไขไม่ได้ การช็อกที่แก้ไขไม่ได้ทำให้ : ไตวาย ตับวาย เลือดจับตัวเป็นลิ่มกระจายไปทั่วเส้นโลหิต (DIC) ระบบอวัยวะล้มเหลว การหายใจไม่ออกในผู้ใหญ่ (ARDS) เสียชีวิต

การแยกประเภทของช็อก ภาวะช็อกเนื่องจากของเหลวในร่างกายไม่เพียงพอเกิดจาก การเสีย / ตกเลือด พลาสม่า ของเหลว & อิเล็คโตรไลทส์ น้ำคัดหลั่งภายใน (Endocrine)

การแยกประเภทของช็อก ภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจ เกิดจาก การบีบตัว อัตรา สิ่งอุดตัน ( ก่อน / หลังสูบฉีดโลหิต ) เกิดแรงดันในช่องอก เส้นเลือดในหัวใจอุดตัน เส้นเลือดในปอดอุดตัน ความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง

ประเภทของช็อก ภาวะช็อกเกิดจากหลอดเลือด ( การส่งเลือดหล่อเลี้ยง ) หลอดเลือดขยายขนาด แรงต้านต่ำ , มีการขยายหลอดเลือด การแพ้ การติดเชื้อ

ประเภทของช็อก ภาวะช็อกที่เกิดจากระบบประสาท ( ช็อกเนื่องจากปัญหากระดูกสันหลัง ) ไขสันหลังใต้จุดบาดเจ็บไม่ทำงาน สูญเสียส่วนระบบประสาทอัตโนมัติ ( sympathetic tone ) หลอดเลือดบริเวณผิวหนังขยายตัว หัวใจเต้นช้า

ประเด็นสำคัญเรื่องช็อก ความไวของเนื้อเยื่อต่อการขาดโลหิต หัวใจ , สมอง , ปอด : 4 ถึง 6 นาที เนื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ , ตับ , ไต : 45 ถึง 60 นาที กล้ามเนื้อ , ผิวหนัง : 2 ถึง 3 ชั่วโมง การกู้ชีพวิกฤต ต้องเริ่มที่เนื้อเยื่อก่อน

ประเด็นสำคัญเรื่องช็อก ดูอาการให้ออก & การดูแลระหว่างระยะร่างกายสามารถปรับสมดุลได้ ข้อบ่งชี้ที่ดีที่สุดว่าการกู้ชีพได้ผล = ระดับความรู้สึกตัว กระวนกระวาย , เครียด , ดิ้นรน = ลักษณะแรกๆของช็อก

ประเด็นสำคัญเรื่องช็อก ความดันโลหิตตก = ลักษณะ สุดท้าย ของช็อก ความดันโลหิต ไม่ใช่ ลักษณะเดียวกับการมีโลหิตหล่อเลี้ยง ซีดขาว , หัวใจเต้นเร็ว , เลือดไหลกลับคืนช้า = ช็อก จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่ามาจากสาเหตุอื่น

ประเด็นสำคัญเรื่องช็อก การบาดเจ็บที่เฉพาะที่ศีรษะ ไม่ ก่อให้เกิดช็อก (“ เป็นไปได้ ” ในเด็ก )

การจัดการช็อกทั่วไป ทางเดินหายใจ เปิด , เคลียร์ , ดูให้ใช้งานได้ตลอดเวลา พิจารณาว่าควรสอดท่อช่วยไหม

การจัดการช็อกโดยทั่วไป ให้ความสำคัญกับการให้ออกซิเจน ออกซิเจน = ยาที่สำคัญที่สุดสำหรับช็อก ช่วยเป่าลมเอาอากาศเข้าถ้าจำเป็น เมื่อสงสัย , ให้เป่าลม ใช้ Bag Valve Mask (BVM) ลดแรงดันในช่องอก

การจัดการช็อกโดยทั่วไป สร้างการเข้าสู่หลอดเลือด ให้ของเหลวทดแทน ให้ยา , ตามความเหมาะ อย่ารีรอที่จะกำหนดวิธีการรักษา รักษาระดับอุณหภูมิร่างกาย ห่มผ้าให้ผู้ป่วยถ้าจำเป็น หลีกเลี่ยงการให้ของเหลวที่เย็นจัด

การจัดการช็อกโดยทั่วไป ติดตามอาการ สภาพจิตใจ ชีพจร การหายใจ แรงดันโลหิต การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( Electrocardiogram: ECG)

ช็อกเนื่องจากสูญเสียของเหลว ควบคุมการเสียเลือดภายนอกอย่างรุนแรง ยกส่วนล่างให้สูง หลีกเลี่ยงท่านอนลาดเอียง (Trendelenburg) ใช้ Pneumatic Anti-Shock Garment หากมีบอกไว้ในข้อปฏิบัติ

การช็อกเนื่องจากสูญเสียของเหลว สายน้ำเกลือขนาดใหญ่สองสาย ให้ของเหลวสารละลาย Lactated Ringer’s เพิ่มความเข้มข้นความดันโลหิต เป็น 90-100 มล . ปรอท

การช็อกเนื่องจากสูญเสียของเหลว อย่า รีรอที่จะเคลื่อนย้าย ให้รีบดูแลและทำการเคลื่อนย้าย ให้น้ำเกลือตลอดทางที่ไปสู่โรงพยาบาล ภาวะการทรงตัวของการบาดเจ็บเกิดขึ้นเมื่อไร

การช็อกเนื่องจากหัวใจมีปัญหา นอนหงาย , หรือ ศีรษะและไหล่ ยกขึ้นสูงเล็กน้อย อย่า ยกส่วนล่างให้สูง

การช็อกเนื่องจากหัวใจมีปัญหา เปิดทางเดินหายใจและรักษาทางเดินหายใจให้เปิดตลอดเวลา ( to keep it open: TKO) ให้ของเหลวหรือไม่ขึ้นอยู่กับกลไกหลอดเลือดของหัวใจและประวัติการเจ็บป่วย เพิ่มความเข้มข้นให้ความดันโลหิต ~ 90 มล . ปรอท

การช็อกเนื่องจากหัวใจมีปัญหา การช็อกเนื่องจากมีการอุดตัน ดูแลอาการต่อไปนี้ เกิดความดันในช่องอก เยื่อหุ้มหัวใจอุดตัน ให้ของเหลว Isotonic เข้มข้นแก่ความดันโลหิตโดยไม่มีการคั่งของของเหลวที่ปอด ดูแลทางเดินหายใจ สอดท่อช่วย

การจัดการช็อก หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันของหลอดเลือด (vasopressors) จนกว่าจะควบคุมอาการขาดของเหลวได้หรือแก้ไขได้

ช็อกเนื่องจากหลอดเลือดมีปัญหา พิจารณาดูว่าต้องช่วยเป่าลมหายใจไหม ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ยกส่วนล่างขึ้นสูง หลีกเลี่ยงท่านอนลาดเอียง

การช็อกเนื่องจากหลอดเลือดมีปัญหา ให้ของเหลว Isotonic ที่มีสารสามารถซึมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้ (Crystalloid) “ Top off tank” อาจมีอาการปริมาณของเหลวต่ำ พิจารณาการเพิ่มความดันของหลอดเลือด

ช็อกเนื่องจากหลอดเลือดมีปัญหา รักษาระดับอุณหภูมิร่างกายให้คงที่ อาจมีอาการอุณหภูมิร่างกายต่ำ (Hypothermia)

ช็อกเนื่องจากหลอดเลือดมีปัญหา การแพ้ บรรเทาปฏิกิริยาสนองตอบการอักเสบ ยาแก้แพ้ (Antihistamines) อินทรียสารใด ๆ ที่ละลายได้ในไขมันที่เกิดขึ้นในธรรมชาติ โดยเฉพาะที่เกิดจากต่อหมวกไต (Corticosteroids) ต่อต้านการสนองตอบต่อฮิสตามีน Epinephrine หลอดลมตีบ & หลอดเลือดขยาย ให้น้ำเกลือ สารละลายเข้มข้นต่อความดันโลหิต ~ 90 มล .

ช็อกในเด็ก ปริมาณเลือดน้อย เพิ่มความเสี่ยงต่อการสูญเสียของเหลว เป็นกลไกทดแทนที่ได้ผลดีมาก ความล้มเหลวอาจก่อให้เกิด ช็อก “ กะทันหัน ” ซีดขาว , ระดับความรู้สึกตัวตื่นตัว , ผิวเย็น = ช็อก UPO

ช็อกในเด็ก หลีกเลี่ยงการให้น้ำเกลือปริมาณมาก ใช้ 20 cc/kg boluses ให้แทงเข็มระดับตื้นที่สุดเพื่อสัดส่วนของปริมาณของเหลว เพิ่มความเสี่ยงในการตกเลือด

Shock (Thai)

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Shock (Thai)

More from Narenthorn EMS Center

Shock (Thai)