心律失常性右心室心肌病變

心律失常性右心室心肌病變

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  心律失常性右心室心肌病變 (Arrhythmogenic right ventricularcardiomyopathy) 鐘法博﹡ ，林彥璋﹡﹡ ，陳適安§ ﹡ 鐘法博 台北榮民總醫院心臟科住院總醫師 ﹡﹡ 林彥璋 台北榮民總醫院心臟科主治醫師 § 陳適安 台北榮民總醫院心臟科主任 作者: 鐘法博 通訊地址: 台北榮民總醫院心臟科 連絡電話: 0966286609 E-mail: [email protected]
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  摘要 心律失常性右心室心肌病變所導致之心室頻脈為臨床上重要且容易致命之疾 病。隨著基因醫學的進步，心律失常性右心室心肌病變已從病理學診斷逐漸進步 到基因診斷。於 2010 年，專家們修改了心律失常性右心室心肌病變診斷標準以增 加其診斷之敏感性。此篇文章將回顧此診斷標準之臨床應用、最新基因學之發展、 風險分級、及其相關的治療方式。 關鍵字:心律失常性右心室心肌病變 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) 前言 隨著醫學的進步，心律失常性右心室心肌病變(Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy， ARVC)已經從過去病理學診斷逐漸進步到基因診 斷。對於有明確症狀的成年人，經由專家共識所制定之心律失常性右心室心肌病 變診斷標準(Task Force Criteria) 1 提供了臨床上高特異性的診斷率。為增加其臨 床診斷之敏感性，專家們於 2010 年對此診斷標準做了修正。其診斷標準針對以下 六大臨床特徵加以定義(表一) 1 ，其中包含:(1)局部或廣泛性收縮功能異常或結構 上的異常；(2)心肌組織特徵；(3)心肌再極化之變化；(4)心肌去極化之變化；(5) 心律不整；(6)家族史。然而，對於更多無症狀或疾病早期之病患，其敏感性卻不 佳。根據過去的研究，此疾病患病率在 1/ 1000 至 1 / 5000，其平均死亡率於 19 歲前約 10％。 2,3 由於基因醫學的進步，心律失常性右心室心肌病變已逐漸進入分子和基因診 斷的時代。雖然有許多基因被確認和心律失常性右心室心肌病變相關，其最主要 的突變是在於形成心肌細胞間閏盤(intercalated disks)的橋體(desmosomes)蛋 白。雖然仍有多個基因及基因位點至今尚未確定，但此一突破將幫助我們理解和 重新界定這一重要的疾病。 此篇文章將著重心律失常性右心室心肌病變之臨床表現及診斷標準，基因之 突變，及臨床上風險的評估。 臨床症狀及評估 心律失常性右心室心肌病變於成人最常見的臨床症狀為心悸，暈厥和猝死。 雖然猝死於小孩較少，其臨床上之表現亦類似於成人。具家族病史或曾發生過猝 死之小孩亦應接受進一步的評估。 其他較罕見的心律失常性右心室心肌病變包含了隱性遺傳的納克索斯病
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  (Naxos disease) 4 及瓦哈爾症(Carvajal syndrome) 5 。納克索斯病其臨床表現包含 了掌蹠角化和如羊毛般之毛髮，暈厥和猝死。瓦哈爾症之表現包含了明顯左心室 侵犯，同時亦較早出現症狀。 相較於成人而言，兒童患者於8 歲前很少符合心律失常性右心室心肌病變診 斷標準。於兒童患者，其臨床表現亦和成人不盡相同，且兒童患者於 10 歲前較少 出現猝死。若兒童患者出現左束支傳導阻滯型心室心搏過速（LBBB VT）或具心律 失常性右心室心肌病變之家族史，其診斷診斷標準之敏感性和特異性如表二。 6 心電圖診斷標準 心律失常性右心室心肌病變的心電圖特徵包括局部去極化延長，出現 epsilon 波和 T 波倒置(如圖一)。Epsilon 波雖診斷之特異性高，然而臨床上卻不常見。在 成年人心律失常性右心室心肌病變，75％於胸前第 1-3 導程出現 QRS 波總持續時 間> 110 毫秒，84％病患於右側胸前導程 S 波高點(precordial S-wave upstroke) 延長> 55 毫秒，55％出現右胸前導程 T 波倒置，23％出現 epsilon 波。然而，運 用高度擴增和調整技術，77％病患有可辨識的 epsilon 波。 7 右側胸前導程 T 波倒置亦被認為診斷心律失常性右心室心肌病變之次要標 準。然而，在心律失常性右心室心肌病變之診斷準則中，此一標準只適合評估超 過 12 歲以上之患者。在此年齡組中，T 波倒置可達 66％之敏感性，然而特異性只 有 64%。然而，當使用最小幅度之 T 波倒置超過 2 倍標準差做為切點，則可達到 44％的敏感性和 97％的特異性。對於小於 12 歲之心律失常性右心室心肌病變兒 童，只有 32％符合成人 T 波倒置之診斷標準。 6 在兒童心電圖的診斷方面，epsilon 波和 T 波倒置較成人罕見。於兒童之疑似患 者，胸前 1-3 任一導程 QRS 波總持續時間亦具有臨床診斷的參考價值。若 QRS 波 總持續時間超過正常持續時間 2 倍標準差，可達到 33%的敏感性及 97%之特異性。 雖然如此，局部右側胸前導程 QRS 之延長仍無法準確區分心律失常性右心室心肌 病變及正常之兒童。 8 最後，可辨識的 epsilon 波於心律失常性右心室心肌病變之兒童較成人罕見。 然而，分析疑似心律失常性右心室心肌病變之兒童，常常可在 S 波向上之區段出 現尖銳的峰波，此變化於正常心電圖中是不常見的。於疑似心律失常性右心室心 肌病變之兒童或成人，此心電圖之變化是否具臨床診斷之價值仍須進一步的評估。
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  信號平均心電圖(SAECG) 由單一工具或心電圖機器之選項，運用放大方式測量去極化末端的訊號(late depolarization) ，稱之為信號平均心電圖 (ECGsignal average) ，其可作為 評估小範圍的心肌病病之工具。研究顯示信號平均心電圖（SAECG）之參數與成人 心律失常性右心室心肌病變之纖維化程度、右心室功能下降程度、及產生持續性 心室頻脈之風險相關。 9 過去研究顯示，QRSDf(QRS 濾波)及 HFLA(高頻低波)持續時 間亦可做為信號平均心電圖預測患者產生持續性心室頻脈之參數。 10 於追蹤發現， 產生持續性心室頻脈之成人心律失常性右心室心肌病變之患者其 HFLA 及 QRSDf 持 續時間會增加。QRSDf 持續時間≥110 毫秒對預測成人心律失常性右心室心肌病變 產生持續性心室頻脈可達 91％的敏感性及 90 ％的特異性。於兒童心律失常性右 心室心肌病變之患者之平均信號必須依照體表面積加以校正。 11 對預測持續性心室 頻脈，於出現左束支傳導阻滯型心室心搏過速（LBBB VT）或具心律失常性右心室 心肌病變之家族史兒童患者，當平均信號超過 2 倍標準差時可達 66％的敏感性； 而平均信號超過 1.5 倍標準差時，其敏感性可提高到 78％。 12 運動測試 早期心律失常性右心室心肌病變動物模型證據顯示，長時間運動可加速疾病 的進展。 13 因此美國心臟協會準則建議限制患者之休閒運動。此限制將可能降低觸 發心律失常，延緩疾病的進展和避免暈厥所導致之受傷。 14 然而，對於心律失常性 右心室心肌病變，運動和心室期外收縮之間的關係目前還不清楚。過去研究顯示， 在 33 項運動試驗中，16 名診斷心律失常性右心室心肌病變之兒童，只有六個病人 出現心室期外收縮加劇，而有五個病人心室期外收縮則減少。 15 磁振造影(Magnetic Resonance Imaging) 磁振造影在診斷心律失常性右心室心肌病變之敏感性或特異性是有限的。然 而，使用磁振造影制定的主要和次要標準可以改進心律失常性右心室心肌病變之 診斷率。磁振造影之主要標準 16 包括：右心室心肌脂肪浸潤，局部右心室動脈瘤， 嚴重右心室擴張，及右心室收縮功能下降。次要標準包括局部右心室運動功能減 退，輕度局部/全部右心室擴張，和輕度右心室收縮功能下降。合併兩個主要標準， 或一個主要和兩個次要標準，或四個次要標準可達到 82.3％的敏感性及 88.8％的 特異性。根據過去的文獻亦指出，使用磁振造影評估心臟功能，運用最近的診斷
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  準則評估心律失常性右心室心肌病變是可行的。 心室造影檢查(Ventriculography) 在一般情況下，右心室造影須包含四個影像：前後造影，側造影，右 30 °傾 斜造影，及左60 °傾斜造影。多項研究已發表使用心室造影評估成人心律失常性 右心室心肌病變之敏感性和特異性，其特點總結於表三。 17-21 然而，心室造影於兒 童心律失常性右心室心肌病變之應用仍需臨床評估。 心臟電生理學檢查及電燒治療(Electrophysiologic Study and Catheter Ablation) 心臟電生理學檢查可區分心律失常性右心室心肌病變及源發右心室之良性心 室出口心室頻脈（RVOT VT），同時評估伴隨之電生理異常，如誘發心房心律不整 或房室傳導系統疾病。相較於特發性右心室出口心室頻脈(idiopathic right ventricular arrhythmia)，心律失常性右心室心肌病變較易誘發出心室期外收縮 (93％比 0％)，多形性心室頻脈(73％比 0％)，及零散性舒張電位(fragmented diastolic potential，93％比 0 ％)。良性特發性右心室出口心室頻脈 97％由觸 發(trigger)所導致，而心律失常性右心室心肌病變 80％以上由迴路機轉所導致。 心律失常性右心室心肌病變可利用 activation mapping 或 entrainment mapping 之方式以電氣燒灼術加以治療。相較於良性特發性右心室出口心室頻脈約 90％之 長期成功率，心律失常性右心室心肌病變之電燒成功率報告較為分歧。根據台北 榮總研究報告，接受電燒之患者可明顯降低心室頻脈之發生，長期追蹤亦無猝死 之案例。具可誘發心室頻脈之心律失常性右心室心肌病變是否為一危險因子目前 尚不清楚。 過去研究亦顯示心律失常性右心室心肌病變與右心房早期侵犯及持續心房撲 動/顫動(sustained atrial flutter/atrial fibrillation)相關。 Brembilla-Perrot 22 亦證實心律失常性右心室心肌病變之病患，半數以上有心室上 心律不整。對於心律失常性右心室心肌病變患者，在選擇去顫器及解讀去顫器之 事件時，必須考量心房心律不整的特性，以增加臨床準確性。
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  心肌採檢(Biopsy) 心肌採檢可幫助診斷心律失常性右心室心肌病變。然而，心肌採檢可能產生 嚴重的併發症，且心室中隔之心內膜多處採檢往往是必須的。一般取得的組織可 利用傳統染色加以區分脂肪或纖維化組織。符合心律失常性右心室心肌病變之診 斷標準，且表現左束支傳導阻滯型心室頻脈（LBBB VT）或具心律失常性右心室心 肌病變之家族史之患者，其右心室中隔 23.1±14.8％有纖維化之變化，6.0±11％有 脂肪組織浸潤。 23 最近研究亦顯示核磁共振可用來評估心室中隔之脂肪纖維化之變 化。此外，運用核磁共振之遲緩顯像技術(myocardialdelayed enhancement)亦 可發現心室中隔纖維化之變化。這些變化皆和心肌採檢之結果相呼應。 隨著分子生物學之進步，心內膜心肌採檢於診斷心律失常性右心室心肌病 變，鑑別其分子亞型和病理生理機制上更為重要。利用免疫螢光染色，突變之閏 盤蛋白(intercalated disk proteins)，橋體(desmosomal)和間隙(gap junction) 連接蛋白等，皆可清楚呈現。 基因測試(Genetic Testing) 許多基因已被證實和心律失常性右心室心肌病變相關，其中包含了編譯 plakophilin-2 的 PKP2 基因，desmoplakin 之突變，轉化生長因子-β3 之突變， desmoglein- 2 之突變，及 desmocollin- 2 之突變。雖然不同研究，各個不同基 因突變的比率不盡相同，在核苷酸序列分類上，基因突變所產生的變亦已證實其 造成疾病之重要性。然而至今，雜合子基因序列(heterozygous gene sequence) 並 沒有在心律失常性右心室心肌病變被發現。於目前發生的突變中，最重要的為無 意義突變(nonsense mutations)所產生截斷(truncated)的橋體蛋白。然而，這些 基因遺傳的特性及不同的臨床表現仍須更多的研究去證實。 風險評估(Risk Stratification) 至今，所以制定心律失常性右心室心肌病變之診斷準則，臨床上之診斷確往 往是一個挑戰。因此，進一步評估風險也是非常重要的。到目前為止，已被證實 之風險評估因子總結於表四。 24-28 重要風險分級要素包含:右心室功能不全或擴張，
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  左心功能不全，或產生自發性心室頻脈。有些研究顯示具有可誘發的心室頻脈可 做為風險評估的要素。於兒童之風險分級要素亦和成人不盡相同。 治療(Treatment) 確診或疑似心律失常性右心室心肌病變患者應避免參與競技運動或耐力訓 練，興奮劑或毒品等。對有症狀之心律不整患者，美國和歐洲許多心律不整中心 治療是有所不同:歐洲傾向於使用的藥物，設備和介入治療，而美國傾向於植入心 臟去顫器以避免心律不整而導致猝死。於台灣之健保規範，心臟去顫器植入主要 針對確診為心律失常性右心室心肌病變患者，且合併心室快速不整脈，或合併猝 死症之家族病史者，為次級預防(secondary prevention)之概念。對於藉由基因 診斷，而臨床上無症狀之心律失常性右心室心肌病變患者之適當治療目前仍不清 楚。 結論 目前，心律失常性右心室心肌病變之診斷主要仍根據專家制定之標準為準 則。然而，隨著醫學的進步，基因診斷心律失常性右心室心肌病變將為未來發展 的重要議題。對於不同基因突變所造成臨床上不同的表現及治療上的差異仍須更 多的研究來釐清。在未來，冀望能早期診斷心律失常性右心室心肌病變，以避免 因心律不整而導致死亡。同時更能有具備高敏感性及高特異性之風險分級要素， 以幫助臨床醫師為不同臨床表現型及風險層級之病人做各別的治療。 參考資料 1. MarcusFI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Circulation;121:1533-41. 2. Thiene G, Basso C, Calabrese F, et al. Pathology and pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Herz 2000;25:210-5. 3. Frances RJ. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. A review and update. Int J Cardiol 2006;110:279-87. 4. Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Patsourakos P, et al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis. Br Heart J 1986;56:321-6. 5. Carvajal-Huerta L. Epidermolytic palmoplantar keratoderma with woolly hair and dilated cardiomyopathy. J Am Acad Dermatol 1998;39:418-21.
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  6. MacIntyre C,Warren A, Wilson G, et al. Sensitivity/specificity of clinical tests/criteria against ARVC task force criteria in children suspected to have ARVC. In: Canadian Cardiovascular Congress. Vancouver, BC, 2006. 7. Peters S, Trummel M, Koehler B, et al. The value of different electrocardiographic depolarization criteria in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Electrocardiol 2007;40:34-7. 8. Hamilton RM, Iori S, Buffo I. The utility of ECG criteria in pediatric ARVC. In: Association of European Pediatric Cardiology. Warsaw, Poland, 2007. 9. Bauce B, Basso C, Nava A. Signal-averaged electrocardiographic parameter progression as a marker of increased electrical instability in two cases with an overt form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:362-4. 10.Folino AF, Bauce B, Frigo G, et al. Long-term follow-up of the signal-averaged ECG in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: correlation with arrhythmic events and echocardiographic findings. Europace 2006;8:423-9. 11.Davis AM, McCrindle BW, Hamilton RM, et al. Normal values for the childhood signal-averaged ECG. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:793-801. 12.Hamilton RM, Kirsh JA, Gross GJ, et al. Utility of signal-averaged electrocardiography in pediatric ARVC. In: Association of European Pediatric Cardiology. Warsaw, Poland, 2007. 13.Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice. Circulation 2006;114:1799-806. 14.Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004;109:2807-16. 15.Buffo-Sequiera I, Hamilton RM, Kirsh JA, et al. Suppression of Ventricular Ectopy with exercise may be Falsely Reassuring in Patients with Arrhythmogenic right Ventricular Dysplasia (ARVD). Can J Cardiol 2003; 19A:176A. 16.Maksimovic R, Ekinci O, Reiner C, et al. The value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Radiol 2006;16:560-8. 17.Daubert C, Descaves C, Foulgoc JL, et al. Critical analysis of cineangiographic criteria for diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am Heart J 1988;115:448-59.
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  18.Chiddo A, LocuratoloN, Gaglione A, et al. Right ventricular dysplasia: angiographic study. Eur Heart J 1989;10 Suppl D:42-5. 19.Conte MR, Presbitero P, Gaita F, et al. [Angiographic findings in arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle]. G Ital Cardiol 1989;19:580-4. 20.Peters S, Hartwig CA, Reil GH. Risk assessment in nonischemic ventricular arrhythmia by left and right ventriculography. Am Heart J 1992;124:116-22. 21.Hebert JL, Chemla D, Gerard O, et al. Angiographic right and left ventricular function in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol 2004;93:728-33. 22.Brembilla-Perrot B, Terrier de La Chaise A, Beurrier D, et al. [Incidence of inducible supraventricular tachycardia in dysplasia of the right ventricle]. Arch Mal Coeur Vaiss 1993;86:203-7. 23.Heart Rhythm 2006. Abstracts of the 27th Annual Meeting of the Heart Rhythm Society, Boston, Massachusetts, USA, May 17-20, 2006. Heart Rhythm 2006;3:S1-343. 24.Pezawas T, Stix G, Kastner J, et al. Ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: clinical presentation, risk stratification and results of long-term follow-up. Int J Cardiol 2006;107:360-8. 25.Piccini JP, Dalal D, Roguin A, et al. Predictors of appropriate implantable defibrillator therapies in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Heart Rhythm 2005;2:1188-94. 26.Roguin A, Bomma CS, Nasir K, et al. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1843-52. 27.Lemola K, Brunckhorst C, Helfenstein U, et al. Predictors of adverse outcome in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: long term experience of a tertiary care centre. Heart 2005;91:1167-72. 28.Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation 2004;110:1879-84.
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  表一、心律失常性右心室心肌病變診斷標準 1.局部或廣泛性收縮功能異常或結構上的異常 主要標準 嚴重右心室擴張或收縮功能下降且無左心室異常 局部右心室動脈瘤形成 嚴重右心室區段性擴張 次要標準 輕度廣泛性右心室擴張或收縮功能下降且左心室正常 輕度右心室區段性擴張 局部右心室收縮功能不全 2.心肌組織特徵 主要標準心肌內膜採檢呈現脂肪纖維化之變化 次要標準 3 心肌再極化之變化 主要標準 次要標準 右側胸前導程(V1-2)T 波導致 4.心肌去極化之變化 主要標準 Epsilon 波 右側胸前導程(V1-3)局部 QRS 延長>110 毫秒 次要標準 信號平均心電圖呈現後去極化電位 5.心律不整 主要標準 次要標準 持續或非持續性左束分枝阻斷型心室頻脈 頻繁的心室期外收縮(>1000/24 小時) 6.家族史 主要標準 由病理解剖或心肌採檢確診之家族病史 次要標準 具心臟猝死(<35 歲)且疑似心律失常性右心室心肌病變之家族史 由臨床診斷標準確診之家族病史
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  表二、左束支傳導阻滯型心室心搏過速（LBBB VT）或具心律失常 性右心室心肌病之家族史病患其診斷測試之敏感性和特異性 診斷標準 敏感性特異性 右心室局部/全部嚴重功能異常 30 98 右心室局部/全部擴大或收縮功能減退 58 76 磁振造影呈現右心室變薄 58 79 病理呈現組織纖維脂肪變化 62 91 病理呈現超過 18%纖維化 56 71 心電圖呈現 Epsilon 波或 QRS 延長 66 64 右側胸前導程出現 T 波導置 39 100 信號平均心電圖異常>2 倍正常值 66 65 信號平均心電圖異常>1.5 倍正常值 78 64 出現頻繁心室期外收縮 48 54
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  表三、心室造影於成人心律失常性右心室心肌病之敏感性和特異性 Daubert et al. 17 心室造影之異常敏感性(%) 特異性(%) 右心室顯影劑消散過慢 Low 前壁呈現深裂紋 Low 局部呈現運動不能或障礙之突起 90 心尖或下壁呈現寬深裂紋 33 Chiddo et al. 18 局部呈現運動不能或障礙 48 High 於收縮其呈現局部小錐狀之向外突起 40 心尖部呈現裂紋 8 Conte et al. 19 右心室形成心室動脈瘤 100 Peters et al. 20 區段性收縮功能漸退 72 廣泛性收縮功能漸退 28 Hebert et al. 21 右心室收縮射出分率<35% 32 100
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  表四、成人心律失常性右心室心肌病變之風險評估要素 Pezawas 24 Piccini 25 Roguin 26 Lemola 27 Hulot 28 右心室收縮功能障礙/擴張 + ++ 左心室收縮功能障礙 + + 鬱血性心衰竭 + 左心房擴大 + 使用抗心律不整藥物 + 心電圖 PR 延長 + 心電圖 V1 QRS 延長 + 束分枝阻斷 + 信號平均心電圖異常 + 自發性心室頻脈 + 電生理學具可誘發心室頻脈 - + 符合診斷標準 + 男性 +
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  圖一、46 歲男性診斷為心律失常性右心室心肌病變。心電圖可見肢導極呈現右束 分枝阻斷及 T波倒置。同時在 V2-3 可看到 Epsilon wave。