Downloaded 171 times
![THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN TRONG
SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH
Tập thể BS Khoa HSCC
Lược dịch theo: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure
British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002;57:192–211
Thông tin cơ bản
• Thông khí không xâm lấn đã cho thấy được hiệu quả điều trị đối với suy hô hấp
tăng CO2 cấp tính, đặc biệt là trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thiết bị cho
NIV phải được chuẩn bị sẵn sàng suốt 24 giờ mỗi ngày trong tất cả các bệnh viện
có khả năng điều trị các bệnh nhân như vậy. [A]
• NIV không được sử dụng để thay thế cho đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn
khi việc đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn thích hợp hơn. [B]
Định nghĩa suy hô hấp
Suy hô hấp được định nghĩa là sự suy giảm khả năng duy trì sự trao đổi khí đầy đủ
và được đặc trưng bởi các bất thường của áp lực khí máu động mạch. Suy hô hấp
type 1 được xác định bởi PaO2 <8 kPa, PaCO2 bình thường hoặc thấp. Suy hô hấp
type 2 được xác định bởi PaO2 <8 kPa và PaCO2 > 6 kPa. Suy hô hấp có thể là cấp
tính, cấp tính trên nền mãn tính hoặc mãn tính. Mặc dù không phải luôn phân biệt
rõ ràng, sự phân loại này là rất quan trọng trong việc quyết định các khu vực điều trị
bệnh nhân và chon lựa chiến lược điều trị thích hợp nhất, đặc biệt là trong suy hô
hấp type 2:
• Suy hô hấp tăng CO2 cấp tính: bệnh nhân sẽ không có, hoặc ít bằng chứng của
bệnh đường hô hấp tồn tại từ trước và áp lực khí máu động mạch sẽ cho thấy
PaCO2 cao, pH thấp và bicarbonat bình thường.
• Suy hô hấp tăng CO2 mãn tính:có bằng chứng về bệnh đường hô hấp mãn tính,
PaCO2 cao, pH bình thường, bicarbonate cao.
Suy hô hấp tăng CO2 huyết cấp tính trên nền mãn tính: một sự suy giảm cấp tính
ở một bệnh nhân có suy hô hấp tăng CO2 huyết tồn tại từ trước đáng kể , PaCO2
cao, pH thấp, bicarbonat cao.](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-1-2048.jpg)
![Kiến thức về khí máu động mạch là điều cần thiết trước khi quyết định việc chỉ định
NIV. Bệnh nhân đầu tiên nên được xác định chế độ trị liệu oxy thích hợp và giải
thích về khí máu động mạch trên sự hiểu biết về FiO2. Một tỷ lệ bệnh nhân đáp
ứng tiêu chí khí máu động mạch cho NIV (xem bên dưới) ở thời điểm nhập viện
cho phép cải thiện nhanh chóng bằng điều trị nội khoa với FiO2 thích hợp.
Cần thiết đo lại khí máu động mạch để xem NIV vẫn còn cần thiết. Việc đo khí máu
động mạch nên được xem xét trên tất cả bệnh nhân có khó thở nghiêm trọng đủ để
phải nhập viện. Trong những nhóm bệnh nhân nhất định-ví dụ, bệnh nhân hen
không có các cơn hen trầm trọng – sự bão hòa oxy có thể được sử dụng như một sự
sàng lọc ban đầu, đến phân tích khí máu động mạch ở những người có SpO2 <92%.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là phương pháp đo oxy đơn độc có thể mang
đến đáp ứng giả ở những bệnh nhân thở oxy trong đó sự oxy hóa đượcduy trì tốt
trên bề mặt đối với chứng tăng CO2 huyết trầm trọng.
Cũng cần được đánh giá rằng có một phân nhóm những bệnh nhân bị suy hô hấp
cấp tính trên nền mãn tính có tăng CO2 huyết, có một vài triệu chứng mặc dù ít khí
bị rối loạn áp lực khí máu động mạch. Trên một số bệnh nhân, đặc biệt là những
bệnh nhân có biến dạng lồng ngực hay bệnh thần kinh cơ, khó thở không thể là một
triệu chứng nổi bật bởi vì gắng sức bị hạn chế bởi các yếu tố khác, cần có một
ngưỡng thấp để thực hiện đo khí máu động mạch. Suy hô hấp thỉnh thoảng có thể
gặp trong các trường hợp như lú lẫn, mê sảng, hoặc sa sút trí tuệ, và khí máu động
mạch máu luôn luôn được xem xét ở những bệnh nhân này.
Các tác dụng có lợi của NIV chủ yếu được thể hiện ở bệnh nhân có nhiễm toan hô
hấp(pH <7,35 (H +> 45 nmol / l)).
Kiến thức về áp lực khí máu động mạch thì quan trọng đối với những ứng dụng của
nó. Áp lực khí máu động mạch nên được đánh giá ở hầu hết bệnh nhân mắc chứng
khó thở cấp tính. [B]
• Áp lực khí máu động mạch được cải thiện nhanh chóng trên nhiều bệnh nhân suy
hô hấp cấp tính có tăng CO2 huyết khi họ đã nhận được sự chăm sóc y tế tối đa và
bổ sung oxy phù hợp. Một mẫu lặp lại thường được thực hiện sau một khoảng thời
gian ngắn để xem là NIV vẫn còn cần thiết. [B]](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-2-2048.jpg)
![• Nên có một ngưỡng thấp để đo áp lực khí máu động mạch ở những bệnh nhân
bệnh thần kinh cơ, lồng ngực biến dạng, béo phì, hoặc tình trạng lú lẫn có thể gặp
trong suy hô hấp cấp mà không có khó thở đáng kể. [B]
Bảng 1
TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO
GIỚI THIỆU
- NIV cho thấy hiệu quả điều trị đối với SHH cấp tăng CO2 , đặc biệt
bệnh phổi tắc nghẽn mãn (COPD). Thuận tiện là NIV phải có sẵn 24 giờ,
cho tất cả các bn có bệnh như trên (A).
- NIV không được dùng thay thế cho nội khí quản và thông khí xâm
lấn khi mà nội khí quản và thông khí xâm lấn rõ ràng thích hợp hơn (B).
- Hiệu quả có lợi của NIV phần lớn được chứng minh ở bn toan hô
hấp (pH < 7.35, H+ > 45mmol/L). Vì vậy hiểu biết về khí máu động mạch
(KMĐM) quyết định cho việc áp dụng NIV. KMĐM nên được đo trong hầu
hết các bn khó thở cấp (B).
- KMĐM cải thiện nhanh ở nhiều bn suy hô hấp tăng CO2 khi họ được
điều trị nội khoa tích cực và cung cấp oxy thích hợp. Thử lại KMĐM thường
được thực hiện sau khoảng thời gian ngắn nếu NIV vẫn còn được chỉ định
(B).
MÁY THỞ:
- Nhiều loại máy thở có NIV khác nhau đã được sử dụng thành công
trong SHH tăng CO2. Nếu có thể một kiểu thở máy duy nhất nên được dùng
ở mỗi khu lâm sàng để việc huấn luyện dễ dàng và tạo sự hiểu biết về trang
thiết bị cho nhân viên (D).
- Máy thở hỗ trợ áp lực 2 mức độ sử dụng đơn giản hơn, rẻ tiền hơn
và linh hoạt hơn các loại máy thở khác hiện có. Nó được sử dụng chủ yếu
trong các thử nghiệm NIV ngẫu nhiên có kiểm soát(C).](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-3-2048.jpg)
![Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây đã cho kết quả trái ngược nhau.
Masip et ,cs cho thấy NIV trong phù phổi cấp do tim có sự cải thiện lâm sàng
nhanh hơn so với các liệu pháp oxy, tỉ lệ đặt nội khí quản giảm xuống, nhưng
không khác biệt trong tỷ lệ tử vong, trong khi Sharon và cộng sự tìm ra một kết quả
tệ hơn so với tiêm truyền tĩnh mạch nitrat.
CPAP so với NIV
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ở 27 bệnh nhân đã so sánh CPAP với
NIV. Các nghiên cứu đã sớm chấm dứt do tỷ lệ nhồi máu cơ tim gia tăng ở nhóm
NIV. Các phân tích tạm thời không tìm thấy sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong bệnh
viện (Một ca tử vong ở nhóm NIV, hai ca tử vong ở nhóm CPAP) hoặc cần thiết
phải đặt nội khí quản (một trong mỗi nhóm). So sánh hai nhóm trong thử nghiệm
này cho thấy nhiều bệnh nhân đau ngực được đưa vào NIV, gia tăng sự chênh lệch
giữa 2 nhóm, như là một lời giải thích cho số lượng cao nhồi máu cơ tim ở nhóm
được điều trị NIV.
• CPAP đã được chứng minh là có hiệu quả ở bệnh nhân phù phổi do tim có thiếu
oxy mặc dù đã được điều trị tối đa bằng thuốc. NIV nên được dành riêng cho các
bệnh nhân mà CPAP không thành công. [B]
Biến dạng lồng ngực / bệnh thần kinh cơ
NIV đã thành công trong điều trị suy hô hấp mãn tính, NIV nên được coi là lựa
chọn điều trị suy hô hấp bù do biến dạng thành ngực và bệnh thần kinh cơ. Không
có một thử nghiệm ngẫu nhiên nào và rất ít các trường hợp báo cáo của NIV trong
các nhóm bệnh nhân này, và bây giờ dường như không có một thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát được thực hiện. Có bằng chứng hữu hiệu về lợi ích lâu dài với
thông khí tại nhà, với 5 năm tồn tại khoảng 80% . Tuy nhiên việc quyết định sử
dụng NIV phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp, dù có hoặc không
có liên quan đến hành tủy và các phương pháp điều trị có hiệu quả khác, ví dụ,
trong nhược cơ nặng (myasthenia gravis) và hội chứng Guillain-Barré.
• NIV được chỉ định trong suy hô hấp có tăng CO2 cấp tính hoặc mãn tính do biến
dạng thành ngực hoặc bệnh thần kinh cơ. [C]](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-10-2048.jpg)
![Ngưng thở do tắc nghẽn mất bù lúc ngủ (Decompensated obstructive sleep
apnoea)
NIV đã được sử dụng thành công trong trường hợp này và bệnh nhân được chuẩn
đoán suy hô hấp tăng CO2 cấp tính nên được thử nghiệm với NIV. CPAP cũng đã
được sử dụng trong điều trị bệnh nhân OSA mất bù nặng .
• Cả hai CPAP và NIV đã được sử dụng thành công ở những bệnh nhân OSA mất
bù. Mặc dù không có một so sánh trực tiếp, NIV (trong các hình thức hỗ trợ áp suất
hai mức) được sử dụng cho những bệnh nhân này nếu có toan hô hấp.
Chấn thương ngực
Một thử nghiệm kiểm soát ngẩu nhiên và hai trường hợp sử dụng CPAP trong chấn
thương ngực. Một thử nghiệm đã được thực hiện trên 69 bệnh nhân với hơn hai
xương sườn bị gãy và giảm oxy máu. CPAP và giảm đau tại chỗ được so sánh với
đặt nội khí quản ngay lập tức cùng với thở áp lực dương liên tục th (IPPV) với
PEEP. Phương pháp này đã không được mô tả trong nghiên cứu và rõ ràng nó
không thể áp dụng để điều trị mù. Mức độ thương tích cũng cao hơn ở nhóm đặt nội
khí quản. CPAP cho kết quả số ngày điều trị ít(có nghĩa là 4,5 v 7,3),số ngày ở ICU
thấp (5,3 v 9,5), và ngày ở bệnh viện (8,4 v 14,6). Cả hai ca tử vong xảy ra trong
nhóm đặt nội khí quản. Cần lưu ý rằng bệnh nhân tổn thương phổi nặng hơn so với
tổn thương phổi trung bình, theo định nghĩa PaO2 <8 kpa on fio2 40% or hơn , đã
được loại trừ khỏi nghiên cứu.Sử dụng IPPV trong nhóm này,để thay thế lượng khí
trung bình, hiện nay vẫn còn nhiều vấn đề tranh cải sự kết hợp này trong điều trị
chấn thương ngực. Với sự trao đổi khí tương đối nhẹ,việc sử dụng IPPV trong
nhóm kiểm soát, có thể không đuợc thừa nhận trong quan điểm của nhiều bằng
chứng gần đây về tác dụng phụ liên kết với rối loạn thông khí. Khi CPAP được sử
dụng ở bệnh nhân gãy xương sườn quan trọng để nhận ra rằng có nguy cơ phát triển
một tràn khí màng phổi (pneumothorax)tương tự nguy cơ tràn khí màng phổi ở thở
xâm lấn..
• CPAP nên được sử dụng ở bệnh nhân chấn thương ngực người mà vẫn còn thiếu
oxy mặc dù gây tê tại chỗ đầy đủ và lưu lượng cao oxy. [C] NIV không được sử
dụng thường xuyên. [D]](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-11-2048.jpg)
![• Trong quan điểm về các nguy cơ tràn khí màng phổi, các bệnh nhân với chấn
thương thành ngực đã được điều trị bằng CPAP hoặc NIV nên được theo dõi về
ICU. [D]
Viêm phổi
Confalonieri và cs đã báo cáo một TNKSNN tương lai của 56 bệnh nhân viêm phổi
cộng đồng chỉ được điều trị thông thường hoặc điều trị kèm theo NIV. NIV được
dung nạp tốt, an toàn, và kết hợp với giảm đáng kể về nhịp thở , cần thiết phải đặt
nội khí quản khí quản (21% v 50%; p = 0,03), và (SD) thời gian ở lại ICU (1,8 (0,7)
ngày v 6.0 (1.8) ngày; p = 0,04). Không có sự khác biệt về tử vong ở bệnh viện,
nhưng trong nhóm with kết hợp COPD cải thiển tỉ lệ sống còn 2 tháng (88.9% v
37.5%; p=0.05).
CPAP đã được sử dụng trong điều trị của viêm phổi cộng đồng nặng, viêm phổi
thủy đậu và đã trở thành tiêu chuẩn điều trị để điều trị Viêm phổi Pneumocystis ở
bệnh nhân suy giảm miễn dịch (đặc biệt là những người có HIV dương tính). Nhiều
báo cáo đã chỉ ra rằng CPAP cải thiện oxy hóa, làm giảm nhịp thở, và làm giảm khó
thở trong tình huống này. Trong một TNKSNN của CPAP trên 123 bệnh nhân với
không tăng co2 trong suy hô hấp cấp tính, 51 người trong số đó đã viêm phổi, oxy
hóa và khó thở được tốt hơn trong nhóm CPAP sau 1 giờ, tuy nhiên, không có sự
khác biệt đáng kể trong tỷ lệ đặt nội khí quản, tử vong, hoặc thời gian lưu lại ICU.
Có nhiều các tác dụng bất lợi trong nhóm CPAP, bao gồm ngưng tim ngừng thở (r
cardiorespiratory arrests), presumably secondary to delayed intubation..
• CPAP cải thiện oxy ở bệnh nhân viêm phổi lan tỏa, những người vẫn còn thiếu
oxy mặc dù điều trị nội khoa tích cực. NIV có thể được sử dụng để thay thế cho đặt
nội khí quản nếu bệnh nhân tăng co2. Trong trường hợp này, nếu NIV không thành
công, bệnh nhân được xem xét cho đặt nội khí quản chỉ nhận được NIV tại ICU. [D]
Hen phế quản
Meduri và CS báo cáo sử dụng thành công của NIV trong 17 giai đoạn của tình
trạng asthmaticus. PH trung bình là 7,25 (H + 56 nmol / l) khẳng định suy hô hấp
cấp tính nặng, và NIV đã cải thiện nhanh chóng trong các biến chứng sinh lý, chỉ có
hai bệnh nhân phải đặt nội khí quản. Mặc dù NIV đã được sử dụng thành công ở
bệnh nhân hen cấp tính nhưng mà không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-12-2048.jpg)
![NIV trong trường hợp này. Và cũng không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử
dụng CPAP trong hen suyễn cấp.
• NIV không khuyến cáo sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân hen suyễn cấp tính.
Xơ nang / giãn phế quản
• Một thử nghiệm của NIV được thực hiện ở những bệnh nhân đợt kịch phát giãn
phế quản cấp tính hơn là những bệnh nhân toan hô hấp (pH<7.35), nhưng tiết quá
mức có khả năng làm hạn chế hiệu quả của nó và nó không nên được sử dụng
thường xuyên trong giãn phế quản. [C]
Các chỉ định khác
• NIV đã được sử dụng trong một loạt các bệnh khác (như hội chứng suy hô hấp cấp
tính, suy hô hấp sau phẫu thuật hoặc đang ghép) cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản
giảm, làm ngắn thời gian ở ICU, và giảm tỷ lệ tử vong. Trong trường hợp này, nếu
không có NIV bệnh nhân được xem xét đặt nội khí quản chỉ nên nhận NIV trong
ICU.
Cai máy trong ICU
Nava, cs so sánh việc điều trị bằng NIV hoặc thở xâm lấn trong 50 bệnh nhân được
đặt nội khí quản và thở thông khí ngay từ đầu hoặc sau một thử nghiệm thất bại của
NIV. Sau 48 giờ bệnh nhân thở xâm lấn đưa vào thử nghiệm mẫu T 2 giờ; những
người điều trị không thành công được chọn ngẫu nhiên để rút ống nội khí quản
trong máy thở không xâm lấn hoặc tiếp tục thông khí xâm lấn. Các chiến lược điều
trị như nhau đã được thực hiện trong hai nhóm bệnh nhân và thấy được lợi thế rõ
ràng cho phương pháp không xâm lấn trong tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được điều trị
Bảng 2 Các yếu tố thành công hay thất bại trong NIV
THÀNH CÔNG THẤT BẠI
- PaO2 tăng với độ dốc oxy A-a.
- pH 7.25 - 7.35, ( H+ 06 - 45mmol/L)
- Cải thiện pH, PaCO2 và hô hấp sau 1 giờ NIV.
- Mức độ ý thức tốt.
- Thang điểm APACHE cao.
- Viêm phổi trên phim x quang ngực.
- Tăng tiết đường hô hấp.
- Mất răng.
- Tình trạng dinh dưỡng kém
- Lú lẫn hoặc suy sụp ý thức.](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-13-2048.jpg)
![giờ, và khoảng thời gian khác nhau sau đó. Trong 24 giờ đầu tiên, xem xét sử dụng
trong động mạch và điều này nên thực hiện trong ICU / HDU.
Tất cả các bệnh nhân thường xuyên đánh giá lâm sàng lại khoảng 1 giờ sau
khi được NIV, kết hợp với phân tích khí máu. Tần số đo sẽ phụ thuộc vào sự tiến
triển của bệnh nhân. Trong trường hợp tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nhanh
chóng được cải thiện, mẫu máu không nên lấy thường xuyên bởi vì bênh nhân
thường khó chiụ .Khi không cải thiện hoặc cải thiện chậm, cần phải đánh giá
thường xuyên hơn theo hướng dẫn FiO2, thiết lập máy thở, hoặc điều chỉnh giao
diện. Một đánh giá sâu hơn (có hoặc không có máu khí phân tích) nên thực hiện
trong vòng 1 giờ khi có sự thay đổi bất kỳ nào trong FiO2 hoặc cài đặt máy thở.
Điều quan trọng là nhận ra rằng không có cải thiện khí máu động mạch
không phải là một chỉ định tăng FiO2 mà phải đánh giá lại lâm sàng của bệnh nhân.
Bất kỳ thay đổi oxy máu không thể đánh giá nếu thiếu thông tin về nồng độ oxy hít
vào, và điều quan trọng là tốc độ lưu lượng được đo và phương thức bổ sung phải
được ghi rõ.
Đánh giá lâm sàng của bệnh nhân gồm đánh giá sự dễ chịu, mức độ ý thức, di
động lồng ngực, co kéo cơ hô hấp phụ , sự phối hợp gắng sức thở theo máy thở,
nhịp thở, và nhịp tim. Bệnh nhân NIV nên được xem xét thường xuyên để đánh giá
đáp ứngvới điều trị và để tối ưu hóa các cài đặt máy thở. [D]
• Sự cần thiết phải phân tích khí máu động mạch sẽ được điều chỉnh bởi sự tiến
triển lâm sàng của bệnh nhân, nhưng nên được đo trong hầu hết các bệnh nhân sau
1-2 giờ NIV và sau 4-6 giờ nếu các mẫu trước đó cho thấy cải thiện ít. Nếu không
có sự cải thiện PaCO2 và pH sau giai đoạn này, NIV nên ngưng và nên xem xét
thông khí xâm lấn. [B]
• Độ bão hòa oxy nên được theo dõi liên tục ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu NIV và
bổ sung oxy để duy trì bão hòa giữa 85% và 90%. [C]
Thất bại điều trị: Đánh giá và định nghĩa của thất bại điều trị sẽ phụ thuộc vào vai
trò của NIV trong từng bệnh nhân nên được xác định trước khi thử nghiệm NIV.
Tuy nhiên, các yếu tố cần tính đến là:
• Bệnh nhân diễn tiến xấu.](https://image.slidesharecdn.com/thmykhngxmlntrongsuyhhpcptnh-150405110617-conversion-gate01/75/Th-may-khong-xam-l-n-trong-suy-ho-h-p-c-p-tinh-16-2048.jpg)
Uploaded byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
Thở máy không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính
Thông khí không xâm lấn (NIV) đã chứng minh hiệu quả trong điều trị suy hô hấp cấp tính, đặc biệt là ở bệnh nhân COPD, và cần sẵn sàng 24/7 tại bệnh viện. NIV không thay thế nội khí quản khi không thích hợp, và việc đánh giá khí máu là cần thiết để xác định chỉ định NIV. Bệnh nhân cần theo dõi cẩn thận và có thể cần chuyển sang thông khí xâm lấn nếu không cải thiện sau khi điều trị tối ưu.
More Related Content
Similar to Thở máy không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính
Thở máy không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính
- 1. THỞ MÁY KHÔNGXÂM LẤN TRONG SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH Tập thể BS Khoa HSCC Lược dịch theo: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002;57:192–211 Thông tin cơ bản • Thông khí không xâm lấn đã cho thấy được hiệu quả điều trị đối với suy hô hấp tăng CO2 cấp tính, đặc biệt là trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thiết bị cho NIV phải được chuẩn bị sẵn sàng suốt 24 giờ mỗi ngày trong tất cả các bệnh viện có khả năng điều trị các bệnh nhân như vậy. [A] • NIV không được sử dụng để thay thế cho đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn khi việc đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn thích hợp hơn. [B] Định nghĩa suy hô hấp Suy hô hấp được định nghĩa là sự suy giảm khả năng duy trì sự trao đổi khí đầy đủ và được đặc trưng bởi các bất thường của áp lực khí máu động mạch. Suy hô hấp type 1 được xác định bởi PaO2 <8 kPa, PaCO2 bình thường hoặc thấp. Suy hô hấp type 2 được xác định bởi PaO2 <8 kPa và PaCO2 > 6 kPa. Suy hô hấp có thể là cấp tính, cấp tính trên nền mãn tính hoặc mãn tính. Mặc dù không phải luôn phân biệt rõ ràng, sự phân loại này là rất quan trọng trong việc quyết định các khu vực điều trị bệnh nhân và chon lựa chiến lược điều trị thích hợp nhất, đặc biệt là trong suy hô hấp type 2: • Suy hô hấp tăng CO2 cấp tính: bệnh nhân sẽ không có, hoặc ít bằng chứng của bệnh đường hô hấp tồn tại từ trước và áp lực khí máu động mạch sẽ cho thấy PaCO2 cao, pH thấp và bicarbonat bình thường. • Suy hô hấp tăng CO2 mãn tính:có bằng chứng về bệnh đường hô hấp mãn tính, PaCO2 cao, pH bình thường, bicarbonate cao. Suy hô hấp tăng CO2 huyết cấp tính trên nền mãn tính: một sự suy giảm cấp tính ở một bệnh nhân có suy hô hấp tăng CO2 huyết tồn tại từ trước đáng kể , PaCO2 cao, pH thấp, bicarbonat cao.
- 2. Kiến thức vềkhí máu động mạch là điều cần thiết trước khi quyết định việc chỉ định NIV. Bệnh nhân đầu tiên nên được xác định chế độ trị liệu oxy thích hợp và giải thích về khí máu động mạch trên sự hiểu biết về FiO2. Một tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tiêu chí khí máu động mạch cho NIV (xem bên dưới) ở thời điểm nhập viện cho phép cải thiện nhanh chóng bằng điều trị nội khoa với FiO2 thích hợp. Cần thiết đo lại khí máu động mạch để xem NIV vẫn còn cần thiết. Việc đo khí máu động mạch nên được xem xét trên tất cả bệnh nhân có khó thở nghiêm trọng đủ để phải nhập viện. Trong những nhóm bệnh nhân nhất định-ví dụ, bệnh nhân hen không có các cơn hen trầm trọng – sự bão hòa oxy có thể được sử dụng như một sự sàng lọc ban đầu, đến phân tích khí máu động mạch ở những người có SpO2 <92%. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là phương pháp đo oxy đơn độc có thể mang đến đáp ứng giả ở những bệnh nhân thở oxy trong đó sự oxy hóa đượcduy trì tốt trên bề mặt đối với chứng tăng CO2 huyết trầm trọng. Cũng cần được đánh giá rằng có một phân nhóm những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính trên nền mãn tính có tăng CO2 huyết, có một vài triệu chứng mặc dù ít khí bị rối loạn áp lực khí máu động mạch. Trên một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có biến dạng lồng ngực hay bệnh thần kinh cơ, khó thở không thể là một triệu chứng nổi bật bởi vì gắng sức bị hạn chế bởi các yếu tố khác, cần có một ngưỡng thấp để thực hiện đo khí máu động mạch. Suy hô hấp thỉnh thoảng có thể gặp trong các trường hợp như lú lẫn, mê sảng, hoặc sa sút trí tuệ, và khí máu động mạch máu luôn luôn được xem xét ở những bệnh nhân này. Các tác dụng có lợi của NIV chủ yếu được thể hiện ở bệnh nhân có nhiễm toan hô hấp(pH <7,35 (H +> 45 nmol / l)). Kiến thức về áp lực khí máu động mạch thì quan trọng đối với những ứng dụng của nó. Áp lực khí máu động mạch nên được đánh giá ở hầu hết bệnh nhân mắc chứng khó thở cấp tính. [B] • Áp lực khí máu động mạch được cải thiện nhanh chóng trên nhiều bệnh nhân suy hô hấp cấp tính có tăng CO2 huyết khi họ đã nhận được sự chăm sóc y tế tối đa và bổ sung oxy phù hợp. Một mẫu lặp lại thường được thực hiện sau một khoảng thời gian ngắn để xem là NIV vẫn còn cần thiết. [B]
- 3. • Nên cómột ngưỡng thấp để đo áp lực khí máu động mạch ở những bệnh nhân bệnh thần kinh cơ, lồng ngực biến dạng, béo phì, hoặc tình trạng lú lẫn có thể gặp trong suy hô hấp cấp mà không có khó thở đáng kể. [B] Bảng 1 TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO GIỚI THIỆU - NIV cho thấy hiệu quả điều trị đối với SHH cấp tăng CO2 , đặc biệt bệnh phổi tắc nghẽn mãn (COPD). Thuận tiện là NIV phải có sẵn 24 giờ, cho tất cả các bn có bệnh như trên (A). - NIV không được dùng thay thế cho nội khí quản và thông khí xâm lấn khi mà nội khí quản và thông khí xâm lấn rõ ràng thích hợp hơn (B). - Hiệu quả có lợi của NIV phần lớn được chứng minh ở bn toan hô hấp (pH < 7.35, H+ > 45mmol/L). Vì vậy hiểu biết về khí máu động mạch (KMĐM) quyết định cho việc áp dụng NIV. KMĐM nên được đo trong hầu hết các bn khó thở cấp (B). - KMĐM cải thiện nhanh ở nhiều bn suy hô hấp tăng CO2 khi họ được điều trị nội khoa tích cực và cung cấp oxy thích hợp. Thử lại KMĐM thường được thực hiện sau khoảng thời gian ngắn nếu NIV vẫn còn được chỉ định (B). MÁY THỞ: - Nhiều loại máy thở có NIV khác nhau đã được sử dụng thành công trong SHH tăng CO2. Nếu có thể một kiểu thở máy duy nhất nên được dùng ở mỗi khu lâm sàng để việc huấn luyện dễ dàng và tạo sự hiểu biết về trang thiết bị cho nhân viên (D). - Máy thở hỗ trợ áp lực 2 mức độ sử dụng đơn giản hơn, rẻ tiền hơn và linh hoạt hơn các loại máy thở khác hiện có. Nó được sử dụng chủ yếu trong các thử nghiệm NIV ngẫu nhiên có kiểm soát(C).
- 4. - Các máythở kiểm soát thể tích nên có sẵn trong các đơn vị để cho NIV cấp (C). GIAO DIỆN: - Chọn lọc các kích thước khác nhau của mask mũi, mask mặt và đệm mũi cho NIV. - Cả mask mặt và mũi đã sử dụng thành công NIV cho SHH có tăng CO2. trong case cấp tính, mask mặt nên sử dụng ban đầu, thay mask mũi sau 24 giờ khi bn cải thiện. CHỈ ĐỊNH: NIV có thể đảm nhận như là một thử nghiệm điều trị. Quan niệm đặt nội khí quản nếu NIV thất bại(D). NIV nên được xem xét ở bn đợt cấp COPD có toan hô hấp (pH < 7.35, H+ > 45mmol/L) tồn tại mặc dù điều trị nội khoa tích cực và liệu pháp oxy được kiểm soát (A). Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cho thấy hiệu quả ở bn phù phổi cấp do tim. Vẫn còn giảm oxy mô mặc dù điều trị nội khoa tích cực. NIV nên được dành riêng cho bn mà CPAP không thành công (B). NIV được chỉ định cho SHH có tăng CO2 đợt cấp trên nền mãn do dị dạng thành ngực hoặc bệnh thần kinh cơ. Cả CPAP và NIV được sử dụng thành công ở bn ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mất bù. Mặc dù không so sánh trực tiếp NIV (trong kiểu thở hỗ trợ áp lực 2 mức) nên được dùng cho bn này nếu có toan hô hấp (C). CPAP nên được áp dụng cho bn chấn thương thành ngực vẫn giảm oxy mô mặc dù gây tê tại chổ thích hợp và oxy lưu lượng cao (C). NIV không được dùng thường qui (D). Quan sát nguy cơ tràn khí màng phổi, các bn chấn thượng thành ngực được điều trị CPAP hoặc NIV nên được theo dõi tại ICU.
- 5. Nhiều bn viêmphổi cấp hoặc giảm oxy huyết đề kháng với oxy lưu lượng cao sẽ cần đặt nội khí quản. Trong tình huống này, thử dùng CPAP hoặc NIV tại HDU hoặc ICU. CPAP cải thiện sự oxy hóa cho bn viêm phổi lan tỏa mà vẫn giảm oxy mô mặc dù điều trị nội khoa tích cực. NIV có thể sử dung thay thế cho nội khí quản nếu bn trở nên tăng CO2 (C). Trong tình huống này, bn nên được chọn đặt nội khí quản nếu NIV thất bại tại ICU (D). NIV không nên dùng thường xuyên trong hen cấp tính (C). Thử dùng NIV ở bn toan hô hấp (pH < 7.35, H+ > 45mmol/L) thứ phát sau đợt cấp dãn phế quản nhưng tăng tiết quá mức có thể giới hạn hiệu quả và không nên dùng thường qui trong dãn phế quản (C). NIV được sử dụng trong nhiều bệnh lý khác (như hội chứng nguy cập hô hấp cấp, SHH sau phẫu thuật và sau cấy ghép) làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản, lưu tại ICU và tỉ lệ tử vong. Trong tình huống này, bn nên xem xét đặt nội khí quản nếu NIV thất bại tại ICU (D). NIV được sử dụng thành công cai máy bn thông khí xâm lấn và nên được sử dụng khi chiến lược cai máy theo qui ước thất bại (B). CHỐNG CHỈ ĐỊNH: - NIV không được sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật mặt hoặc đường hô hấp trên gần đây, biểu hiện các bất thường ở mặt như bỏng hoặc chấn thương, tắc nghẽn đường hô hấp trên có sẵn hoặc bn đang nôn ói (D). - Chống chỉ định NIV gồm phẫu thuật đường hô hấp trên, không có khả năng bảo vệ đường thở, tăng tiết đường hô hấp như giảm oxy huyết nặng đe dọa tính mạng, lú lẫn hoặc tắc ruột. NIV có thể được sử dụng trong các chống chỉ định này với điều kiện là kế hoạch đặt nội khí quản được thực hiện hoặc nếu quyết định được thực hiện không dẫn đến thông khí xâm lấn. - Mặc dù NIV được sử dụng thành công trong tràn khí màng phổi, trong hầu hết các bn tràn khí màng phổi nên dẫn lưu ở liên sườn trước khi bắt đầu NIV.
- 6. THEO DÕI: -Đánh giá lâm sàng bn bao gồm đánh giá sự khó chịu, mức độ ý thức, cử động của thành ngực, sử dụng cơ hô hấp phụ, gắng sức hô hấp với máy thở, tần số thở và nhịp thở. Bn NIV nên được quan sát thường xuyên để đánh giá đáp ứng của điều trị và tối ưu việc cài đặt máy thở (D). - Cần phân tích khí máu động mạch để kiểm soát tiến triển lâm sàng của bn, nên được đo trong hầu hết bn sau 1 - 2 giờ NIV và sau 4 - 6 giờ nên lấy mẫu sớm hơn cho thấy cải thiện ít. Nếu không cải thiện PaCO2 và pH sau khoảng thời gian này mặc dù cài đặt máy thở tối ưu. NIV nên ngưng và thông khí xâm lấn được xem xét (B). - Độ bão hòa oxy nên được theo dõi liên tục ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu NIV và oxy cung cấp được sử dụng để duy trì độ bão hòa giữa 85 - 90% (C). - Gián đoạn NIV nên được thực hiện lúc uống thuốc, vật lý trị liệu, bữa ăn. Bn cho thấy lợi ích của NIV trong vài giờ đầu nên được thông khí càng nhiều càng tốt trong 24 giờ đầu hoặc không cải thiện (B). - Tất cả bn AHRE được điều trị NIV nên được đo dung tích phổi và phân tích khí máu động mạchtrong khi thở không khí trước khi xuất viện (C). - Tất cả bn tổn thương tủy sống, bệnh thần kinh cơ, dị dạng thành ngực, béo phì, bệnh lý biểu hiện AHRE nên được tham khảo đánh giá tại trung tâm cung cấp thông khí dài hạn - tại nhà (C). BỐ TRÍ DỊCH VỤ NIV KHẨN CẤP: - Bố trí khu NIV khẩn cấp. - Một BS cố vấn có kinh nghiệm sẽ huấn luyện và có trách nhiệm toàn bộ về NIV. Thường là BS hô hấp cố vấn. - NIV có thể được bố trí ở một số nơi gần ICU, HDU hoặc khu hô hấp. Tuy nhiên, mỗi bn nên được bố trí ở khu vực đặc biệt với đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm dày dặn, cùng với việc bố trí để đảm bảo bn cần NIV được chuyển vào khu vực này một cách nhanh chóng (C)
- 7. * Các phươngthức thông khí không xâm lấn: Thông khí có kiểm soát, Thông khí hỗ trợ / Kiểm soát, Thông khí hỗ trợ áp lực, Áp lực đường thở dương liên tục, Hỗ trợ hai mức áp lực dương, Thông khí hỗ trợ cân đối * Thở máy không xâm lấn: Thở máy hỗ trợ / kiểm soát thể tích, Thở máy hỗ trợ / kiểm soát áp lực, Thở hỗ trợ áp lực. . Nhiều kiểu thông khí khác nhau đã được sử dụng thành công NIV trong suy hô hấp cấp; sự thành thạo ở mỗi nơi sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn kiểu thông khí.Nếu có thể, một kiểu thông khí duy nhất nên được dùng trong mọi khu vực lâm sàngđể dễ dàng cho việc huấn luyện nhân viên và làm quen với các thiết bị(D). . Thông khí hỗ trợ hai mức áp lực dương đơn giản, dễ sử dụng, rẻ hơn và linh hoạt hơn các kiểu thông khí khác. Được khuyến cáo khi cài đặt NIV trong cấp cứu (C). . Thở máy kiểm soát thể tích nên có sẵn trong các đơn vị cấp cứu tổng hợp (C).- Trigger: * Trigger là tiêu chuẩn để quyết định sự thành công của NIV trong cả hai phương thức thở hỗ trợ áp lực và hỗ trợ / kiểm soát. Nó bao gồm cả việc cảm nhận gắng sức kỳ hít vào cũng như xác định cuối kỳ thở vào. Thông khí hỗ trợ / kiểm soát, hỗ trợ kỳ thở vào được xác định tại một thời điểm, ví dụ như áp lực 20 cm H2O trong 1.2 giây. Độ nhạy và sự đáp ứng thông khí thường tốt với NIV, mặc dù một số máy thở kiểm tra cho thấy trigger thấp và hỗ trợ lại kỳ thở vào nhỏ. * Oxy: Hầu hết các máy thở yêu cầu oxy cung cấp xung quanh hay vào ngay mặt nạ. FiO2 khoảng 35% có thể được chấp nhận, lưu lượng oxy phụ thuộc vào lưu lượng khí từ máy để đạt áp lực cài đặt và đỉnh của chu kỳ. * Dụng cụ làm ẩm: Không cần thiết trong NIV. * Báo động: Cài đặt báo động áp lực, lưu lượng, thể tích. * Những chỉ dẫn nhỏ cho máy thở NIV.
- 8. Có sự lựachọn máy thở cho chế độ NIV. Trong suy hô hấp cấp, một số BN có COPD. Hầu hết nghiên cứu cho rằng COPD sử dụng NIV khi áp lực thở vào được kiểm soát và thở hai mức áp lực được ưu tiên cho nhóm BN này. Phương thức hỗ trợ/ kiểm soát thì cần thiết cho một số BN cĩ những bệnh khc m cần hỗ trợ hơ hấp ít được thiết lập chế độ NIV. Điều này cần cung cấp 2 thiết bị khác nhau hay kết hợp trong một máy. * Mặt nạ: Cả mặt nạ mũi và toàn cả mặt được dùng hiệu quả để thở NIV trong suy hô hấp cấp. Trong cấp cứu, mặt nạ cả mặt nên sử dụng đầu tiên, sau 24 giờ chuyển sang mặt nạ mũi khi tình trạng BN diễn tiến tốt hơn. Chỉ định thở máy không xâm lấn: Có 3 mức độ để sử dụng NIV: + Như là một điều trị an toàn để hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm mà việc đặt NKQ còn được xem xét. + Như một thử nghiệm đặt NKQ nếu NIV thất bại. + Một phương pháp điều trị ở những BN chưa có chỉ định đặt NKQ. Một quyết định đặt NKQ sớm nếu NIV thất bại ở mỗi BN được xem xét bệnh lý và đánh giá mức độ ban đầu. Sự đồng ý của người bệnh và thân nhân cũng cần được quan tâm. Quyết định này cần được kiểm tra bởi người có kinh nghiệm và ICU trong giai đoạn sớm. NIV có thể được thực hiện như thử nghiệm điều trị khi có hướng đặt NKQ nếu phương pháp này thất bại, hay trong điều trị những BN chưa có chỉ định đặt NKQ. Quyết định đặt NKQ cần được xem xét trước khi dùng NIV ở mỗi BN. Điều này được thực hiện bởi người có kinh nghiệm và các ghi nhận trong tài liệu (D). COPD NIV Một số nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng về NIV ở BN đợt cấp COPD. Các nghiên cứu cho rằng NIV khả thi và làm giảm tần suất đặt NKQ. Các nghiên
- 9. cứu cho thấygiảm tần suất đặt NKQ nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các nghiên cứu cho rằng NIV nên được thực hiện thường qui hơn. CPAP Không có thử nghiệm kiểm soát ngẩu nhiên nào của CPAP trong điều trị suy hô hấp trong COPD. Một số trường hợp đã báo cáo những tác dụng có lợi của CPAP, bao gồm sự gia tăng PaO2 , giảm PaCO2, và giảm nhịp thở. Hai trong số các trường hợp trên đã báo cáo là mặc dù CPAP nhưng tỷ lệ đặt nội khí quản là 10-30%. Các thử nghiệm của NIV trong COPD cho thấy CPAP hiện nay có thể không thích hợp trong điều trị những bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, CPAP luôn có sẵn, giá thành rẻ, và việc sử dụng CPAP tương đối dễ dàng. Có một số bằng chứng cho việc sử dụng CPAP trong COPD và các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CPAP với NIV. Các nghiên cứu về những lợi ích hoặc rủi ro của EPAP trong NIV cũng cần thiết. • NIV cần được xem xét ở những bệnh nhân với một đợt cấp tính COPD trong đó toan hô hấp (pH<7,35, H+ > 45 nmol / l) vẫn tiếp diễn mặc dù được điều trị y tế tối đa về thở oxy có kiểm soát. Phù phổi do tim CPAP Ba thử nghiệm đã so sánh CPAP với phương pháp điều trị đơn thuần. loại trừ những bệnh nhân không đáp ứng với lời nói hoặc những người không tự thở. Một số bệnh nhân tăng CO2 huyết được đưa vào nghiên cứu . Tổng cộng có 180 bệnh nhân được đưa vào ba nghiên cứu và điểm kết thúc ban đầu là cần thiết phải đặt nội khí quản và tử vong ở bệnh viện . Hai trong số các nghiên cứu đã áp dụng CPAP với áp lực cố định 10 H2O cm trong khi ở nghiên cứu thứ ba CPAP chuẩn với áp lực từ 2,5 đến 12,5 cm H2O. Tất cả ba nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện với CPAP độ tin cậy 95%. Cả ba cho thấy sự giảm tỉ lệ đặt nội khí quản trong thở CPAP. Tổng hợp các dữ liệu cho thấy nhu cầu đặt nội khí quản trong CPAP giảm (rủi ro khác nhau - 26%, 95% CI -13 đến -38) và có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (nguy cơ khác biệt -6,6%, 95% CI 3 đến -16). NIV Một số báo cáo đã mô tả việc sử dụng NIV trong phù phổi. Tỷ lệ tử vong trong trường hợp này dao động từ 0% đến 22% và tỷ lệ đặt nội khí quản từ 0% đến 44%.
- 10. Hai thử nghiệmngẫu nhiên có kiểm soát gần đây đã cho kết quả trái ngược nhau. Masip et ,cs cho thấy NIV trong phù phổi cấp do tim có sự cải thiện lâm sàng nhanh hơn so với các liệu pháp oxy, tỉ lệ đặt nội khí quản giảm xuống, nhưng không khác biệt trong tỷ lệ tử vong, trong khi Sharon và cộng sự tìm ra một kết quả tệ hơn so với tiêm truyền tĩnh mạch nitrat. CPAP so với NIV Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ở 27 bệnh nhân đã so sánh CPAP với NIV. Các nghiên cứu đã sớm chấm dứt do tỷ lệ nhồi máu cơ tim gia tăng ở nhóm NIV. Các phân tích tạm thời không tìm thấy sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong bệnh viện (Một ca tử vong ở nhóm NIV, hai ca tử vong ở nhóm CPAP) hoặc cần thiết phải đặt nội khí quản (một trong mỗi nhóm). So sánh hai nhóm trong thử nghiệm này cho thấy nhiều bệnh nhân đau ngực được đưa vào NIV, gia tăng sự chênh lệch giữa 2 nhóm, như là một lời giải thích cho số lượng cao nhồi máu cơ tim ở nhóm được điều trị NIV. • CPAP đã được chứng minh là có hiệu quả ở bệnh nhân phù phổi do tim có thiếu oxy mặc dù đã được điều trị tối đa bằng thuốc. NIV nên được dành riêng cho các bệnh nhân mà CPAP không thành công. [B] Biến dạng lồng ngực / bệnh thần kinh cơ NIV đã thành công trong điều trị suy hô hấp mãn tính, NIV nên được coi là lựa chọn điều trị suy hô hấp bù do biến dạng thành ngực và bệnh thần kinh cơ. Không có một thử nghiệm ngẫu nhiên nào và rất ít các trường hợp báo cáo của NIV trong các nhóm bệnh nhân này, và bây giờ dường như không có một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được thực hiện. Có bằng chứng hữu hiệu về lợi ích lâu dài với thông khí tại nhà, với 5 năm tồn tại khoảng 80% . Tuy nhiên việc quyết định sử dụng NIV phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp, dù có hoặc không có liên quan đến hành tủy và các phương pháp điều trị có hiệu quả khác, ví dụ, trong nhược cơ nặng (myasthenia gravis) và hội chứng Guillain-Barré. • NIV được chỉ định trong suy hô hấp có tăng CO2 cấp tính hoặc mãn tính do biến dạng thành ngực hoặc bệnh thần kinh cơ. [C]
- 11. Ngưng thở dotắc nghẽn mất bù lúc ngủ (Decompensated obstructive sleep apnoea) NIV đã được sử dụng thành công trong trường hợp này và bệnh nhân được chuẩn đoán suy hô hấp tăng CO2 cấp tính nên được thử nghiệm với NIV. CPAP cũng đã được sử dụng trong điều trị bệnh nhân OSA mất bù nặng . • Cả hai CPAP và NIV đã được sử dụng thành công ở những bệnh nhân OSA mất bù. Mặc dù không có một so sánh trực tiếp, NIV (trong các hình thức hỗ trợ áp suất hai mức) được sử dụng cho những bệnh nhân này nếu có toan hô hấp. Chấn thương ngực Một thử nghiệm kiểm soát ngẩu nhiên và hai trường hợp sử dụng CPAP trong chấn thương ngực. Một thử nghiệm đã được thực hiện trên 69 bệnh nhân với hơn hai xương sườn bị gãy và giảm oxy máu. CPAP và giảm đau tại chỗ được so sánh với đặt nội khí quản ngay lập tức cùng với thở áp lực dương liên tục th (IPPV) với PEEP. Phương pháp này đã không được mô tả trong nghiên cứu và rõ ràng nó không thể áp dụng để điều trị mù. Mức độ thương tích cũng cao hơn ở nhóm đặt nội khí quản. CPAP cho kết quả số ngày điều trị ít(có nghĩa là 4,5 v 7,3),số ngày ở ICU thấp (5,3 v 9,5), và ngày ở bệnh viện (8,4 v 14,6). Cả hai ca tử vong xảy ra trong nhóm đặt nội khí quản. Cần lưu ý rằng bệnh nhân tổn thương phổi nặng hơn so với tổn thương phổi trung bình, theo định nghĩa PaO2 <8 kpa on fio2 40% or hơn , đã được loại trừ khỏi nghiên cứu.Sử dụng IPPV trong nhóm này,để thay thế lượng khí trung bình, hiện nay vẫn còn nhiều vấn đề tranh cải sự kết hợp này trong điều trị chấn thương ngực. Với sự trao đổi khí tương đối nhẹ,việc sử dụng IPPV trong nhóm kiểm soát, có thể không đuợc thừa nhận trong quan điểm của nhiều bằng chứng gần đây về tác dụng phụ liên kết với rối loạn thông khí. Khi CPAP được sử dụng ở bệnh nhân gãy xương sườn quan trọng để nhận ra rằng có nguy cơ phát triển một tràn khí màng phổi (pneumothorax)tương tự nguy cơ tràn khí màng phổi ở thở xâm lấn.. • CPAP nên được sử dụng ở bệnh nhân chấn thương ngực người mà vẫn còn thiếu oxy mặc dù gây tê tại chỗ đầy đủ và lưu lượng cao oxy. [C] NIV không được sử dụng thường xuyên. [D]
- 12. • Trong quanđiểm về các nguy cơ tràn khí màng phổi, các bệnh nhân với chấn thương thành ngực đã được điều trị bằng CPAP hoặc NIV nên được theo dõi về ICU. [D] Viêm phổi Confalonieri và cs đã báo cáo một TNKSNN tương lai của 56 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng chỉ được điều trị thông thường hoặc điều trị kèm theo NIV. NIV được dung nạp tốt, an toàn, và kết hợp với giảm đáng kể về nhịp thở , cần thiết phải đặt nội khí quản khí quản (21% v 50%; p = 0,03), và (SD) thời gian ở lại ICU (1,8 (0,7) ngày v 6.0 (1.8) ngày; p = 0,04). Không có sự khác biệt về tử vong ở bệnh viện, nhưng trong nhóm with kết hợp COPD cải thiển tỉ lệ sống còn 2 tháng (88.9% v 37.5%; p=0.05). CPAP đã được sử dụng trong điều trị của viêm phổi cộng đồng nặng, viêm phổi thủy đậu và đã trở thành tiêu chuẩn điều trị để điều trị Viêm phổi Pneumocystis ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (đặc biệt là những người có HIV dương tính). Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng CPAP cải thiện oxy hóa, làm giảm nhịp thở, và làm giảm khó thở trong tình huống này. Trong một TNKSNN của CPAP trên 123 bệnh nhân với không tăng co2 trong suy hô hấp cấp tính, 51 người trong số đó đã viêm phổi, oxy hóa và khó thở được tốt hơn trong nhóm CPAP sau 1 giờ, tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ đặt nội khí quản, tử vong, hoặc thời gian lưu lại ICU. Có nhiều các tác dụng bất lợi trong nhóm CPAP, bao gồm ngưng tim ngừng thở (r cardiorespiratory arrests), presumably secondary to delayed intubation.. • CPAP cải thiện oxy ở bệnh nhân viêm phổi lan tỏa, những người vẫn còn thiếu oxy mặc dù điều trị nội khoa tích cực. NIV có thể được sử dụng để thay thế cho đặt nội khí quản nếu bệnh nhân tăng co2. Trong trường hợp này, nếu NIV không thành công, bệnh nhân được xem xét cho đặt nội khí quản chỉ nhận được NIV tại ICU. [D] Hen phế quản Meduri và CS báo cáo sử dụng thành công của NIV trong 17 giai đoạn của tình trạng asthmaticus. PH trung bình là 7,25 (H + 56 nmol / l) khẳng định suy hô hấp cấp tính nặng, và NIV đã cải thiện nhanh chóng trong các biến chứng sinh lý, chỉ có hai bệnh nhân phải đặt nội khí quản. Mặc dù NIV đã được sử dụng thành công ở bệnh nhân hen cấp tính nhưng mà không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng
- 13. NIV trong trườnghợp này. Và cũng không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng CPAP trong hen suyễn cấp. • NIV không khuyến cáo sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân hen suyễn cấp tính. Xơ nang / giãn phế quản • Một thử nghiệm của NIV được thực hiện ở những bệnh nhân đợt kịch phát giãn phế quản cấp tính hơn là những bệnh nhân toan hô hấp (pH<7.35), nhưng tiết quá mức có khả năng làm hạn chế hiệu quả của nó và nó không nên được sử dụng thường xuyên trong giãn phế quản. [C] Các chỉ định khác • NIV đã được sử dụng trong một loạt các bệnh khác (như hội chứng suy hô hấp cấp tính, suy hô hấp sau phẫu thuật hoặc đang ghép) cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản giảm, làm ngắn thời gian ở ICU, và giảm tỷ lệ tử vong. Trong trường hợp này, nếu không có NIV bệnh nhân được xem xét đặt nội khí quản chỉ nên nhận NIV trong ICU. Cai máy trong ICU Nava, cs so sánh việc điều trị bằng NIV hoặc thở xâm lấn trong 50 bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở thông khí ngay từ đầu hoặc sau một thử nghiệm thất bại của NIV. Sau 48 giờ bệnh nhân thở xâm lấn đưa vào thử nghiệm mẫu T 2 giờ; những người điều trị không thành công được chọn ngẫu nhiên để rút ống nội khí quản trong máy thở không xâm lấn hoặc tiếp tục thông khí xâm lấn. Các chiến lược điều trị như nhau đã được thực hiện trong hai nhóm bệnh nhân và thấy được lợi thế rõ ràng cho phương pháp không xâm lấn trong tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được điều trị Bảng 2 Các yếu tố thành công hay thất bại trong NIV THÀNH CÔNG THẤT BẠI - PaO2 tăng với độ dốc oxy A-a. - pH 7.25 - 7.35, ( H+ 06 - 45mmol/L) - Cải thiện pH, PaCO2 và hô hấp sau 1 giờ NIV. - Mức độ ý thức tốt. - Thang điểm APACHE cao. - Viêm phổi trên phim x quang ngực. - Tăng tiết đường hô hấp. - Mất răng. - Tình trạng dinh dưỡng kém - Lú lẫn hoặc suy sụp ý thức.
- 14. CHỐNG CHỈ ĐỊNHNIV: - Chấn thương / bỏng mặt. - Phẫu thuật: mặt gần đây, nối phần trên dạ dày ruột, đường hô hấp trên. - Tắc nghẽn đường hô hấp trên. - Không có khả năng bảo vệ đường thở. - Giảm oxy huyết đe dọa tính mạng. - Huyết động không ổn định. - Bệnh kèm theo nặng. - Suy giảm ý thức. - Lú lẫn / kích thích. - Nôn ói. - Tắc ruột. - Tăng tiết đường hô hấp. thành công, nhu cầu phải thở hỗ trợ, ở lại ICU, sống còn, và tỷ lệ viêm phổi. Điều này cho thấy vai trò của NIV cho bệnh nhân bước đầu mà họ cần phải thở xâm lấn. Girault ,cs so sánh NIV với thở xâm lấn trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 33 bệnh nhân đã không thành công với kiểm nghiệm T. Các bệnh nhân thở NIV có thể được rút nội khí quản sớm hơn, nhưng không có sự khác biệt về số lượng người được điều trị, thời gian ở lại ICU, hoặc sống sót trong 3 tháng. NIV có thể được sử dụng trong mở khí quản. Ống này có thể bị giới hạn trong trường hợp cuff (bóng chèn) bị xì hơi. Đôi khi không thể đạt được hiệu quả thông khí với NIV bởi vì không có đủ khít giữa ống mở khí quản và thành khí quản. NIV thuận lợi hơn với ống mở khí quản không cuff có cửa sổ nhỏ. Điều này sẽ bị thay đổi với lỗ mở khí quản nhỏ, và sẽ có cơn suy hô hấp nếu bị tắt đờm . • NIV đã được sử dụng thành công để điều trị bệnh nhân thở xâm lấn và nên được sử dụng khi giải pháp điều trị thông thường thất bại. Các dự báo về kết quả của NIV trong suy hô hấp Dữ liệu hiện nay cho thấy rằng NIV có nhiều khả năng được thành công ở những bệnh nhân rối loạn sinh lý ít trầm trọng, ở những người này có sự cải thiện nhanh chóng pH và nhịp thở với NIV và ở những người mà mask vừa vặn với khuôn mặt của họ. Tuy nhiên, ngay từ đầu không thể dự đoán những người sẽ thành công với NIV . Chống chỉ định NIV
- 15. Theo dõi Theo dõicác bệnh nhân thở NIV nên bao gồm đánh giá lâm sàng kết hợp với oxy mao mạch và khí máu động mạch . Việc theo dõi sẽ khác nhau tùy thuộc vào đơn vị điều trị, mức độ bệnh , tùy thuộc các căn nguyên cơ bản của suy hô hấp, dù bệnh nhân có thở thông khí , và dù có bệnh kết hợp. Bệnh nhân trong ICU hoặc HDU có khả năng được theo dõi tùy thuộc vào việc thích ứng với môi trường Đánh giá lâm sàng Theo dõi monitor là không thể thay thế cho việc đánh giá lâm sàng và thường xuyên theo dõi bệnh nhân thở máy. Dấu hiệu lâm sàng cần được đánh giá là: Di động lồng ngực, điều hòa thở, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim, nhịp thở, bệnh nhân thoải mái, yình trạng tâm thần. Khi bắt đầu NIV điều quan trọng là các bác sĩ chuyên trị quan sát hiệu quả điều trị trong việc tăng chuyển động thành ngực. Chưa cải thiện cho thấy thông khí phế nang không tăng và các nguyên nhân nên được tìm kiếm bao gồm các cài đặt máy thở không phù hợp dẫn đến bệnh nhân không dung nạp, không đủ thể tích sống và áp lực căn phồng, và xì hơi quanh mask hoặc qua miệng mở. Theo dõi nhịp tim và nhịp thở là cần thiết và có thể thể hữu ích trong việc xác định sớm đáp ứng điều trị trước khi thực hiện đo các giá trị sinh lý khác. Cải thiện khó thở thường thấy trong vòng 1-2 giờ và thường đi kèm với cải thiện tri giác Bão hòa Oxy và khí máu động mạch Trong các nghiên cứu NIV được công bố, dữ liệu về độ bão hòa oxy hoặc CO2 qua da, rất ít khi được báo cáo. Tuy nhiên, một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ ôxy cải thiện sớm và trên cơ sở đó, theo dõi SpO2 có thể hữu ích, mặc dù không thay thế sự cần thiết phải thường xuyên đo khí máu động mạch trong giai đoạn đầu điều trị. Lý tưởng nhất, nên theo dõi liên tục SpO2 trong 24 giờ đầu điều trị, nhằm giữ cho độ bão hòa trên 85%, với nồng độ ôxy cần thiết.Theo dõi CO2 qua da cũng có thể được sử dụng nơi mà nó có sẵn. Phân tích khí máu động mạch hoặc mao động mạch (arterialised capillary) gồm pH, PaCO2 và PaO2 là cực kỳ quan trọng trong đánh giá bệnh nhân NIV. Thời gian đo khí máu động mạch sẽ phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và đáp ứng điều trị. Trong hầu hết các nghiên cứu nhân viên thực hiện đo ở khỏng thời gian 0, 1 giờ, 4
- 16. giờ, và khoảngthời gian khác nhau sau đó. Trong 24 giờ đầu tiên, xem xét sử dụng trong động mạch và điều này nên thực hiện trong ICU / HDU. Tất cả các bệnh nhân thường xuyên đánh giá lâm sàng lại khoảng 1 giờ sau khi được NIV, kết hợp với phân tích khí máu. Tần số đo sẽ phụ thuộc vào sự tiến triển của bệnh nhân. Trong trường hợp tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nhanh chóng được cải thiện, mẫu máu không nên lấy thường xuyên bởi vì bênh nhân thường khó chiụ .Khi không cải thiện hoặc cải thiện chậm, cần phải đánh giá thường xuyên hơn theo hướng dẫn FiO2, thiết lập máy thở, hoặc điều chỉnh giao diện. Một đánh giá sâu hơn (có hoặc không có máu khí phân tích) nên thực hiện trong vòng 1 giờ khi có sự thay đổi bất kỳ nào trong FiO2 hoặc cài đặt máy thở. Điều quan trọng là nhận ra rằng không có cải thiện khí máu động mạch không phải là một chỉ định tăng FiO2 mà phải đánh giá lại lâm sàng của bệnh nhân. Bất kỳ thay đổi oxy máu không thể đánh giá nếu thiếu thông tin về nồng độ oxy hít vào, và điều quan trọng là tốc độ lưu lượng được đo và phương thức bổ sung phải được ghi rõ. Đánh giá lâm sàng của bệnh nhân gồm đánh giá sự dễ chịu, mức độ ý thức, di động lồng ngực, co kéo cơ hô hấp phụ , sự phối hợp gắng sức thở theo máy thở, nhịp thở, và nhịp tim. Bệnh nhân NIV nên được xem xét thường xuyên để đánh giá đáp ứngvới điều trị và để tối ưu hóa các cài đặt máy thở. [D] • Sự cần thiết phải phân tích khí máu động mạch sẽ được điều chỉnh bởi sự tiến triển lâm sàng của bệnh nhân, nhưng nên được đo trong hầu hết các bệnh nhân sau 1-2 giờ NIV và sau 4-6 giờ nếu các mẫu trước đó cho thấy cải thiện ít. Nếu không có sự cải thiện PaCO2 và pH sau giai đoạn này, NIV nên ngưng và nên xem xét thông khí xâm lấn. [B] • Độ bão hòa oxy nên được theo dõi liên tục ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu NIV và bổ sung oxy để duy trì bão hòa giữa 85% và 90%. [C] Thất bại điều trị: Đánh giá và định nghĩa của thất bại điều trị sẽ phụ thuộc vào vai trò của NIV trong từng bệnh nhân nên được xác định trước khi thử nghiệm NIV. Tuy nhiên, các yếu tố cần tính đến là: • Bệnh nhân diễn tiến xấu.
- 17. • Không cảithiện hoặc khí máu động mạch có thông số xấu hơn. • Xuất hiện các triệu chứng mới hoặc các biến chứng như tràn khí màng phổi, ứ đọng đờm, loét sống mũi (nasal bridge erosion. . Không dung nạp hay thất bại phối hợp với máy thở • Không giảm bớt triệu chứng • Tri giác xấu dần. • Bệnh nhân và người chăm sóc không đồng ý. Một số thay đổi trong NIV có thể được thực hiện nếu khí máu động mạch không cải thiện. Bác sị hô hấp nên có kế hoạch xử lý sớm nếu NIV thất bại. Tương tự như vậy, quyết định đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm hội chẩn với các nhân viên ICU. Việc cải thiện trong khí máu động mạch với NIV thay đổi và ảnh hưởng bởi các bệnh lý cơ bản và mất bù hô hấp nặng. Hầu hết các thử nghiệm mô tả các đáp ứng cải thiện của điều trị, bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã cho thấy sự cải thiện sớm PaO2, pH, PaCO2. Điều này thường thấy rõ ở giờ thứ nhất và rõ ràng hơn ở 4-6 giờ. Còn thiếu quá trình điều chỉnh những rối loạn của các thông số liên quan đến thất bại của NIV. Mức độ ổn định nên đạt đến khoảng 4-6 giờ. Thời điểm dừng NIV và đặt nội khí quản tùy thuộc vào từng cá nhân, bao gồm việc xem xét mức độ nặng của suy hô hấp, khả năng khó cai máy trong thông khí xâm lấn, nguyện vọng của bệnh nhân, và nếu có các yếu tố như tăng tiết quá mức được xử lý tốt hơn nếu bệnh nhân được đặt NKQ. Nếu NIV rõ ràng thất bại làm giảm triệu chứng của bệnh nhân mà chưa có chỉ định đặt NKQ thì nên ngừng NIV và xem xét chuyển sang điều trị khác. Ngưng NIV Tình trạng lâm sàng của bn cải thiện và ổn định là yếu tố quan trọng quyết định khi nào dừng NIV an toàn. Điều đó giúp nhận ra bệnh nhân nào có thể cai máy. Một nghiên cứu cho thấy chế độ cai máy nhằm giảm thời gian thông khí tùy thuộc vào tiêu chuẩn lâm sàng, giảm thông khí ban ngày trước, ban đêm sau. Một nghiên cứu
- 18. đề nghị tầnsố thở < 24l/p, nhịp tim < 110 l/p, pH >7,35, và SpO2 > 90% với FiO2 < 4 l/p. +Tất cả bn đã được điều trị với NIV vì suy hô hấp cấp tăng CO2 nên được đo chức năng hô hấp và thử khí máu động mạch trước khi ra viện ( C ) +Tất cả bn tổn thương tủy sống, bệnh lý thần kinh cơ, lồng ngực biến dạng, béo phì quá mức có suy hô hấp cấp tăng CO2 máu nên được đưa đến trung tâm cung cấp thông khí dài hạn tại nhà ( C ) SỬ DỤNG NIV TRONG BỆNH VIỆN + NIV có thể được cung cấp tại một số nơi như là ICU, hoặc khoa hô hấp. Tuy vậy mỗi bv nên có 1 khu vực chuyên biệt với đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm, và kết cấu hạ tầng đảm bảo bn được chuyển đến nơi này với thời gian nhanh nhất ( C ) +Khu vực lâm sàng nơi bn được điều trị với NIV sẽ bị ảnh hưởng bởi vài yếu tố bao gồm tình trạng lâm sàng, liệu bn có cần đặt NKQ nếu NIV thất bại, và có sẳn giường bệnh hay không. Xem xét trên tổng thể lâm sàng, bn nhiễm toan nặng pH< 7,3 nên được quản lý ở 1 khu vực độc lập cao như là ICU hay HDU, cũng như những người đã cải thiện tình trạng lâm sàng ổn định và khí máu động mạch không thực hiện sau 1-2 giờ NIV tại khoa hô hấp ( C ) +Bn với suy hô hấp tăng CO2 máu từ một nguyên nhân mà vai trò NIV chưa được thiết lập rõ ( như viêm phổi, ARDS, hen suyễn) chỉ nên sử dụng NIV trong HDU hay ICU nơi có thể đặt NKQ ngay lập tức. Đối tượng nào nên quyết định bắt đầu NIV? +Nên có 1 qui trình rõ ràng cho đội ngũ nhân viên y tế được gọi đến và chỉ định NIV, bắt đầu điều trị thế nào, và ai có trách nhiệm tiếp tục giám sát bệnh nhân (D ) Ai nên thực hiện và duy trì NIV? +Đào tạo nhân viên ICU, BS, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên phục hồi chức năng phổi và điều dưỡng có thể thành công để thực hiện và duy trì NIV. Khi thiết lập 1 đơn vị NIV cấp, người ta cho rằng NIV có thể thiết lập và sử dụng bởi đội ngũ điều dưỡng ( C )
- 19. Thiết lập vàsử dụng dịch vụ NIV Trong việc thiết lập dịch vụ NIV liên quan đến sự tham gia của các nhân viên cao cấp trong giai đoạn đầu là rất quan trọng cho sự thành công. Nên có ít nhất 1 thành viên của đội ngũ đã trãi qua thời gian ở trung tâm đã thiết lập xong dịch vụ này. Vấn đề cần được xem xét là mua máy thở và tìm ra nhân viên có thể bắt đầu và duy trì NIV, huấn luyện ( xem bên dưới) và xây dựng qui trình được chấp nhận để bắt đầu và theo dõi sử dụng NIV. Trong việc quyết định vị trí của dịch vụ NIV, có thể khuyến khích bắt đầu NIV ở khu vực như ICU hoặc HDU và sau đó mở rộng ra các khoa khác. Huấn luyện +Tất cả các nhân viên liên quan NIV cấp nên được huấn lyện về kiến thức nền và vai trò của họ trong cung cấp dịch vụ. Huấn luyện NIV nên có sẳn trong tư vấn dùng thuốc hô hấp và bao gồm tất cả các chuyên gia đăng ký chương trình huấn luyện ( C ) + Chương trình đào tạo để cung cấp dịch vụ NIV nên cung cấp sự phối hợp của kiến thức học tập dưới sự hỗ trợ của kinh nghiệm lâm sàng tại nơi làm việc ( C ) Kiểm tra Sử dụng NIV trong suy hô hấp cấp phải được kiểm tra thường xuyên, điều này có thể được thực hiện cùng với các hoạt động kiểm tra liên quan như chăm sóc bệnh nhân đợt cấp COPD kiểm soát giai đoạn tăng cường chăm sóc của hoạt động HDU. Đối với bn được nhận NIV Việc sử dụng NIV trong suy hô hấp cấp nên được kiểm tra thường xuyên. Hơn nữa để thu thập dữ liệu về bn được nhận NIV, yêu cầu có chi tiết về số lượng bn nhập viện với suy hô hấp cấp tăng CO2 máu cùng với thông khí xâm lấn ở những bn này ( D )
- 20. Kiểm soát nhiễmkhuẩn và an toàn thiết bị Mặt nạ và val thở được phép của nhà cung cấp được phép tái sử dụng đòi hỏi phải được khử trùng khi chuyển sang bn khác. Chúng nên được rửa, tiệt trùng và hấp khô bằng nhiệt ở nhiệt độ vừa phải nhưng hiệu quả. Ở sâu trong máy thở sử dụng cho NIV không có luồng thông khí từ bn vào máy thở. Bộ lọc vi khuẩn được cung cấp để sử dụng, nguy cơ ô nhiễm của máy thở là vô cùng thấp và làm sạch bề mặt của máy thở khi thay đổi giữa các bn cần thiết. Bảo trì máy thở nên tuân theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Kế hoạch bảo trì và phòng ngừa nên được tiến hành định kỳ. Kiểm tra an toàn về điện nên được thực hiện ít nhất mỗi năm. - Mặt nạ sử dụng lại được và val thở nên được tái chế trong máy rửa tự động, tiệt trùng và làm khô sau khi được tháo rời thành nhiều bộ phận ( C ) + Bộ lọc vi khuẩn nên được gắn vào ổ cắm thông khí trong NIV và bề mặt bên ngoài của máy thở nên được làm sạch khi thay đổi giữa các bn ( C ) + Bảo trì và an toàn điện trên máy thở nên được thực hiện theo khuyến cáo của nhà sản suất ít nhất mỗi năm 1 lần ( D ). Lĩnh vực cần nghiên cứu thêm Nhiều khuyến cáo trong tài liệu này bằng chứng đưa ra mức độ A. Cho thấy sự cần thiết phải có nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này. Đối với một số các khuyến cáo thì nghiên cứu cần thiết để cải thiện cơ sở bằng chứng là rất khó khăn hoặc không thể thực hiện được. Một số nơi có thể tiến hành nghiê cứu được liệt kê trong bảng dưới đây. Chế độ thông khí Hỗ trợ 2 mức áp lực trở thành chế độ thông khí chính trong NIV cấp, nhưng cài đặt tối ưu vẫn cần xác định. Vẫn cần thiết phải nghiên cứu so sánh chế độ này với kiểm soát áp lực và thể tích. Vai trò của PAV trong suy hô hấp cấp tăng CO2 máu cần được khảo sát thêm. So sánh giữa NIV và CPAP chỉ được thực hiện trong suy tim. Các vấn đề khác chưa được so sánh trong thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát.
- 21. Chỉ định NIV cóhiệu quả rõ ràng trong giai đoạn sớm của COPD, nhưng chỉ định chính xác cần sàng lọc lại. NIV cần được so sánh với đặt NKQ ở bn nhiễm toan nặng. Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát là cần thiết trong các điều kiện khác nhau hơn là suy tim và phù phổi. Theo dõi Thời gian của NIV, SpO2 mục tiêu, điều chỉnh cài đặt máy thở và cai máy cần được khảo sát thêm. NIV dài hạn Địa điểm của NIV dài hạn tại nhà trong COPD cần phải được xác định rõ.