Download as PDF, PPTX
Uploaded bySauDaiHocYHGD
Tiếp cận tiểu máu
Tài liệu hướng dẫn xác định và phân biệt các loại tiểu máu, bao gồm tiểu máu đại thể và tiểu máu vi thể, cùng các bước chỉ định xét nghiệm cần thiết. Tiểu máu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ bệnh cầu thận đến các yếu tố bên ngoài như thuốc và chấn thương. Ngoài ra, tài liệu cũng đề cập đến các triệu chứng đi kèm và phương pháp chẩn đoán cần thiết để xác định nguyên nhân chính xác.
Tiếp cận tiểu máu
- 1. TIỂU MÁU (đại thể- vi thể) PGS.TS.Trần Thị Mộng Hiệp Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
- 2. MỤC TIÊU 1/ Biếtxác định đúng tình trạng tiểu máu 2/ Phân biệt được các dạng lâm sàng của tiểu máu 3/ Trình bày được các bước chỉ định xét nghiệm trước 1 trường hợp tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài 4/ Phân biệt được tiểu máu do nguyên nhân cầu thận và không do cầu thận
- 3. TIỂU MÁU Tiểu máulà một trong các lý do thường gặp đưa bệnh nhân đến khám Thận trọng khi nước tiểu màu đỏ, nhưng không tiểu máu: màu trong thức ăn (củ cãi đỏ, kẹo...) thuốc: Rifampicine, nitrofurantoine, desferroxamine, phenothiazine, phenolphtaleine Hemoglobin niệu hoặc myoglobine niệu Có sự hiện diện của urate : nước tiểu màu cam đậm
- 4. TIỂU MÁU XÁC ĐỊNHTIỂU MÁU : • Tiểu máu vi thể được định nghĩa khi có: > 5 HC/µL (nước tiểu không ly tâm), hoặc > 3 HC/quang trường/10ml nt ly tâm, hoặc > 5 000 hồng cầu /phút (hoặc qua cặn Addis ).... Có rất nhiều định nghĩa => cần xem có tiểu đạm? màu sắc nt ? cao HA? tiền căn ?.... • Tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que thấm nước tiểu (rất nhạy, và thật sự bất thường khi kết quả từ ++ trở lên) 2+: 5 -20 hồng cầu/mm3 3+: > 50 hồng cầu/mm3 • Tiểu máu đại thể: khi > 500 000 hồng cầu/mL hoặc /phút
- 5. 5 Que thaám nöôùctieåu: dipstick
- 6. 6 Que thaám nöôùctieåu: dipstick 5 1000 1 trBC (Leucocytes) Nitrite Urobilinogen Proteine (g/l) pH Hoàng caàu Specific gravity Ketone Bilirubine Glucose + 8,5 >20tr 0,3 1030 3 ++ +++H+
- 7. TIỂU MÁU • Sựchuyển màu của que thấm: dựa vào hoạt tính của peroxidase của Hb, một số HC có trong nước tiểu bị vỡ => phóng thích Hb • Test dương tính giả khi: tiểu hemoglobine niệu (tán huyết nội mạch) hoặc tiểu myoglobine sau hủy cơ (rhabdomyolysis) có nhiễm khuẫn niệu đi kèm • Test âm tính giả khi: bn dùng acid ascorbic tỉ trọng nước tiểu tăng
- 8. HỎI BỆNH Cần hỏikỹ màu nước tiểu : đỏ sậm, đỏ đục (viêm cầu thận), màu hồng hoặc đỏ tươi, nếu kèm cục máu đông (chảy máu đường niệu). Tiểu máu đầu dòng (nguyên nhân tại niệu đạo), cuối dòng (bàng quang), hoặc toàn dòng (không xác định được vị trí tiểu máu). Cần hỏi các triệu chứng đi kèm : chấn thương, đau, triệu chứng đường tiểu, sốt, nhiễm trùng tai mũi họng, ngoài da, gắng sức. Tuổi khởi phát, thời gian diển tiến, chu kỳ tiểu máu nếu có. Tiền căn bản thân và gia đình, dân tộc, bệnh thận, sỏi, tiền căn điếc trong gia đình.
- 9. NGUYÊN NHÂN Cầu thậnKhông do cầu thận . Viêm cầu thận Nguyên phát: Hậu nhiễm trùng, Màng, tăng sinh màng Diễn tiến nhanh, IgA Thứ phát: Lupus, Henoch Schonlein Viêm nút quanh động mạch Wegener . Hội chứng tán huyết tăng urê máu . Di truyền (Alport) . Tắc tĩnh mạch thận . Viêm thận kẽ . Bệnh nang thận . Nhiễm trùng tiểu . Tăng calci niệu . Sõi thận . Chấn thương . Vận động quá mức . Viêm BQ do thuốc (cyclophosphamide) . RL đông máu . Dị dạng mạch máu . Ác tính (nephroblastoma, rhabdomyosarcome) . Kinh nguyệt . Giả tạo
- 10. LÂM SÀNG Cần lưuý : • Cân nặng, chiều cao, huyết áp • Khám da : màu sắc, phù, phát ban • Khám tai mũi họng, mắt • Khám tim phổi, bụng (đau bụng, sờ chạm thận) • Hệ xương (loạn dưỡng xương) • Cơ quan sinh dục ngoài
- 11. LÂM SÀNG Cần phânbiệt 2 dạng lâm sàng : 1/ Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài 2/ Tiểu máu vi thể phát hiện qua khám định kỳ hay tình cờ phát hiện (tiểu máu không triệu chứng, không liên tục và protêin niệu âm) : • Thử lại 3 mẫu nước tiểu tươi trong 3 tuần, có HC 1 + trên que thấm nước tiểu. • Dạng này không cần làm xét nghiệm tầm soát nguyên nhân.
- 12. CẬN LÂM SÀNG Tiểumáu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài : Bước 1 :
- 13. Bước 1 : XétNghiệm . Nước tiểu TPTNT, BC, cấy Hình dạng HC, trụ niệu, protêin/creatinin niệu, đạm niệu 24 giờ Calci niệu 24 giờ, Ca/creatinine niệu . Máu Huyết đồ, CRP, chức năng đông máu Ion đồ, urê, creatinine, albumin Siêu âm, X quang bụng (nếu nghi ngờ sỏi) Chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu Nguyên nhân tại cầu thận hay không do cầu thận Tăng Calci niệu Rối loạn đông máu Bệnh cầu thận Sỏi, thận ứ nước, khối u, nang thận
- 14. CẬN LÂM SÀNG Trongtrường hợp không rõ nguyên nhân tiểu máu: 1/ có thể dựa vào hình dạng hồng cầu sau quay ly tâm nghĩ nhiều đến nguyên nhân cầu thận khi có: trên 80% hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu và đạm niệu >100mg/m2 nếu không có tiểu máu đại thể.
- 15. CẬN LÂM SÀNG Ngoàira: 2/ có thể đo thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu : nghĩ đến nguyên nhân do cầu thận khi: thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu nhỏ hơn thể tích trung bình hồng cầu trong máu (ngưỡng = 50fL).
- 16. Bước 2 : Nguyênnhân cầu thận Urê, creatinine, albumine/ máu, ion đồ, SGOT, SGPT C3, C4, ANA, AntiDsDNA ANCA IgA (nếu tiểu máu tái phát) Ag HBs, anti HCV (nghi ngờ viêm gan cấp) Sinh thiết thận Nguyên nhân không do cầu thận Calci niệu, ac uric, oxalate, cystine/ 24giờ (sõi thận) Hình ảnh học và niệu học - chụp bàng quang ngược dòng - CT Scan? IRM? (Chấn thương) - Chụp ĐM thận? - Soi bàng quang?
- 17. Bước 3 • Thửque thấm nước tiểu cho anh chị em và cha mẹ • Khám thính lực • Khám mắt • Sinh thiết thận khi : Tăng creatinine, albumin giảm, tiểu đạm, cao huyết áp, tiền căn gia đình có bệnh thận.
- 18. THEO DÕI • Tùytheo nguyên nhân • Trong trường hợp tiểu máu vi thể không có triệu chứng và không rõ chẩn đoán: theo dõi hàng năm và chỉ định sinh thiết thận như trên.