Tips untuk survei akreditasi by dr lee oi wah

Tips untuk survei akreditasi by dr lee oi wah

• 1.
  TIPS UNTUK SURVEIAKREDITASI BY DR LEE OI WAH(PENGARAH HCM) 1. GOVERNING BODY a. Lawatan hospital/unit • Keadaan persekitaran secara am terutamanya signages • Carta organisasi dengan clear line of authority, updated dan bertandatangan dan cop pengarah hospital • Misi dan visi KKM • Misi dan visi hospital (updated, tt dan cop pengarah) • Objektif kualiti setiap unit (displayed atau simpan dalam fail) • APC pegawai • Rujukan untuk keperluan undang-undang atau ethics • Takwim latihan jabatan termasuk CME/CNE etc • Statistik unit/trending • Piagam pelanggan • Peti cadangan/peti aduan dan pengurusan • Pengurusan aduan termasuk nombor talipon Ketua unit/Pengarah/EO untuk dihubungi • Fail meja pegawai di setiap unit(updated dan tt oleh Ketua unit dan Pengarah hospital) • Paparan JK di unit : JKKP. JK kawalan infeksi dan MBJ • Patient safety initiative(ikut WHO patient safety initiative) b. Audit di pejabat pentadbiran • Senarai jawatankuasa termasuk surat lantikan kuasa dan terma rujukan setiap JK • Jk Pengurusan hospital – kehadiran ahli klinikal dalam mesyuarat 1
• 2.
  • JK Kewangan – minit mesyuarat, laporan kewangan ke JKN, permohonan budget dan pengurusan akaun, teguran audit, laporan naziran • Mesyuarat asset • Mesyuarat MBJ • Mesyuarat ALPH – aktiviti • Fail penurunaan kuasa untuk staf yang menguruskan kewangan • Takwim jabatan-latihan, mesyuarat dll • Perjanjian kontrak – kawalan keselamatan/kantin dll • MOA/MOU dengan kolej- tarikh expire, CI, APC • Latihan resusitasi – BLS utk paramedik, ALS dll utk MO • KPI pengarah – wellness (pemeriksaan 40 tahun), aduan etc • Pengurusan kualiti –mesyuarat kualiti, kajian servqual, laporan insiden, pengurusan SIQ • Pengurusan credentialing dan privileging- JK(surat lantikan dan minit mesyuarat) - Senarai prosedur - Sijil (di pejabat dan unit) - % yang menerima privilege • Perhimpunan bulanan- aktiviti • Program orientasi- modul (mesti cover pengurusan bencana, needle stick, polisi hospital dan patient rights) dan orientasi unit mesti detail kepada unit terbabit. • Polisi umum hospital termasuk disclosure of information • Pemeriksaan buku servis anggota – cuti, perkhidmatan, latihan etc 2. PATIENT AND FAMILY RIGHTS • Paparkan polisi di setiap unit klinikal kecuali pentadbiran 2
• 3.
  • Pamplet di setiap unit • Bukti dokumentasi dalam borang orientasi wad • Mesti meliputi :-  Borang consent pembedahan/senarai prosedur yang perlu consent  Borang consent transfuse darah  Polisi dan carta alir pengurusan harta pesakit  AOR discharge  NAR  Polisi penggambaran media  Nama MO di bilik rawatan JPL  Pesakit akan ditanya nama kakitangan yang attend mereka  Privacy kepada pesakit(cannot share room at JPL, prosedur at treatment room)  Pain as 5th vital sign initiative  Patient fall  Polisi pendermaan organ 3. ENVIRONMENT AND SAFETY • Polisi JKKP (KKM dan hospital) updated dan tt oleh Pengarah hospital • Mesyuarat JKKP – setiap 3 bulan, agenda,isu dan penyelesaian • Pelan tindakan bencana luar dan dalam • Latihan bencana multiagensi-laporan(mungkin activate code blue after office hours) • Evakuasi dan pengungsian bangunan- flow chart evacuation, latihan fire drills, latihan penggunaan pemadam api(signage yang lengkap penggunaan pemadam api) demo oleh staf penggunaan pemadam api. • Latihan keselamatan pekerjaan 3
• 4.
  • Kemudahan eg tandas OKU, wheelchair,ramp, kaunter khas, balai pelawat, tempat menunggu, bilik penyusuan etc • Pemeriksaan oleh BOMBA, CF oleh bomba, Bomba link. • Pest control, fogging, kucing • Signages (dangerous slope, awas, mudah terbakar, mudah meletup dll) • Surveilans kesihatan – kakitangan >40 tahun, imunisasi HepB/Influenza/Needle stick injury/staf HDU, staf X-ray • Bekalan air- termasuk keputusan ujian sampel air • Pengurusan sisa chemical spt radiologi, makmal • Pengurusan system kumbahan/sewerage • Sistem kawalan keselamatan di hospital eg bil pengawal dan pos, kemudahan CCTV, kawalan keselamatan bayi di wad bersalin • Laporan insiden berkaitan dengan keselamatan di hospital • NADOPOD • Khidmat sokongan-pastikan chargeman mesti ada sijil, user training eg gen set • Pengawal keselamatan-perlu join kursus orientasi terutama pengurusan bencana, tindakan kecemasan jika smoke detector menyala atau berbunyi dan latihan pengungsian bangunan. 4. EMERGENCY SERVICES • Workload-statistic according to triage/medicolegal vs non medicolegal /OSCC • Staffing- number of staffs/APC/Privileges • CPG and proctocols including triaging proctocols • Needle stick injury needle-policy, flow chart • KPI/NIA achievement or shortfalls • Pengurusan DDA • Emergency trolley/medication trolley-make sure no KCl in stock 4
• 5.
  • Policy for KCl/high alert medications • Specialised equipment eg defib/ventilator must have tag who can use • Maintenance of equipment-make sure tag PPM not expired • Make sure calibration of equipments including weighing scale • Ambulance call system • Facilities of OSCC, proctocol of management of rape/OSCC cases • Contact no of Organ procurement team/ Peg Sains for NSI speciments 5. RECORD OFFICE/HIMS • Statistic for hospital/safety for storage of records • Mechanism to detect movement of records • Single folder system • Polisi keselamatan rekod – simpanan di wad (utk rekod in-use) - Simpanan di JPL/klinik pakar - Pinjaman rekod - Dispatch rekod /transaksi • Mesyuarat pengurusan rekod • Audit medical rekod • NIA/KPI – dispatch, laporan perubatan, SIQ investigation • Senarai abbreviation latest • Make sure CTG dan ECG tracing boleh dibaca walaupun selepas beberapa tahun. 6. NURSING SERVICES • Workload- statistic 5
• 6.
  • Staf- norm, roster, strategi untuk mengatasi kekurangan staf seperti on call, multiskilling, pool, jika outbreak atau EL • Senarai staf dengan post-basic • Takwim latihan seperti CNE • Pencapaian CPD points • Mesyuarat Kejururawatan • Laporan nursing audit/nursing process/medication proses • Laporan kualiti kejururawatan- thrombophlebitis, sacral sore, patient fall • Standard of care-ikut disiplin(guna manual daripada kejururawatan KKM) - Khas seperti DIL, senile patient, PCU etc • Emergency troli/medication troli-expiry date,label,high alert medication,LASA • Pengurusan injeksi KCl • Laporan penyeliaan kejururawatan daripada Penyelia jururawat JKN • Label pada dripsite/venofix site/botol drip/IO chart • Orientasi pesakit-interview pesakit esp laluan kecemasan, pain as 5th vital sign,nama doctor atau Jururawat • Patient identification bracelet • Hand-off communication • Assignment of staff-tugas masing-masing • Nursing documentation-no liquid paper/must be appropriate to nursing diagnosis pesakit • Kalibrasi peralatan dan PPM • Mesin defib mesti ada tag utk kegunaan dr , sn dan ppp shj • Privileging untuk JM-eg ECG/blood taking 7. DELIVERY SUITE 6
• 7.
  • Workload-statistik kemasukan, transfer out, delivery, BCG,Hep B • Staf-norma, posbasik, privilege untuk JM (CTG), privilege utk ultrasound(MO & SN) • Peralatan termasuk radiant warmer • Wound breakdown record • Pengurusan cold chain • Pengurusan sisa vaksin BCG • Husband friendly dan baby friendly • Keselamatan bayi-polisi lawatan di luar waktu melawat, baby tagging • Red alert drill 8. DAPUR/SAJIAN • Workload- statistic • Staf- termasuk latihan pengendalian makanan, suntikan typhim,pemeriksaan kesihatan • SOP penyediaan makanan • QA-insiden kontaminasi fizikal makanan, kajian kepuasan pelanggan, pemantauan suhu makanan • Kebersihan , pest control, markah penilaian premis makanan oleh Ik • Pengurusan tray dan troli makanan • Pengurusan stor • Pengurusan bahan mentah • Mesin penimbang mesti ada lessen kalibrasi tahunan • Keselamatan persekitaran termasuk cukup pemadam api, demo penggunaan pemadam api oleh tukang masak • Pelan evakuasi untuk kebakaran • Sijil seperti HACCP, Halal 7
• 8.
  9. CSSD • Workload- statistic • Flow kerja yang betul eg receiving item, distributing items, separate dirty and clean area • Ventilation esp in clean storage area • Privileging of staffs (JM/operator autoclave) • Statutory requirement eg mesin autoklaf/sterilizer perlu ada sijil daripada JKKP • Latihan • QIA 10. CLINICAL SERVICES • Workload- admission, transfer out, deaths • Staffing-norms • Accessibility to networking- referral procedure • Training-kursus, CME • CPD achievement • Clinical research-jika ada , perlu ada ethics committee • Credentialing- sijil dalam fail peribadi dan 1 di unit • SOP mesti cover referral, integrated case notes, notifikasi, code blue, disaster management, management of deaths • CPGs • Code of ethicsor professional conducts • Manual dari KKM • JK mortality hospital – perlu minit mesyuarat, tidak memadai perbincangan dengan pakar shj(mesti ada wakil nursing dan PPP) 8
• 9.
  11. PATOLOGI/TRANSFUSI DARAH • Workload – statistic • Staff- qualification, privileging untuk staf baru • Laporan lawatan penyeliaan oleh state pathologist dan JTMP U36 negeri • Orientasi staf baru • Polisi makmal • Latihan • Pengurusan stok reagen –tiada expired • System pengurusan sampel untuk in-house test dan out-source test • System untuk rejek sampel • QC kajian dan remedial measures • MPK dan FM • Emergency shower • BSC dan PPE • Pengurusan peti sejuk untuk simpanan darah • Aktiviti mobile team • Safe blood transfusion policy • Mesyuarat JK transfusi darah- agenda termasuk perbincangan adverse transfusion reaction 12. DIAGNOSTIK DAN PENGIMEJAN • Workload-statistik • Staf- pemeriksaan kesihatan, privileging • Polisi hospital termasuk keselamatan radiasi • Signage untuk wanita mengandung 9
• 10.
  • Lawatan daripada radiologist-mesti ada laporan • Pengurusan sisa radiologi • Mesyuarat unit • Audit keselamatan termasuk HIRARC • NIA- rejected film 13. RUMAH MAYAT • Polisi termasuk pengambilan sampel untuk HPE, ujian kimia dsbnya • Simpanan , release dan penghantaran specimen • MPK pengurusan mayat mati di hospital, BID, kes medikolegal, infectious cases, warga asing, mayat tidak dituntut, mandi mayat dsbnya • Pemantauan suhu peti sejuk mayat • Pencahayaan, kemudahan seperti grieve room • Peralatan , PPE dan consumables • Buku daftar mayat 14. FARMASI DAN STOR INTEGRASI • Workload- statistic • Staff- termasuk APC untuk pegawai farmasi • Pamirkan lesen pemborong untuk PF di stor integrasi • Pemantauan suhu –peti sejuk, peti vaksin, bilik sejuk • Cara penyimpanan, FIFO, Verifikasi stok • Keselamatan stor mudah terbakar- MSDS, pemadam api,ventilation, exhaust fan, signage 10
• 11.
  15. PREVENTION ANDCONTROL OF INFECTION • Polisi-kkm dan hospital sendiri • Aktiviti unit kawalan infeksi • Credentialing atau privilege untuk JT kawalan infeksi dan link nurse • Lapuran- NSI, lawatan persekitaran, latihan, CME, trending untuk HAI • Pengurusan HAI, pengurusan NSI • Pemantauan data imunisasi Hep B • Pengurusan CWMS termasuk lawatan ke stor simpanan, pastikan pengumpulan dan route yang betul, laporan lawatan ke loji incinerator • Pengurusan sharps termasuk no-recapping policy, tulis tarikh pada tong sharps(make sure tak jumpa re-capped needle dalam sharp bin) • Pengurusan tumpahan • Isolasi kes berjangkit terutama kes PTB(beri perhatian kepada pelawat, pastikan ada pendidikan untuk etika batuk, handwash dan penggunaan mask) • Pastikan flow chart NSI accessible di semua unit • QIA terutamnya jika ada kes NSI, MRSA dsbnya. • Chest clinic- infection control dan PPE • Penggunaan mop(colour coding)- PPE oleh staf FABER bila buat cleansing di kawasan isolasi. 16. FEMS/BEMS • UPS untuk unit kritikal seperti HDU, ICU, Labour room, kecemasan • Generator- perlu tahu plug point mana ada sambungan generator(surveyor akan tanya staf) 11
• 12.
  • Bekalan air dari tangki air dan pelan kontingensi • Keputusan water sampling –tangki air dan RO di HDU • Keputusan sampling di sewage • Calibration- weighing scale, BP set, thermometer • Tagging alat-PPM tag, PPM schedule untuk alat-alat • Pelan kontingensi eg ambulan-penggunaan klausa 17. LINEN • Stor linen di wad-kebersihan, dokumentasi • Linen exchange programe- Tanya staf • Masa dan laluan pengambilan dan pengumpulan linen • Stor linen kotor di Faber-lawatan oleh surveyor • Karung putih dan biru di wad- jarak mereka • Laporan lawatan ke laundry oleh liasson officer 12