Tips untuk survei akreditasi by dr lee oi wah
Download as DOC, PDF10 likes10,288 views
Dokumen ini menyediakan panduan lengkap mengenai persiapan dan pemeriksaan untuk proses akreditasi hospital, termasuk aspek pengurusan, hak pesakit, keselamatan, perkhidmatan kecemasan, dan pengurusan sumber. Penekanan diberikan kepada pematuhan terhadap undang-undang dan garis panduan yang ditetapkan serta pengurusan kualiti dan keselamatan dalam setiap unit. Terdapat penekanan khusus pada pemantauan data, latihan staf, serta pengurusan risiko dan keselamatan pesakit.
Tips untuk survei akreditasi by dr lee oi wah
- 1. TIPS UNTUK SURVEI AKREDITASI BY DR LEE OI WAH(PENGARAH HCM) 1. GOVERNING BODY a. Lawatan hospital/unit • Keadaan persekitaran secara am terutamanya signages • Carta organisasi dengan clear line of authority, updated dan bertandatangan dan cop pengarah hospital • Misi dan visi KKM • Misi dan visi hospital (updated, tt dan cop pengarah) • Objektif kualiti setiap unit (displayed atau simpan dalam fail) • APC pegawai • Rujukan untuk keperluan undang-undang atau ethics • Takwim latihan jabatan termasuk CME/CNE etc • Statistik unit/trending • Piagam pelanggan • Peti cadangan/peti aduan dan pengurusan • Pengurusan aduan termasuk nombor talipon Ketua unit/Pengarah/EO untuk dihubungi • Fail meja pegawai di setiap unit(updated dan tt oleh Ketua unit dan Pengarah hospital) • Paparan JK di unit : JKKP. JK kawalan infeksi dan MBJ • Patient safety initiative(ikut WHO patient safety initiative) b. Audit di pejabat pentadbiran • Senarai jawatankuasa termasuk surat lantikan kuasa dan terma rujukan setiap JK • Jk Pengurusan hospital – kehadiran ahli klinikal dalam mesyuarat 1
- 2. • JK Kewangan – minit mesyuarat, laporan kewangan ke JKN, permohonan budget dan pengurusan akaun, teguran audit, laporan naziran • Mesyuarat asset • Mesyuarat MBJ • Mesyuarat ALPH – aktiviti • Fail penurunaan kuasa untuk staf yang menguruskan kewangan • Takwim jabatan-latihan, mesyuarat dll • Perjanjian kontrak – kawalan keselamatan/kantin dll • MOA/MOU dengan kolej- tarikh expire, CI, APC • Latihan resusitasi – BLS utk paramedik, ALS dll utk MO • KPI pengarah – wellness (pemeriksaan 40 tahun), aduan etc • Pengurusan kualiti –mesyuarat kualiti, kajian servqual, laporan insiden, pengurusan SIQ • Pengurusan credentialing dan privileging- JK(surat lantikan dan minit mesyuarat) - Senarai prosedur - Sijil (di pejabat dan unit) - % yang menerima privilege • Perhimpunan bulanan- aktiviti • Program orientasi- modul (mesti cover pengurusan bencana, needle stick, polisi hospital dan patient rights) dan orientasi unit mesti detail kepada unit terbabit. • Polisi umum hospital termasuk disclosure of information • Pemeriksaan buku servis anggota – cuti, perkhidmatan, latihan etc 2. PATIENT AND FAMILY RIGHTS • Paparkan polisi di setiap unit klinikal kecuali pentadbiran 2
- 3. • Pamplet di setiap unit • Bukti dokumentasi dalam borang orientasi wad • Mesti meliputi :- Borang consent pembedahan/senarai prosedur yang perlu consent Borang consent transfuse darah Polisi dan carta alir pengurusan harta pesakit AOR discharge NAR Polisi penggambaran media Nama MO di bilik rawatan JPL Pesakit akan ditanya nama kakitangan yang attend mereka Privacy kepada pesakit(cannot share room at JPL, prosedur at treatment room) Pain as 5th vital sign initiative Patient fall Polisi pendermaan organ 3. ENVIRONMENT AND SAFETY • Polisi JKKP (KKM dan hospital) updated dan tt oleh Pengarah hospital • Mesyuarat JKKP – setiap 3 bulan, agenda,isu dan penyelesaian • Pelan tindakan bencana luar dan dalam • Latihan bencana multiagensi-laporan(mungkin activate code blue after office hours) • Evakuasi dan pengungsian bangunan- flow chart evacuation, latihan fire drills, latihan penggunaan pemadam api(signage yang lengkap penggunaan pemadam api) demo oleh staf penggunaan pemadam api. • Latihan keselamatan pekerjaan 3
- 4. • Kemudahan eg tandas OKU, wheelchair,ramp, kaunter khas, balai pelawat, tempat menunggu, bilik penyusuan etc • Pemeriksaan oleh BOMBA, CF oleh bomba, Bomba link. • Pest control, fogging, kucing • Signages (dangerous slope, awas, mudah terbakar, mudah meletup dll) • Surveilans kesihatan – kakitangan >40 tahun, imunisasi HepB/Influenza/Needle stick injury/staf HDU, staf X-ray • Bekalan air- termasuk keputusan ujian sampel air • Pengurusan sisa chemical spt radiologi, makmal • Pengurusan system kumbahan/sewerage • Sistem kawalan keselamatan di hospital eg bil pengawal dan pos, kemudahan CCTV, kawalan keselamatan bayi di wad bersalin • Laporan insiden berkaitan dengan keselamatan di hospital • NADOPOD • Khidmat sokongan-pastikan chargeman mesti ada sijil, user training eg gen set • Pengawal keselamatan-perlu join kursus orientasi terutama pengurusan bencana, tindakan kecemasan jika smoke detector menyala atau berbunyi dan latihan pengungsian bangunan. 4. EMERGENCY SERVICES • Workload-statistic according to triage/medicolegal vs non medicolegal /OSCC • Staffing- number of staffs/APC/Privileges • CPG and proctocols including triaging proctocols • Needle stick injury needle-policy, flow chart • KPI/NIA achievement or shortfalls • Pengurusan DDA • Emergency trolley/medication trolley-make sure no KCl in stock 4
- 5. • Policy for KCl/high alert medications • Specialised equipment eg defib/ventilator must have tag who can use • Maintenance of equipment-make sure tag PPM not expired • Make sure calibration of equipments including weighing scale • Ambulance call system • Facilities of OSCC, proctocol of management of rape/OSCC cases • Contact no of Organ procurement team/ Peg Sains for NSI speciments 5. RECORD OFFICE/HIMS • Statistic for hospital/safety for storage of records • Mechanism to detect movement of records • Single folder system • Polisi keselamatan rekod – simpanan di wad (utk rekod in-use) - Simpanan di JPL/klinik pakar - Pinjaman rekod - Dispatch rekod /transaksi • Mesyuarat pengurusan rekod • Audit medical rekod • NIA/KPI – dispatch, laporan perubatan, SIQ investigation • Senarai abbreviation latest • Make sure CTG dan ECG tracing boleh dibaca walaupun selepas beberapa tahun. 6. NURSING SERVICES • Workload- statistic 5
- 6. • Staf- norm, roster, strategi untuk mengatasi kekurangan staf seperti on call, multiskilling, pool, jika outbreak atau EL • Senarai staf dengan post-basic • Takwim latihan seperti CNE • Pencapaian CPD points • Mesyuarat Kejururawatan • Laporan nursing audit/nursing process/medication proses • Laporan kualiti kejururawatan- thrombophlebitis, sacral sore, patient fall • Standard of care-ikut disiplin(guna manual daripada kejururawatan KKM) - Khas seperti DIL, senile patient, PCU etc • Emergency troli/medication troli-expiry date,label,high alert medication,LASA • Pengurusan injeksi KCl • Laporan penyeliaan kejururawatan daripada Penyelia jururawat JKN • Label pada dripsite/venofix site/botol drip/IO chart • Orientasi pesakit-interview pesakit esp laluan kecemasan, pain as 5th vital sign,nama doctor atau Jururawat • Patient identification bracelet • Hand-off communication • Assignment of staff-tugas masing-masing • Nursing documentation-no liquid paper/must be appropriate to nursing diagnosis pesakit • Kalibrasi peralatan dan PPM • Mesin defib mesti ada tag utk kegunaan dr , sn dan ppp shj • Privileging untuk JM-eg ECG/blood taking 7. DELIVERY SUITE 6
- 7. • Workload-statistik kemasukan, transfer out, delivery, BCG,Hep B • Staf-norma, posbasik, privilege untuk JM (CTG), privilege utk ultrasound(MO & SN) • Peralatan termasuk radiant warmer • Wound breakdown record • Pengurusan cold chain • Pengurusan sisa vaksin BCG • Husband friendly dan baby friendly • Keselamatan bayi-polisi lawatan di luar waktu melawat, baby tagging • Red alert drill 8. DAPUR/SAJIAN • Workload- statistic • Staf- termasuk latihan pengendalian makanan, suntikan typhim,pemeriksaan kesihatan • SOP penyediaan makanan • QA-insiden kontaminasi fizikal makanan, kajian kepuasan pelanggan, pemantauan suhu makanan • Kebersihan , pest control, markah penilaian premis makanan oleh Ik • Pengurusan tray dan troli makanan • Pengurusan stor • Pengurusan bahan mentah • Mesin penimbang mesti ada lessen kalibrasi tahunan • Keselamatan persekitaran termasuk cukup pemadam api, demo penggunaan pemadam api oleh tukang masak • Pelan evakuasi untuk kebakaran • Sijil seperti HACCP, Halal 7
- 8. 9. CSSD • Workload- statistic • Flow kerja yang betul eg receiving item, distributing items, separate dirty and clean area • Ventilation esp in clean storage area • Privileging of staffs (JM/operator autoclave) • Statutory requirement eg mesin autoklaf/sterilizer perlu ada sijil daripada JKKP • Latihan • QIA 10. CLINICAL SERVICES • Workload- admission, transfer out, deaths • Staffing-norms • Accessibility to networking- referral procedure • Training-kursus, CME • CPD achievement • Clinical research-jika ada , perlu ada ethics committee • Credentialing- sijil dalam fail peribadi dan 1 di unit • SOP mesti cover referral, integrated case notes, notifikasi, code blue, disaster management, management of deaths • CPGs • Code of ethicsor professional conducts • Manual dari KKM • JK mortality hospital – perlu minit mesyuarat, tidak memadai perbincangan dengan pakar shj(mesti ada wakil nursing dan PPP) 8
- 9. 11. PATOLOGI/TRANSFUSI DARAH • Workload – statistic • Staff- qualification, privileging untuk staf baru • Laporan lawatan penyeliaan oleh state pathologist dan JTMP U36 negeri • Orientasi staf baru • Polisi makmal • Latihan • Pengurusan stok reagen –tiada expired • System pengurusan sampel untuk in-house test dan out-source test • System untuk rejek sampel • QC kajian dan remedial measures • MPK dan FM • Emergency shower • BSC dan PPE • Pengurusan peti sejuk untuk simpanan darah • Aktiviti mobile team • Safe blood transfusion policy • Mesyuarat JK transfusi darah- agenda termasuk perbincangan adverse transfusion reaction 12. DIAGNOSTIK DAN PENGIMEJAN • Workload-statistik • Staf- pemeriksaan kesihatan, privileging • Polisi hospital termasuk keselamatan radiasi • Signage untuk wanita mengandung 9
- 10. • Lawatan daripada radiologist-mesti ada laporan • Pengurusan sisa radiologi • Mesyuarat unit • Audit keselamatan termasuk HIRARC • NIA- rejected film 13. RUMAH MAYAT • Polisi termasuk pengambilan sampel untuk HPE, ujian kimia dsbnya • Simpanan , release dan penghantaran specimen • MPK pengurusan mayat mati di hospital, BID, kes medikolegal, infectious cases, warga asing, mayat tidak dituntut, mandi mayat dsbnya • Pemantauan suhu peti sejuk mayat • Pencahayaan, kemudahan seperti grieve room • Peralatan , PPE dan consumables • Buku daftar mayat 14. FARMASI DAN STOR INTEGRASI • Workload- statistic • Staff- termasuk APC untuk pegawai farmasi • Pamirkan lesen pemborong untuk PF di stor integrasi • Pemantauan suhu –peti sejuk, peti vaksin, bilik sejuk • Cara penyimpanan, FIFO, Verifikasi stok • Keselamatan stor mudah terbakar- MSDS, pemadam api,ventilation, exhaust fan, signage 10
- 11. 15. PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION • Polisi-kkm dan hospital sendiri • Aktiviti unit kawalan infeksi • Credentialing atau privilege untuk JT kawalan infeksi dan link nurse • Lapuran- NSI, lawatan persekitaran, latihan, CME, trending untuk HAI • Pengurusan HAI, pengurusan NSI • Pemantauan data imunisasi Hep B • Pengurusan CWMS termasuk lawatan ke stor simpanan, pastikan pengumpulan dan route yang betul, laporan lawatan ke loji incinerator • Pengurusan sharps termasuk no-recapping policy, tulis tarikh pada tong sharps(make sure tak jumpa re-capped needle dalam sharp bin) • Pengurusan tumpahan • Isolasi kes berjangkit terutama kes PTB(beri perhatian kepada pelawat, pastikan ada pendidikan untuk etika batuk, handwash dan penggunaan mask) • Pastikan flow chart NSI accessible di semua unit • QIA terutamnya jika ada kes NSI, MRSA dsbnya. • Chest clinic- infection control dan PPE • Penggunaan mop(colour coding)- PPE oleh staf FABER bila buat cleansing di kawasan isolasi. 16. FEMS/BEMS • UPS untuk unit kritikal seperti HDU, ICU, Labour room, kecemasan • Generator- perlu tahu plug point mana ada sambungan generator(surveyor akan tanya staf) 11
- 12. • Bekalan air dari tangki air dan pelan kontingensi • Keputusan water sampling –tangki air dan RO di HDU • Keputusan sampling di sewage • Calibration- weighing scale, BP set, thermometer • Tagging alat-PPM tag, PPM schedule untuk alat-alat • Pelan kontingensi eg ambulan-penggunaan klausa 17. LINEN • Stor linen di wad-kebersihan, dokumentasi • Linen exchange programe- Tanya staf • Masa dan laluan pengambilan dan pengumpulan linen • Stor linen kotor di Faber-lawatan oleh surveyor • Karung putih dan biru di wad- jarak mereka • Laporan lawatan ke laundry oleh liasson officer 12