Downloaded 255 times
Uploaded byhoangtruong316
U xo tu cung
U xơ tử cung là khối u lành tính phổ biến, ảnh hưởng đến 20-25% phụ nữ ở tuổi sinh đẻ và 70-80% phụ nữ ở tuổi 50, thường không xuất hiện trước tuổi dậy thì và hiếm khi phát triển sau mãn kinh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình, chủng tộc và béo phì, trong khi mãn kinh và thai nghén có thể giảm nguy cơ mắc. Điều trị u xơ tử cung phụ thuộc vào triệu chứng, kích thước và vị trí của khối u, với lựa chọn từ theo dõi đến phẫu thuật.
U xo tu cung
- 1. U XƠ TỬCUNG
- 2. ĐỊNH NGHĨA U xơtử cung là khối u lành tính, có nguồn gốc từ cơ trơn tử cung
- 3. Dịch tễ • 20-25%phụ nữ ở tuổi sinh đẻ • 70 - 80% phụ nữ ở độ tuổi 50 có mang trong mình ít nhất một nhân xơ tử cung • Bệnh thuờng gặp ở phụ nữ từ 35 - 50 tuổi, không gặp truớc tuổi dậy thì. Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ tử cung phát triển
- 4. Sự phát triểncủa khối u xơ? • Phần lớn phụ nữ, UXTC tiếp tục phát triển to lên trong suốt tuổi sinh sản • Sau mãn kinh, khối u xơ tử cung thường sẽ ngừng tăng kích thước hoặc nhỏ lại
- 5. Cơ chế • Cơchế chưa rõ • Giả thiết: Sự đột biến gen: MED12, HMGA2, FH Sự ảnh hưởng của Hormone (estrogen, progesterone): UXTC có tình trạng cường estrogen. Estrogen tác động thông qua thụ thể ER-α tạo ra PR-α. PR đóng vai trò cốt lõi phát triển u xơ tử cung. Khi vắng mặt PR, một mình ER-α không đủ làm khả năng tang sinh khối u xơ tử cung
- 7. Yếu tố nguycơ • Tiền sử gia đình mắc UXTC • Người châu Phi-Mỹ • Béo phì • Dậy thì sớm
- 8. Những yếu tốlàm giảm nguy cơ mắc UXTC • Mãn kinh • Thai nghén • Sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp
- 9. PHÂN LOẠI • Tuỳtheo vị trí giải phẫu và cấu trúc của cơ tử cung thì u xơ tử cung được chia thành: • + Ở thân tử cung: chiếm 96%. • + Ở cổ tử cung: chiếm 3%. • + Ở eo tử cung: chiếm 1%. • So với thành tử cung: • + U xơ duới thanh mạc: có thể có cuống. • + U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ. • + U xơ dưới niêm mạc: nổi lên trong buồng tử cung. Ðôi khi có cuống gọi là dạng polyp xơ.
- 10. PHÂN LOẠI THEOFIGO Hệ thống phân loại u xơ tử cung theo FIGO SM – U xơ dưới niêm mạc 0 U xơ có cuống 1 < 50% trong cơ 2 ≥ 50% trong cơ 3 Tiếp xúc với nội mạc, 100% trong cơ 4 Trong cơ tử cung 5 U dưới thanh mạc ≥ 50% trong cơ 6 U dưới thanh mạc < 50% trong cơ 7 U dưới thanh mạc có cuống 8 Khác (đặc biệt như ở cổ tử cung...) H – U xơ tử cung tiếp xúc đồng thời với thanh mạc và niêm mạc. Hai số nối với nhau bởi dấu “-”. Số đầu khối u xơ ảnh hưởng tới nội mạc, số 2 biểu thị cho khối u xơ ảnh hưởng đến thanh mạc Ví dụ: 2-5: U xơ dưới thanh mạc và dưới niêm mạc. Cả hai phía đều có ≥ 50% trong cơ
- 11. GIẢI PHẪU BỆNH 1.Đại thể • UXTC là một khối tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắn, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Tuần hoàn nuôi dưỡng phía ngoài. • Số lượng u, có thể chỉ có một khi đó kích thước to, hoặc có nhiều u xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải. 2. Vi thể: • Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen xơ kèm calci hóa. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản
- 13. TRIỆU CHỨNG CƠNĂNG 1. Ra huyết từ tử cung • Đây là triệu chứng chính chiếm 60% thể hiện dưới dạng cường kinh, rong kinh • Máu kinh thường có máu cục lẫn máu loãng. • Số ngày: kinh kéo dài 7-10 có khi hơn
- 15. 2. Đau: vùnghạ vị hoặc vùng hố chậu, có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong khi có kinh. • Đau tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh • Khi bệnh nhân đau nhiều cần nghĩ đến các trường hợp: • U xơ thoái hóa • Khối u xơ thay đổi vị trí • Xoắn u xơ tử cung có cuống 3. Khí hư loãng như nước 4. Các triệu chứng do khối u xơ chèn ép cơ quan lân cận gây các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa, huyết khối
- 16. TRIỆU CHỨNG THỰCTHỂ • Nhìn: nếu khối u lớn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị • Sờ nắn bụng: khối u ở hạ vị mật độ chắc, di động liên quan với tử cung • Khám mỏ vịt: nếu u xo ở cổ tử cung có thể thấy dạng polyp có cuống nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung. • Khám âm đạo kết hợp với nắn bụng: toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, dều (có khi gồ ghề), không đau. Nếu u xo duới thanh mạc có thể phát hiện cạnh tử cung một khối tương tự nhu khối u phần phụ; khi lay cổ tử cung, khối u di dộng theo. • Khám trực tràng: cần thiết để phân biệt u xơ phát triển về phía sau hay khối u trực tràng.
- 17. CẬN LÂM SÀNG •Siêu âm: hình ảnh điển hình là ổ hồi âm kém hoặc không dồng nhất có giảm âm phía sau, giới hạn rõ, phân biệt rõ với mô xung quanh. Ðộ nhạy lên dến 95 - 100%. • Siêu âm Doppler: rất giá trị trong việc phân biệt u xơ tử cung và adenomyosis. • Siêu âm bơm buồng: giá trị trong việc phân loại FIGO 0, 1 với FIGO 2. Việc phân loại vị trí có vai trò quan trọng trong việc xác định phương thức điều trị. • Soi buồng tử cung: chẩn đoán và điều trị các u xơ duới niêm mạc. • CT-scan, MRI chỉ được chỉ định trong truờng hợp cần phân biệt với các khối u vùng chậu mà các xét nghiệm hình ảnh khác chưa rõ.
- 18. CHẨN ĐOÁN • Chẩnđoán dựa vào: • + Triệu chứng cơ năng. • + Thăm khám lâm sàng. • + Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm được xem phương tiện chẩn đoán phổ biến và thuờng dùng nhất.
- 19. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT • Có thai: dựa vào β-hCG và siêu âm để phân biệt với có thai bình thường, dọa sẩy thai hoặc thai chết lưu • Khối u buồng trứng: Khám bằng tay thấy biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển tử cung. Mật độ u nang buồng trứng thường không chắc như u xơ tử cung, có thể phân biệt bằng chụp buồng tử cung – vòi trứng có cản quang. Trong UXTC, thường lòng TC bị biến dạng. Tuy nhiên trường hợp UXTC dưới phúc mạc rất khó chẩn đoán phân biệt với khối u buồng trứng • Ung thư niêm mạc tử cung: tất cả trường hợp ra huyết bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh cần loại trừ ung thư niêm mạc tử cung. Nội soi buồng tử cung hoặc lấy niêm mạc sinh thiết giúp chẩn đoán. • Các khối u trong khung chậu: nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán và CT- scanner giúp chẩn đoán bản chất khối u
- 20. BIẾN CHỨNG • Biếnchứng chảy máu • Biến chứng cơ giới • Biến chứng sản khoa • Biến chứng sau đẻ • Biến chứng nhiễm khuẩn • Biến chứng ung thư hóa
- 21. BIẾN CHỨNG SẢNKHOA 1. Vô sinh - Khối nhân xơ to ở góc tử cung làm căng giãn và chèn ép vào vòi trứng gây nên hiện tượng "tắc cơ năng", không cho tinh trùng gặp noãn. - Khối nhân xơ to dưới niêm mạc, choáng hết buồng tử cung, trứng không còn nơi làm tổ nên sẩy rất sớm
- 22. 2. Trong thaikỳ sớm - Sẩy thai: tỷ lệ sẩy thai tự nhiên đang tăng lên rất nhiều ở phụ nữ mang thai có u xơ tử cung so với phụ nữ không có u xơ tử cung + Vị trí của u xơ tử cung cũng khá quan trọng, sẩy thai sớm thường gặp hơn ở phụ nữ có u xơ nằm ở thân tử cung hơn so với u xơ ở phần dưới tử cung hay u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc trong thành + Cơ chế u xơ tử cung gây sẩy thai tự nhiên là do tăng kích thích và co bóp tử cung, sự chèn ép của u xơ tử cung, gây giảm nguồn cung cấp máu cho sự phát triển của bánh nhau và thai nhi
- 23. 3. Thai kìmuộn - Sinh non và ối vỡ non trên thai non tháng (PPROM): thường xuất hiện trên những u xơ có kích thước ≥ 5cm, nhiều u xơ hoặc bánh nhau bám vào vị trí có u xơ - Nhau bong non: Cơ chế của nhau bong non có thể do giảm lưu lượng máu đến u xơ tử cung và các mô lân cận mà hậu quả là thiếu máu cục bộ và hoại tử màng rụng ở phần nhau thai bao phủ khối u xơ - Nhau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng gấp 2 lần nguy cơ nhau tiền đạo.
- 24. 4. Trong chuyểndạ - Ngôi bất thường, đẻ khó và mổ lấy thai: Mặc dù có sự gia tăng nguy cơ mổ lấy thai, nhưng sự hiện diện của u xơ tử cung, thậm chí u xơ tử cung lớn (>5cm) không nên coi là một chống chỉ định của chuyển dạ sinh đường âm đạo. - Băng huyết sau sinh: u xơ tử cung có thể làm sai lệch cấu trúc tử cung và gây trở ngại cho sự co cơ tử cung dẫn đến đờ tử cung và băng huyết, từ đó dẫn đến nguy cơ cao cắt bỏ tử cung sau sinh
- 25. ĐIỀU TRỊ • Phầnlớn UXTC không có triệu chứng lâm sàng và không cần đến điều trị • Có 20-50% bệnh nhân UXTC có các biểu hiện bất thường cần điều trị • Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần cá nhân hóa, dựa vào: • Triệu chứng lâm sàng • Kích thước và vị trí khối u • Tuổi (mãn kinh hay còn trong độ tuổi sinh đẻ) • Nguyện vọng của bệnh nhân • Điều kiện sẵn có của cơ sở y tế và kinh nghiệm của bác sĩ
- 26. Theo dõi • UXTCnhỏ, chưa có triệu chứng, cần theo dõi mỗi 3 tháng một lần • Ở phụ nữ tiền mãn kinh: cần cân nhắc vì hầu hết UXTC sẽ teo nhỏ dần và giảm triệu chứng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng của họ, có thể cân nhắc điều trị hay không điều trị • Ở phụ nữ mãn kinh, căn cứ vào tiến triển của khối u xơ để quyết định có điều trị hay không. Khi khối u xơ đột ngột tang kích thước ở phụ nữ đã mãn kinh là một chỉ điểm ác tính
- 27. ĐIỀU TRỊ NỘIKHOA Mục đích: • Tránh những biến chứng liên quan đến phẫu thuật • Bảo tồn tử cung • Giảm tạm thời những triệu chứng khó chịu do UXTC • Chuẩn bị trước phẫu thuật: Giảm kích thước khối u và cải thiện tình trạng huyết học
- 28. Các thuốc điềutrị nội khoa • Steroid sinh dục • Thuốc tránh thai kết hợp đường uống (Combined Oral Contraceptives – COCs) • Progestin • Dụng cụ tử cung phóng thích chậm levonorgestrel (Levonorgestrel-intrauterine system) • Các chất tương tự GnRH: • GnRH đồng vận • GnRH đối vận • Chất điều hòa chọn lọc cụ thể progesterone (SPRM) • Mifepriston • Ulipristal acetate (UPA) • Letrozol (aromatase inhibitors) • Danazol • Chất điều hòa thụ thể với estrogen (SERM)
- 29. Phẫu thuật Chỉ địnhphẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố sau: • UXTC to ≥ 12 tuần có triệu chứng • Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại • UXTC dưới niêm, rong huyết • Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản) • UXTC hoại tử • UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh • Kết hợp với các bệnh lý khác: ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, tang sinh niêm mạc tử cung không điển hình, sa sinh dục • Vô sinh, sảy thai liên tiếp • Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng
- 30. Phương pháp phẫuthuật 1. Bóc nhân xơ: khi bệnh nhân có nguyện vọng giữ lại tử cung • UXTC ở cơ hay dưới thanh mạc: nội soi hoặc mở bụng • UXTC dưới niêm mạc FIGO 0, FIGO 1: nội soi buồng tử cung • UXTC thoái hóa sa xuống âm đạo: cắt qua đường âm đạo
- 31. 2. Cắt tửcung toàn phần: cân nhắc trong các tình huống • Xuất huyết tử cung có liên quan đến UXTC và thất bại trong các phương pháp điều trị nội khoa thích hợp trước đó. • Người phụ nữ không có ý định sinh sản và có bệnh lý đồng thời mà có thể điều trị hết khi cắt tử cung • Người có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn được điều trị triệt để không có điều kiện để theo dõi.
- 32. 3. Thuyên tắc độngmạch tử cung
- 33. Thuyên tắc độngmạch tử cung • Là phương pháp xâm nhập tối thiểu • Chỉ định: • Có chẩn đoán u xơ tử cung to 12-16 tuần (siêu âm tối đa 3 nhân xơ) • Có chống chỉ định gây mê toàn than • Nhân xơ tái phát sau phẫu thuật bóc nhân xơ • Muốn giữ lại tử cung • Bệnh nhân từ chối phẫu thuật
- 34. • So vớicắt tử cung thì UAE rút ngắn thời gian nằm viện, tránh được phẫu thuật kéo dài những UAE đòi hỏi tái khám nhiều lần, gia tang tỷ lệ nhập viện do các biến chứng sốt, dị ứng, chảy máu
- 35. 4. Siêu âmtập trung có MRI kiểm soát (Magnetic resonance – guided focused ultrasound)
- 36. Magnetic resonance –guided focused ultrasound • Đây là phương pháp tiên tiến nhất hiện nay • Dùng song siêu âm khu trú cường độ cao tạo nhiệt đốt tế bào đích, tắc mạch nhánh nuôi khối u dưới kiểm soát của cộng hưởng từ. Phần mô bị chết sẽ được cơ thể hấp thu bằng con đường thực bào • Ưu điểm: • Không cần phẫu thuật • Không để lại sẹo • Không gây tổn thương mô lành lân cận • Không cần gây mê • Không cần nằm viện sau điều trị
- 37. Magnetic resonance –guided focused ultrasound • Chống chỉ định: • U xơ >8cm, có trên 3 u xơ kích thước trên 5cm • U xơ có cuống • Đính trong bụng • Chống chỉ định MRI • Tử cung ngã sau • Có quai ruột nằm xen kẽ • Vị trí dưới niêm mạc chiếm 50% thể tích khối u • U xơ ở thành sau tử cung • Tác dụng phụ: • <1% các tổn thương không hồi phục lên đám rối thần kinh thắt lưng cùng, bỏng da • 9% sốt nhẹ, đau từng cơn chi dưới
- 38. DỰ PHÒNG • Tậpthể dục thường xuyên • Quản lý cân nặng: Tránh thừa cân, béo phì • Uống trà xanh hoặc sử dụng chiết xuất từ trà xanh • Chế độ ăn: Giảm thịt đỏ, ăn nhiều rau xanh, thực phẩm giàu vitamin D,
Editor's Notes
- #3 Các tên gọi: Leiomyoma Myoma Fibromyoma
- #6 Các bằng chứng lâm sàng chứng minh vai trò progesterone: Ở giai đoạn chế tiết thì khối u xơ tử cung phát triển nhiều hơn giai đoạn tang sinh Trong quá trình mang thai, khối u xơ tang kích thước trong 10 tuần đầu tiên - Khi dung progesterone nhận thấy kích thước khối u xơ tang lên Phụ nữ sau mãn kinh, khi điều trị với estrogen đơn đọc thì sự phát triển của khối u xơ là rất ít, trong khi đó điều trị phối hợp E và P thì tốc độ phát triển của u xơ tương đương với lúc tiền mãn kinh Việc điều trị với chất điều hòa thụ thể progesterone chọn lọc: Mifepristone, Uliprista; acetate làm giảm kích thước khối u, đây được xem làm bằng chứng mạnh mẽ
- #15 UXTC làm giãn nở các tiểu tĩnh mạch do chèn ép Khi hành kinh: + Các tiểu TM vỡ làm lấn áp cơ chế đông máu bình thường + UXTC làm tăng diện niêm mạc TC + Ở những bn có u xơ thường có cường E nên có nội mạc dày bất thường + Rối loạn co của cơ tử cung
- #16 Thoái hóa của u xơ cơ tử cung: thoái hóa có thể do u xơ cơ phát triển nhanh và không được cung cấp máu đầy đủ. Đau vùng hạ vị, sốt nhẹ, tăng bạch cầu. Triệu chứng này đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau NSAID và thường tự giới hạn. Chẩn đoán xác định nhờ vào MRI
- #23 Sẩy thai: tỷ lệ sẩy thai tự nhiên đang tăng lên rất nhiều ở phụ nữ mang thai có u xơ tử cung so với phụ nữ không có u xơ tử cung (tương ứng 14% và 7,6%)
- #37 MRgHIFU viết tắt của từ Magnetic resonance guided high intensity focused ultrasound