More Related Content
Similar to Urīnizvadsistemas trauma J.Gololobova
Urīnizvadsistemas trauma J.Gololobova
- 1.
- 2. 2 Nieru bojājumi Urīnvada bojājumi Urīnpūšļabojājumi Urīnizvadsistēmas traumatiski bojājumi:
- 3. 3 8-10% no visiemtruliem un penetrējošiem ievainojumiem Nieru bojājumi – »90% truli »10% penetrējoši (šāvieni, dūrieni, kā arī jatrogēni – laparoskopija, biopsija) Pacienti ar nieru problēmām (nieru transplantāts, ektopiska niere, pakavveida niere, audzēji) ir jūtīgāki pret nieru bojājumiem »Jādomā par papildus nieru patoloģiju, ja iegūtā trauma pārāk smaga un neatbilst traumas mehānismam Nieru traumatiskie bojājumi
- 4. 4 Hemodinamikas stabilitāte Citu struktūrubojājumi Traumas vieta Hematūrija Faktori, kas ietekmē klīniskās indikācijas izmeklējumiem
- 5. 5 Indikācija Izmeklējums Penetrējoši mugurasun jostas ievainojumi CT – krūškurvim, vēderam un iegurnim ar i/v, p/o kontrastu Masīva hematūrija CT- vēderam- iegurnim ar i/v, p/o kontrastu, ja pacients hemodinamiski stabils Hemodinamiski nestabils, indicēta neatliekamā ķirurģiskā operācija I/operatīva IVU, stabilizējot pacientu Hemodinamiski stabils, mikroskopiska hematūrija, nav citu indikāciju CT Novērošana, kāmēr ir hematūrija Hemodinamiski stabils, mikroskopiska hematūrija, + citas indikācijas CT CT- vēderam- iegurnim ar i/v, p/o kontrastu Hemodinamiski stabils, ar/bez mikrohematūrijas, ar aizdomām par jostas daļas bojājumiem CT- vēderam- iegurnim ar i/v p/o kontrastu Nieru izmeklēšanas indikācijas pacientiem ar akūto traumu
- 6. 6 Datortomogrāfija– visplašāk izmantojama, visprecīzākā I/Vurogrāfija Angiogrāfija – »Asinsvadu traumu diagnostikai un ārstēšanai US – »Ierobežots pielietojums »FAST – fokusēta abdomināla sonogrāfija traumām – brīva šķidruma konstatēšana nestabilam pacientam – ja pozitīvs – laparotomija MRI – »Nepielieto laikietilpīguma dēļ »Izņēmums – stabili pacienti Radioloģisko izmeklējumu iespējas
- 7. 7 5 pakāpes 75-98% vieglaspakāpes traumas Jo augstākā pakāpe, jo smagāks un plašāks bojājums Augstākām pakāpēm ir vairāk nepieciešama ķirurģiskā ārstēšana: »I-III parasti konservatīvi »IV intervencionāla angiogrāfija, ķirurģija »V ķirurģija, nefrektomija AAST nieru bojājumu klasifikācija
- 8. 8 75-98% no visāmnieru traumām Parasti sadzīst spontāni bez specifiskas terapijas Jāmonitorē pacienta asinsspiediens (Page kidney – parenhīmas kompresijas dēļ attīstās hipertensija) Raksturīgie bojājumi: »Kontūzijas »Subkapsulāras hematomas »Ieplīsumi »Perinefriskā hemorāģija »Segmentāli nieru infarkti »Var būt palēnināta nieru perfūzija paaugstinatas pretestības dēļ I-III pakāpe
- 9. 9 vizualizējas, kā vāji norobežoti veidojumiar vāju signālu un neregulārām malām. Nefrogrammā – svītraini reģioni (izmainītas asinsplūsmas dēļ) Parasti nevajag kontroles uzņēmumus Kontūzijas
- 10. 10 Nav ļoti biežas,jo kapsula nav viegli atdalama no garozas K/v nekrājoša, parasti izliekta šķidruma kolekcija, iespiežas blakus esošā parenhīmā Palielinoties hematoma var palikt abpusēji izliekta Lielas hematomas var saspiest nieri, pasliktinot perfūziju – ķirurģiskā ārstēšana Subkapsulāras hematomas
- 11. 11 Gan virspusēji (garozā), gandziļi (serdē) K/v nekrājoši lineāri defekti uz normālas parenhīmas fona Pašlimitējoši bojājumi Var kombinēties ar perinefrisku hemorāģiju Ieplīsumi (laceration)
- 12. 12 »Slikti norobežota, šķidrumakolekcija Gerota fascijas robežās »Neiespiežas nieru parennhīmā Perinefrītiskā hemorāģija
- 13. 13 Segmentāli nieru infarkti Biežitrulas traumas dēļ, okludējoties nieru artērijas zariem Asi norobežotas vāja signāla ķīlveida (trījsturveida – ar bāzi uz kapsulas) struktūras Parasti atrodas polos
- 14. 14 Audi Bojājuma apraksts I ParenhīmaSubkapsulārā hematoma ar/vai kontūzija Savācējsistēma Nav bojājumu I pakāpe https://radiopaedia.org/articles/aast-kidney-injury-scale
- 15. 15 II pakāpe Audi Bojājumaapraksts II Parenhīma Plīsums <1cm dziļumā garozas robežās, neliela hematoma, kas atrodas Gerota fascijas robežās Savācējsistēma Nav bojājumu
- 16. 16 III pakāpe Audi Bojājumaapraksts III Parenhīma Plīsums >1cm dziļumā serdes robežās, hematoma, kas atrodas Gerota fascijas robežās Savācējsistēma Nav bojājumu
- 17. 17 Nopietnākas traumas Var būtnepieciešama iejaukšanas – angiogrāfija, ķirurģiskā Plīsumi ir dziļi – līdz nieru savācējsistēmai Var novērot urīna ekstravazāciju Asinsvadu bojājumi Nieres bļodiņas plīsumi Ureteropelviska savienojuma pārrāvums IV pakāpe
- 18. 18 Urīna ekstravazācija Ekstravazācijauz perirenālo telpu, var savienoties ar peritoneālo telpu Var nepamanīt, ja k/v vēl nav sasniegusi urīna savācējsistēmu (papildus CT vēlāk) Augstas densitātes, kontrastu-krājošs šķidrums 87% pašlimitējošs Urinoma - risks infekcijai, sepsei, nieru mazspējai
- 19. 19 Aktīva asiņošana – nieresvai apkārtējos audos : »Arteriālā fāze: k/v lineāri vai plankumveida veidojumi, kam apkārt ir mazākas densitātes hematoma Traumātiskās pseidoaneirismas – apaļi ovālas formas augstas densitātes veidojumi arteriālā fazē, tad kļūst izodensi venozā fazē Asinsvadu bojājumi
- 20. 20 Nieres bļodiņas plīsumi Hiperekstensijasvar pārstiepšanas dēļ Liela daudzuma urīna ekstravazācija – uretera pievienošanas vietā Var nepamanīt, ja k/v vēl nav sasniegusi bļodiņu Ja pacientam ir iedzimta/iegūta bļodiņas dilatācija – risks plīsumam augstāks Ureteropelviska savienojuma pārrāvums »Daļējs pārrāvums – ja k/v nonāk uretera distalā daļā »Daļējs bojājums – transuretrāla katetra stentēšana »Pilnīgs pārrāvums – ķirurģiska operācija
- 21. 21 IV pakāpe Audi Bojājumaapraksts IV Parenhīma Plīsums cauri visai parenhīmai un iesaista arī urīna savācējsistēmu; Segmentāls vēnas vai artērijas bojājums; Ekspansīva subkapsulāra hematoma – saspiež nieri; Savācējsistēma Viens vai vairāki plīsumi ar urīna ekstravazāciju, bļodiņas plīsumi, pilns urīnvadu atrāvums
- 22.
- 23. 23 V pakāpe Raksturojasar a.renalis vai v.renalis plīsumiem, atrāvumiem, vai trombozēm A.renalis bojājums trulas traumas rezultātā 0,05% gadījumu Tromboze parasti notiek traumas izraisītas nieru laterālas dislokācijas dēļ Artērija parasti trombozējas posmā starp proksimālo un vidējo 1/3 A.renalis oklūzija – nefrektomija, endovaskulārā vai ķirurģiskā operācija Smaga nieres parenhīmas fragmentācija -visbiežāk nefrektomija
- 24.
- 25. 25 V pakāpe Audi Bojājumaapraksts V Asinsvadi A.renalis vai v.renalis plīsums, atrāvums vai tromboze
- 26. 26 10% nopenetrējošām muguras un jostas traumām ir skartas arī nieres Bieži – masīva hematūrija, mikrohematūrija -15-20% Stabiliem pacientiem ar CT izvērtēto bojājumu var apsvērt konservatīvo ārstēšanu Bieži šie pacienti ir operēti citu bojājumu dēļ – 61% pacientu ir citu orgānu trauma ↑ Infekciju risks Nieru penetrējošie bojājumi
- 27. 27 Salīdzinoši reti,labi pasargāts Ārējas traumas: »Penetrējošas -96% -Šāvieni, dūrieni »Trulas -4% (avārijas) Jatrogēnas »Ginekoloģiskās, Uroloģiskās, Vaskulārās, Ortopēdiskās, Kolorektālas operācijas Trulas traumas gadījumā visbiežāk ureteropelviska savienojuma vietā Penetrējošas traumas gadījumā – 70% augšējā daļa, 22% apakšējā daļa Bieži kopā ar iegurņa lūzumiem Urīnvada traumas
- 28. 28 Vizualizācijas metodes CT IV pielogrāfija Retrogrādaurogrāfija MR urogrāfija
- 29. 29 Jūtīga metode, stabiliempacientiem Ar k/v – augsti sensitīvs urīna ekstravazācijas atklāšanai Jāveic arī vēlīni uzņēmumi 10-15 min pēc k/v injekcijas – adekvātai urīna ekstravazācijas novērtēšanai CT
- 30.
- 31. 31 »Ļoti jūtīga metode »Nevienmēr der akūtos gadījumos, pielietojama stabiliem pacientiem Retrogrāda urogrāfija MR urogrāfija Laikietilpība un dārgums ierobežo pielietošanu traumu gadījumos Jūtīga metode Jāveic uzņēmumi 5 un 15 min pēc k/v ievades
- 32. 32 Tips Raksturojums I Hematoma Hematomavai kontūzija bez devaskularizācijas II Plīsums (Laceration) <50% šķērsgriezumā III Plīsums ≥50% IV Plīsums Pilnīgs plīsums ar devaskularizāciju <2 cm V Plīsums Atrāvums ar devaskularizāciju >2 cm AAST urīnvada bojājumu klasifikācija
- 33. 33 Klasifikācija: »Intraperitoneālas -25% -parasti ķirurģiskā terapija »Ekstraperitoneālas -62% - parasti suprapubikāls katetrs »Kombinētas – 12-13% (60% mirstība) Pilns urīnpūslis - lielāks risks ruptūrām Traumu mehānismi: »Trula trauma 60-85% -Autoavārijas (87%), Kritieni (7%), Vardarbība (6%) »Penetrējoša trauma 15-40% -Šāvieni (85%), Durtas brūces (5%), Cits Urīnpūšļa traumas
- 34. 34 Hematūrija – visbiežākāun raksturīgākā pazīme Simptomi: suprapubikālas sāpes vai jūtīgums, grūtības vai nespēja urīnēt, vēdera uzpūšanās, atlaišanas sāpes, ileuss, ascīts. Tā kā peritoneja dobumā nonākušais urīns uzsūcās – asinīs ↑ kreatinīns, K, Na, Urea, acidoze Augsts risks uroperitonejam – sepse 24 stundu laikā Urīns var arī notecēt uz scrotum vai labia majora 60-90% pacientu ar urīnpūšļa ruptūrām ir iegurņa lūzumi 80% pacientu ir arī zarnu bojājumi Urīnpūšļa traumas
- 35. 35 Metode atkarīga nopacienta stāvokļa, stabilitātes, citu orgānu bojājumiem Ja smags stāvoklis un vajadzīga operācija – intra- operatīvi Pirms izmeklēt urīnpūsli – jāizslēdz uretras bojājumi – uretrogrāfija Izmantotas metodes: »Retrogrāda cistogrāfija »CT cistogrāfija Negatīvs uzņēmums 100% neizslēdz ruptūru, jo urīns var nenoplūst m.detrussor spazmas dēļ, Ultrasonogrāfija – mazticama ruptūru diagnostikā Urīnpūšļa vizualizācija
- 36. 36 »Jūtīga metode urīnpušļa traumudiagnostikai »Laikietilpīga, slikti vizualizējas citi orgāni »Var būt viltus-negatīvi rezultāti penetrējošo traumu gadījumā – brūces malas labi pieguļ, nenotiek urīna noplūde -Rekomendē uzņēmumus Trendelenburga pozīcijā »Arī hematoma var bloķēt ruptūras atveri Retrogrāda cistogrāfija
- 37. 37 Jūtīga metode –jūtība -95%, specifiskums -100% Ātri veicama, vizualizējas arī citas struktūras, izvērtējami vairāki slāņi Nav vajadzīgi uzņēmumi vairākās projekcijās CT cistogrāfija
- 38.
- 39. 39 Urīna ekstravazācija uzprevezikālo telpu (Rezius telpa) – ekstraperitoneālā ruptūra
- 40. 40 Carol M.Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau, Deborah Levine, «DIAGNOSTIC ULTRASOUND, FOURTH EDITION», 2011, Elsevier, Philadelphia, p.2031, ISBN: 978-0-323-05397-6 Adam, Andreas, «Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, Sixth Edition», 2015, Elsevier, Philadelphia, p.2214, ISBN: 978-0-7020-6128-8 Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters, «CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION», 2016, Elsevier, Philadelphia, p.3600, ISBN: 978-1-4557-7567-5 http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen- role-of-ct-in-trauma.html#i4663187a61ea5 http://emedicine.medscape.com/article/440811-workup#c8 http://emedicine.medscape.com/article/379085-overview https://radiopaedia.org/articles/aast-kidney-injury-scale Literatūras avoti
- 41.
Editor's Notes
- #4 Patients with an acquired or congenital renal anomaly such as renal transplant, horseshoe kidney, ectopic kidney, renal cyst, renal neoplasm or hydronephrosis are more vulnerable to traumatic renal injury.3
- #5 Mikrohematūrija un nav hipotensijas – reti asociēti ar nieru traumatiskiem bojājumiem.
- #6 Haemodynamically stable with or without microscopic haematuria with evidence of major flank impact (e.g. lower posterior rib or lumbar transverse process fracture, major contusion of flank soft tissues)
- #7 Ultrasonography also has limited clinical usefulness in the evaluation of renal trauma. [14] The main application of this technique in the trauma setting has been for the focused abdominal sonography for trauma (FAST) scanning, with the goal of detecting any free fluid in an unstable patient. The primary advantage to this technique is that it can be performed in a matter of minutes in the trauma bay while a patient is being resuscitated. In many cases, the presence of fluid is an indication for exploratory laparotomy by surgeons.
- #8 ASV traumu ķirurģijas asociācijas –AAST klasifikācija 1989.gadā, atjaunota 2011.gadā Kura no zemāk minētām AAST nieru bojājumu pakāpēm raksturojas ar savācējsistēmas bojājumiem? I II III IV I-III pakāpes nieru bojājumi: Reti sastopami Ārstējami konservatīvi Pieprasa ķirurģisku ārstēšanu
- #9 Contusions are visualised as ill-defined low-attenuation areas with irregular margins. They may appear as regions with a striated nephrogram pattern due to differential blood flow through the contused parenchyma. These lesions do not usually require follow-up imaging. Subcapsular renal haematomas are uncommon as the renal capsule is not easily separated from the cortex. A subcapsular haematoma appears as an unenhanced, typically convex fluid collection indenting the underlying parenchyma (Fig. 43-2). Small subcapsular haematomas may become biconvex as they enlarge (Fig. 43-3). Some delay in renal perfusion may be seen with these injuries, secondary to increased resistance to arterial perfusion. I n most cases the injury will resolve without specific treatment, although acute or delayed onset of hypertension from renal parenchymal compression (Page kidney) should be sought. Large subcapsular haematomas could theoretically compress the kidney to near systolic level pressures, preventing Minor renal lacerations can be either superficial, involving the cortex only, or deep, extending to the renal medulla. Lacerations appear as non-enhancing linear defects on a background of otherwise normally enhancing renal parenchyma (Fig. 43-4). As a rule, a minor renal laceration will spare the collecting system. These are usually self-limited injuries, typically accompanied by small amounts of perinephric haemorrhage. Perinephric haemorrhage will appear as a poorly marginated, hyperdense fluid confined by Gerota’s fascia. Thickening of the lateral conal fascia may also be seen (Fig. 43-5). Even if the perinephric haematoma is large, it will usually not indent the renal contour as seen with a subcapsular haematoma. Segmental renal infarctions are also considered minor renal injuries and are relatively common in blunt renal trauma. These result from stretching and subsequent Segmental infarctions appear as sharply demarcated, wedge-shaped areas of very low attenuation with the base of the wedge at the renal capsule and the apex at the renal hilum. Segmental infarctions typically involve the renal pole(s).
- #16 II Parenchyma Laceration <1 cm in depth and into cortex, small haematoma contained within Gerota’s fascia Collecting system No injury
- #17 Parenchyma Laceration >1 cm in depth and into medulla, haematoma contained within Gerota’s fascia Collecting system No injury
- #18 More significant renal trauma may require intervention by angiography or surgery. AAST grade IV injuries include deep renal lacerations that extend into the renal collecting system with or without urinary extravasation, segmental vascular injury within the kidney and renal pelvis laceration or ureteropelvic junction disruption. Lacerations of the collecting system are identified on CT by extravasation of urine into the perirenal space (Fig. 43-6). A collecting system injury can be missed if the CT images are obtained before intravenous contrast has reached the collecting system. Visualisation of any fluid around the kidney on the admission CT may require additional, delayed CT imaging when appropriate. Delayed images will show the collection of high-density, contrast-enhanced urine adjacent to the site of injury. If the injury is not diagnosed on CT, the development of sepsis, decreasing renal function or unexplained increasing serum creatinine and blood urea nitrogen (BUN) should raise concern for urine leak. Urine leaks from collecting system injury spontaneously resolve in 87% of cases and can often be managed with observation alone (Fig. 43-7). Resolution is particularly likely if there is unimpeded antegrade urine flow. Urinomas can become infected due to urine stasis or bacterial contamination from penetrating injury, and are managed by percutaneous drainage. Persistent collecting system leaks may be treated with nephrostomy or a double-J ureteral catheter. Surgical repair may be required if non-surgical interventions do not resolve the leak. This is more likely in cases where the urine leak communicates with a low-pressure space like the pleural or peritoneal cavity. Segmental vascular injuries include active bleeding and traumatic pseudoaneurysm formation. Active bleeding into the kidney or surrounding tissue appears as patchy or linear dense contrast material surrounded by less dense haematoma on arterial phase images. On portal venous imaging, the area of extravasated contrast material will increase (Fig. 43-8) and remain high in density. Haemorrhage is apparent because arterial extravasation appears before opacification of the renal collecting system. Typically, the density of extravasated arterial contrast medium is greater than 80 HU and is within 15 HU of an adjacent artery (Fig. 43-9).20 A traumatic renal pseudoaneurysm will appear as a rounded or oval area of high density on arterial phase imaging that becomes isodense on portal venous images (Fig. 43-10). In stable patients, sites of active bleeding and traumatic pseudoaneurysms can be confirmed by selective renal angiography and treated by angioembolisation with Gelfoam pledgets followed by coils.
- #22 Parenchyma Laceration through the parenchyma into the urinary collecting system Vascular segmental vein or artery injury Collecting system Laceration, one or more into the collecting system with urinary extravasation Renal pelvis laceration and/or complete ureteral pelvic disruption
- #24 AAST grade V injuries include laceration, avulsion or thrombosis of the main renal artery or vein. Kurai nieru bojājuma pakāpei ir raksturīgs a.renalis vai v.renalis plīsums: V pakāpei III pakāpei IV pakāpei
- #26 There is abrupt cut-off of the proximal right renal artery with small amount of surrounding haemorrhage, small renal size and lack of perfusion to most of the kidney. Note minimal peripheral renal enhancement (arrow) due to intact collateral capsular vessels (rim sign).
- #29 ontrast-enhanced CT scanning is highly sensitive in detecting urine extravasation and thus can be considered the primary imaging modality to evaluate for ureteral integrity in the stable patient. However, delayed imaging at least 10-15 minutes after contrast injection must be performed to adequately evaluate for urine extravasation. Delayed images must be obtained if the clinician has an index of suspicion because subtle findings on initial CT scanning can suggest ureteral or ureteropelvic junction injury. Findings on early or noncontrasted images of perinephric stranding, low-density fluid around the kidney and ureters, and perinephric hematomas may raise suspicion of ureteral or renal pelvis injury. [25]
- #31 Dual injury during hysterectomy. Combination transection of the right ureter with extravasation and left ureter ligation. Image from combined intraoperative intravenous pyelogram IVP and retrograde pyelogram.
- #33 The American Association for the Surgery of Trauma has classified ureter injuries. The following is the ureter injury scale, [3] which includes the grade of injury, type of injury, and description of injury: Grade I – Hematoma; contusion or hematoma without devascularization Grade II – Laceration; less than 50% transection Grade III – Laceration; 50% or greater transection Grade IV – Laceration; complete transection with less than 2 cm of devascularization Grade V – Laceration; avulsion with greater than 2 cm of devascularization *Advance one grade for bilateral up to grade III
- #34 Additional signs and symptoms of bladder injury include suprapubic pain or tenderness, difficulty or inability to void, distension, guarding, or rebound tenderness, ileus and ascites. Mirstība -17-20% (blakustraumu deļ) Bērniem biežāk intraperitonēali Etioloģijā arī – dzemdību laikā, uroloģisku un ginekologisku operaciju un ortopēdisku operāciju gadījumos.
- #35 Visbiežākā un raksturīgākā urīnpūšļa traumas pazīme ir: Atlaišanas sāpes Hematūrija Urīna retence
- #36 Līdzīga procedūras tehnika – retrogrāda uzlpilde ar k/v 300-400 ml – uzņemums ar uzpildītu urīnpusli – iztukšošana – uzņemums – ir reziduālas k/v paliekas? jauzpilda vismaz ar 300-400 ml k/v – citādi viltus negatīvi rezultāti Sakuma uzpilda urinpusli - veic uznemumu ar pilno urinpusli iztukso urinpusli ja rezidualas k/v nepaliek - traumas nav Ja paliek - skalo urinpusli (sterils udens) - ja nekas nepaliek - traumas nav ja paliek - trauma ir Negativs uznemums neizsledz urinpusla rupturu, jo urina var nenoplust m.detrussor spazmas del (reakcija uz k/v, uzpildisanu, traumu). Tacu intraoperativi - visparejas anestezijas laikaa atslabinas - noplud
- #38 Computed tomography (CT) cystogram demonstrating a simple extraperitoneal bladder rupture with fluid in the perivesical space (predominantly in the space of Retzius anteriorly)
- #40 On the left the pre- and post-cystogram images. There is contrast in the bladder surrounding the foley catheter and there is extravasation of contrast in the prevesicle space or space of Rezius. This has been referred to as the 'molar tooth sign' indicating extraperitoneal bladder rupture.