VIÊM PHỔI.docx
Download as DOCX, PDF•0 likes•3,619 views
Tài liệu cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán, nhập viện và điều trị viêm phổi ở trẻ em, bao gồm cách phân loại mức độ nặng của bệnh. Nó liệt kê các nguyên nhân viêm phổi theo độ tuổi và chỉ ra các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng cần được theo dõi. Điều trị bao gồm sử dụng kháng sinh và hỗ trợ hô hấp, với sự chú ý đến các dấu hiệu nguy hiểm của bệnh.
VIÊM PHỔI.docx
- 1. VIÊM PHỔI 1. Công thức chẩn đoán: ∆: Viêm phổi + mức độ …... + nghĩ do ……. + biến chứng…… 2. Tiêu chuẩn nhập viện: - Viêm phổi ở trẻ < 2 tháng tuổi - Viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ từ 2 – 59 tháng - Viêm phổi tái diễn - Có dấu hiệu SHH ( tím tái, phập phồng cánh mũi, SpO2 <90%) - Trẻ ho trên 30 ngày ( cần chẩn đoán pb) - Viêm phổi/ cơ địa SGMD, SDD tb, nặng - Nghi ngờ có biến chứng - Xem xét nhập viện ở trẻ viêm phổi kèm đáp ứng sau 1 tuần điều trị kháng sinh thích hợp. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: SỐT, HO, THỞ NHANH ±RÚT LÕM NGỰC + X QUANG *Thở nhanh theo IMCI: STT TUỔI NHỊP THỞ NHANH 1 Sơ sinh >60 lần/ phút 2 2 tháng – 12 tháng >50 lần/ phút 3 1 – 5 tuổi >40 lần/ phút 4 >5 tuổi >30 lần/ phút * Lâm sàng - Sốt - Triệu chứng tại hô hấp + Ho khan lúc đầu sau đó ho có đàm, có thể ko ho ở trẻ nhỏ
- 2. + Thở nhanh theo tuổi ( đặc hiệu hơn nghe phổi) + Dấu hiệu SHH: cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, rên rỉ (runting nghe được cuối thì thở ra do nắp thanh môn đóng không sinh lý run lên) + Khám phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, trẻ nhỏ hơn có thể nghe được ran ngáy, ran rít. Có thể có hội chứng đông đặc ở trẻ lớn - Triệu chứng ngoài phổi: + Nhọt da, viêm da -> Liên cầu, tụ cầu + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng ngoài tim -> Hib * CLS + Công thức máu: bạch cầu tăng > 15000 chủ yếu đa nhân trung tính, nếu giảm gợi ý nhiễm khuẩn nặng + CRP > 20 mg/L gợi ý vi khuẩn + X quang ngực Viêm phổi thùy ( Phế cầu ) + Mờ đồng nhất 1 thùy/ phân thùy + Có khí phế quản đồ Viêm phổi mô kẽ ( Virus, Mycoplasma) + Sung huyết mạch máu phế nang + Dày thành phế quản + Tăng sáng phế trường + Xẹp phổi Viêm phế quản phổi ( Tụ cầu ) + Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn phổi + Tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 ngoài phế trường + Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường + Cách lấy đàm: Ho khạc: trẻ > 10 tuổi Hút dịch khí quản NTA ( Nasotracheal aspiration): lấy dịch hút từ khí quản qua đường mũi ( gắn máy hút đàm vô hút dịch từ khí quản) chỉ định cho
- 3. trường hợp không ho khạc đàm được. Dịch chuẩn khi > 25 bạch cầu và < 10 tế bào biểu mô lát EAT: hút qua nội khí quản Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp -> Lao + Soi đàm nhuộm gram, cấy đàm, kháng sinh đồ. + Cấy máu * Nguyên nhân viêm phổi theo tuổi ( đa phần do virus 80%) STT TUỔI NGUYÊN NHÂN 1 < 2 tháng Gram âm đường ruột: E. Coli, Klebsiella, Proteus, … và các tác nhân của trẻ < 5 tuổi. 2 < 5 tuổi Hàng đầu: Phế cầu, HI. Ngoài ra: Tụ cầu, liên cầu, Moraxella catarrhalis… 3 5 – 15 tuổi Mycoplasma pneumoniae, Phế cầu, HI, Virus. 4 Trẻ nằm viện kéo dài/ SGMD Klebsiella, Pseudomonas, E Coli, Pneumosystic carinii,… * Lâm sàng theo tác nhân S T T THỂ LS TRIỆU CHỨNG X QUANG 1 Viêm phổi do phế cầu. - Khởi đầu: nhiễm siêu vi hô hấp trên sau đó xuất hiện các TC hô hâps - Nhũ nhi thường viêm lan tỏa -> phế quản phế viêm. Kèm theo chướng bụng, cứng gáy ( nếu viêm tùy trên P) - Trẻ < 6 tháng chưa có phản xạ ho khạc đàm. - Trẻ lớn thường gây viêm phổi thùy (H/c đông đặc), ho khạc đàm rỉ sắt, nằm nghiêng bên bệnh để giảm đau. - VP thùy trên (P) gây cứng gáy. -Trẻ nhũ nhi: hình ảnh viêm phế quản phổi. -Trẻ lớn: hình ảnh viêm phổi thùy, đông đặc phổi+ phản ứng màng phổi.
- 4. 2 Viêm phổi do HI. - Có thể đi kèm viêm tai giữa, viêm nắp thanh môn, viêm màng não mũ. - Có thể khám được h/c đông đặc do xẹp phổi và h/c 3 giảm do TDMP. - Khó phân biệt tụ cầu và phế cầu -Hình ảnh viêm phổi thùy + tràn dịch màng phổi + đông đặc. 3 Viêm phổi do tụ cầu. - Diễn tiến nhanh và nặng: khởi đầu sốt cao, triêu chứng hô hấp nặng, suy hô hấp nổi trội. - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Triệu chứng tại phổinghèo nàng không tương xứng với mức độ suy hô hấp, có thể kèm TDMP. - Đa số thứ phát sau nhiễm tụ cầu ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương…. -Hình ảnh viêm phổi thùy. -Tràn dịch màng phổi. -Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên. -Bóng khí nhỏ. 4 Viêm phổi do Mycoplasma Pneumoniae.-> chẩn đoán bằng Test nhanh IgM (đặc hiệu của M. pneumoniae) Còn gọi là viêm phổi học đường. - Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp trên. - Sốtcao nhất vào ngày 4– 5, tuần thứ 2 bớt sốtnhưng ho kéo dài dai dẳng, lúc đầu ho khan, sau ho đàm trắng. - H/c đông đặc hoặc h/c 3 giảm hoặc rale rít, ẩm, nổ. Thường tổn thương đáy phổi (P). - Có thể đi kèm: viêm tai giữa, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp. - Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi. - Hạch rốn phổilớn. - Có thể TDMP. 5 Viêm phổi do virus (chiếm > 80% các TH viêm phổi ở trẻ em) - Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp trên. - Dịch tể: tiếp xúc với nguồn lây. - Khò khè, phổi có rale lan tỏa (tổn thương phế quản và phế nang). - Thâm nhiễm lan tỏa 2 phế trường. - Tăng sáng 2 phế trường. - Có thể xẹp phổi. * Phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virus STT ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VIRUS 1 Tuổi Mọi tuổi Mọi tuổi 2 Dịch tễ Mùa nóng Mùa lạnh Môi trường tập thể 3 Khởi phát Đột ngột Thay đổi 4 Sốt Sốt nhẹ tăng dần và kéo dài nếu không điều trị Nhiễm gram âm thường sốtcao kèm Bệnh cảnh cấp tính, nhanh chóng vào sốtcao
- 5. lạnh run 5 Thở nhanh Thường gặp Thường gặp 6 Ho Đàm Không đàm 7 Hội chứng kinh điển HCNT ( Sốt, môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi, vẻ mặt nt) HC nhiễm siêu vi ( Sốt, ho, chảy mũi, nhức đầu, đau cơ, ăn uống kém). 8 Tổng trạng Xấu, lừ đừ Tốt, tỉnh táo 9 Triệu chứng đi kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm 10 Dấu hiệu lâm sàng Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi 11 Bạch cầu Tăng cao, Neu chiếm ưu thế ( trừ nhiễm VK ko điển hình). BT/ Tăng nhẹ Lym/Mono chiếm ưu thế 12 X quang Đông đặc Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên 13 Tràn dịch màng phổi Thường gặp Hiếm 14 CRP Tăng cao >20 mg/l Bình thường (< 7 mg/l) Tăng nhẹ ( 7 – 20 mg/l) 15 Đáp ứng thuốc ( Hạ sốt, KS) Tốt Không đáp ứng Bệnh tự giới hạn trong 7 – 14 ngày * Phân độ viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi: STT PHÂN ĐỘ DẤU HIỆU 1 Viêm phổi rất nặng Có 1 trong các dấu hiệu: - Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: + Li bì, khó đánh thức. + Co giật. + Không uống được (trẻ < 2 tháng: bỏ bú/ bú kém). + Nôn ra tất cả mọi thứ. - Tím trung ương. - Suy hô hấp nặng. 2 Viêm phổi nặng Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân và có ≥ 1 trong các dấu hiệu: - Trẻ < 2 tháng. - Rút lõm lồng ngực. - Phập phồng cánh mũi.
- 6. 3 Viêm phổi Thở nhanh * Biến chứng viêm phổi - Áp xe phổi - Tràn dịch màng phổi - Tràn mủ màng phổi - Viêm màng ngoài tim - Du khuẩn huyết -> viêm màng não - Viêm xương tủy *CĐPB:dị vật đường thở ( trẻ khó thở/ hôn mê, tím tái, không sốt), GERD ( trẻ nôn ọc/khó thở/ không sốt/ không rale), hen ( nếu trẻ ko sốt) 4. Điều trị Nguyên tắc điều trị - Điều trị suy hô hấp - Chống nhiễm trùng - Điều trị RL đi kèm - Điều trị biến chứng Sử dụng kháng sinh: Viêm phổi Trẻ < 2 tháng Trẻ 2 tháng – 5 tuổi Trẻ >5 tuổi nhằm vào phế cầu và vi khuẩn không điển hình. Rất nặng - Nhập cấp cứu/ICU + Nguyên tắc: tất cả viêm phổi sơ sinh đều phải nhập viện và điều trị tương tự các nhiễm khuẩn nặng khác ở trẻ lớn, kháng sinh kinh nghiệm phải đánh cả Gram dương (đặc biệt là liên cầu) và Gram âm đường ruột. + Lựa chọn kháng sinh: -Ưu tiên: Cefotaxim 50 mg/kg/ngày x 4 lần (TMC) hoặc Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày (TMC). -> duy trì bằng đường uống, tối thiểu 10 ngày. -Nếu nghi tụ cầu thì dùng: Oxacilline 50 mg/kg/lần x 4 lần (TMC) + Gentamycin 80mg/2ml liều 7,5 Cefotaxime + Macrolide
- 7. Ampicilline 50 mg/kg/lần x 4 lần/ngày (TMC) Gentamycin 7,5 mg/kg/ngày TB. -Nếu không đáp ứng thì dùng: Cefotaxim 50 mg/kg/ngày x 4 lần (TMC) -> Liên cầu và Gram âm điều trị trong 7 – 10 ngày. -Nếu nghi ngờ do tụ cầu thì dùng: Oxacilline + Gentamycin trong 3 – 6 tuần. mg/kg/ngày TB -> duy trì bằng đường uống trong 3 – 6 tuần. Nếu 48h không cải thiện thì dùng: Vancomycin (60mg/kg/ngày) chia 3 lần + Gentamycin. Phế cầu kháng Peni: C3, Vanco. Nặng - Nhập khoa hô hấp - Ampicilline 1g liều 50 mg/kg/lần x 4 lần/ngày (TMC) hoặc Penicillin 50.000 UI/kg (TMC). - Cefotaxime 100 – 200 mg/kg/ ngày chia 3 lần - Ceftriaxone 100 mg/kg/ ngày - Nếu không đáp ứng thì chuyển sang Cefa III -> duy trì bằng Amoxicilline uống 7 - 10 ngày. + Viêm phổi nặng: điều trị giống giai đoạn 2 tháng – 5 tuổi. ( Cefotaxime + Macrolide) Viêm phổi Điều trị ngoại trú -Amoxicilline (500mg) 80 – 100 mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 5 ngày. -Nếu không cải thiện chuyển sang: Cefuroxim (Zinnat 250 mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc Amoxicilline/Acid Clavulanic (Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/lần x 3 lần/ngày. -Nếu dị ứng β-lactam hoặc nghi vi khuẩn không điển hình (ho kéo dài) thì dùng Erythromycin 500mg liều 50 – 80 mg/kg/ngày chia 3 lần (u). + Viêm phổi: Amoxicilline 80 – 100 mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 5 ngày hoặc Erythromycin 500mg liều 50 – 80 mg/kg/ngày chia 3 lần uống ( 10 ngày), Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần (10 ngày), Azithromycin 10mg/kg/ngày ( 5 ngày). Nếu không cải thiện chuyển sang: Cefuroxim (Zinnat 250 mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc Amoxicilline/ Acid Clavulanic ( Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/ lần x 3 lần/ ngày.
- 8. Hỗ trợ hô hấp: duy trì SpO2 từ 92 -96% Chỉ định thở oxy: + Tuyệt đối Tím tái trung ương Li bì – khó đánh thức + Tương đối Thở nhanh > 70 lần/ phút Thở co lõm ngực nặng Đầu gật gù theo nhịp thở Rên rĩ Vật vã kích thích – nằm yên sau khi thở oxygen Điều trị hỗ trợ + Hạ sốt + Khò khè: dãn phế quản tác dụng nhanh + Là diệu đường thở: Ho Astex ( < 5 tuổi 5 ml x 3, > 5 tuổi, 10 ml x3) + Uống nước đủ + Ăn qua đường miệng Điều trị biến chứng Theo dõi điều trị Rất nặng Trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi BS ít nhất 2 lần/ ngày. Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn Nặng Điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ, BS: ít nhất 1 lần/ ngày. Nếu không biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ Viêm phổi Khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn. 5. Tiêu chuẩn xuất viện:
- 9. Đủ liều kháng sinh? + Hết sốt> 3 ngày + Giảm TCCN + Giảm TCTT + Hết thở nhanh + Ổn định các biến chứng + Trẻ hết suy hô hấp + Ăn uống tốt + Có thể chuyển sang thuốc uống hoặc đã hoàn tất 1 đợt kháng sinh tĩnh mạch. + Cha mẹ hiểu được các dấu hiệu của viêm phổi, các yếu tố nguy cơ và khi nào cần khám lại 6. Lưu ý : + Nghĩ viêm phổi nhưng lâm sàng không rõ + Kém đáp ứng với kháng sinh ban đầu + Nghĩ có biến chứng + Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khó thở khác * Trên lâm sàng nếu trẻ thở nhanh không tương ứng với mức độ tổn thương phổi cần phải phân biệt toan chuyển hóa do những nguyên nhân khác * Triệu chứng nhạy nhất của viêm phổi: Thở nhanh * Triệu chứng trung thành nhất của viêm phổi nặng: Rút lõm lồng ngực. * Tiếp cận trẻ ho
- 10. Có Không Có Không Có Không HO Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Viêm phổi rất nặng Co lõm ngực Viêm phổi nặng Thở nhanh Viêm phổi Viêm hô hấp trên