Downloaded 24 times
Uploaded byPham Dzung
VẬN MẠCH
Thuốc vận mạch tác động lên các thụ thể adrenergic để điều chỉnh huyết áp và cung lượng tim, với các thuốc chủ yếu như dopamine, norepinephrine, epinephrine và dobutamine được chỉ định dựa trên loại sốc và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tác dụng của thuốc bao gồm co mạch, tăng co bóp cơ tim, và giãn mạch tùy thuộc vào liều và loại thụ thể bị kích thích. Việc sử dụng thuốc cần theo dõi chặt chẽ để tránh các biến chứng như giảm tưới máu và rối loạn nhịp tim.
VẬN MẠCH
- 1. TỔNG QUAN THUỐCVẬN MẠCH TS PHẠM THÁI DŨNG-0903414499 Bộ môn Hồi Sứ c Cấp Cứ u và̀ Chống Độc
- 2. VỊ TRÍ TÁCĐỘNG CỦA THUỐC VẬN MẠCH Vị trí tác động thuốc vận mạchMục đích điều trị
- 3. Catecholamine nội sinh Catecholaminetổng hợp CATECHOLAMINE
- 4. CATECHOLAMINES Gồm Catecholamines nộisinh (endogenous) và tổng hợp (sympathomimetics) ✤ Tác động sinh lý của các Catecholamines thông qua các receptors: α1, α2, β1, β2 và dopaminergic. ✤ Kích thích receptor β1: tăng co bóp cơ tim, nhịp tim, giãn cơ trơn ✤ Kích thích receptor β2: dãn mạch, dãn PQ ✤ Kích thích receptor α1: co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống thận và mạch ✤ Kích thích receptor α2: Giải phóng Noradrenalin ✤ Kích thích receptor D1, D2: dãn mạch mạc treo, tăng dòng máu lách thận 1. Chủ vận β ưu thế (dobutamine, dopexamine, isoprenaline) 2. Chủ vận α ưu thế (phenylephrine) 3. Có tác dụng hỗn hợp cả β và α (adrenaline và noradrenaline).
- 5. KÍCH THÍCH βADRENERGIC
- 6. KÍCH THÍCH αADRENERGIC
- 7. VAI TRÒ CÁCTHỤ THỂ ⍺1 β1 β2 Thụ thể Dopamine Co mạch Tăng co bóp và nhịp tim, giãn cơ trơn Giãn mạch, giãn PQ Bài tiết Na Chronotropy (nhịp tim nhanh hơn) Giãn mạch Giãn mạch ống tiêu hoá
- 8. THUỐC VẬN MẠCHVÀ CÁC THỤ CẢM THỂ ADRENERGIC ⍺1 β1 β2 Dopamine Epinephrine ++ ++++ +++ Norepinephrine ++++ ++ + Phenylephrine ++++ Dopamine Liều cao Liều trung bình Liều thấp Dobutamine + ++++ ++ Isopreterenol ++++ +++ 1. Chủ vận β ưu thế (dobutamine, dopexamine, isoprenaline) 2. Chủ vận α ưu thế (phenylephrine) 3. Có tác dụng hỗn hợp cả β và α (adrenaline và noradrenaline)
- 9. NGUYÊN TẮC SỬDỤNG ✤ Tụt huyết áp có thể do: ✴ Giảm thể tích ✴ Suy tim ✴ Phân bố bất thường của dòng máu ✤ Thuốc vận mạch được sử dụng khi: ✴ Huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg hoặc > 20%. ✴ Huyết áp trung bình < 65 mmHg. ✴ Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích do giảm tưới máu. ✤ Cần bù đủ khối lượng tuần hoàn đầu tiên
- 10. NGUYÊN TẮC SỬDỤNG • Moät thuoác coù theå taùc duïng treân nhieàu thuï theå: Dobutamine taùc duïng ß1(↑ CO) & ß2 (giaõn maïch) • Taùc duïng theo lieàu: Dopamine lieàu thaáp taùc duïng treân maïch thaän, lieàu trung bình taùc duïng ß1& lieàucao α1 • Boài phuï theå tích tuaàn hoaøn: tieán haønh tröôùc khi duøng vaän maïch (neáu tuït HA naëng coù theå duøng cuøng luùc) • Löïa choïn vaän maïch: döïa treân caùc thoâng soá huyeát ñoäng (↓CO→duøng nhoùm ↑co boùp; ↓ söùc caûnngoaïi bieân →nhoùm co maïch) • Phoái hôïp vaän maïch: khoâng thuoác naøo ñaùp öùng taát caû caùc yeâu caàu. Neân phoái hôïp ñeå ñaït hieäuquaû toái öu
- 11. MỤC ĐÍCH SỬDỤNG ✤ Phục hồi tưới máu mô + tăng cường phân bố oxy mô ở BN trong tình trạng sốc. ✤ Nâng huyết áp trung bình từ đó giúp tăng cường tưới máu tạng và bảo tồn cung lượng tim giúp tưới máu tạng. ✤ Huyết áp trung bình từ 65 - 85 mmHg giúp tăng chỉ số tim, thể tích nhát bóp mà không ảnh hưởng tới sự tiêu thụ oxy và mức độ toan chuyển hóa.
- 12. ADRENALIN (EPINEPHRINE) • Thuốccó ái lực mạnh với receptor α1, β1, β2 ở trên tim và cơ trơn mạch máu. • Tác dụng kích thích receptor β xuất hiện khi dùng liều thấp, tác dụng kích thích receptor α xuất hiện khi dùng liều cao hơn. • Tuần hoàn vành tăng do tăng tương đối thời gian trong thì tâm trương khi tần số tim ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch tại chỗ. • Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu chảy trong mạch phổi. • Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do làm hủy hoại thành động mạch, tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử cơ tim thành dải.
- 13. ADRENALIN (EPINEPHRINE) Chỉ định lâmsàng Liều μg/kg/phút Receptor Tác dụng Tác dụng phụ chính ✓ Co thắt phế quản ✓ Nhịp chậm có triệu chứng hoặc bloc AV không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài ✓ Sốc tim, phản vệ ✓ Ngừng tim 0.01–0.02 β2 Giảm sức cản mạch hệ thống (SVR), huyết áp ✓ Rối loạn nhịp thất ✓ Tăng huyết áp ✓ Thiếu máu cơ tim ✓ Đột tử 0.03–0.20 β1 Tăng khả năng co bóp, HR, cung lượng tim (CO), nhiễm toan lactic, tăng đường huyết 0.20–0.30 α1 Tăng SVR, huyết áp (BP), giảm tưới máu đến các tạng
- 14. NORADRENALIN (NOREPINEPHRINE) • Kíchthích mạnh receptor α1, kích thích yếu receptor β! gây co mạch mạnh, ít tác dụng gây tăng co bóp cơ tim. • Norepinephrine làm tăng trực tiếp áp lực tâm thu, tâm trương, áp lực mạch và ít tác động vào cung lượng tim (CO). • Thuốc ít gây tăng nhịp tim. • Thuốc làm tăng dòng máu qua động mạch vành do làm tăng huyết áp tâm trương và kích thích trực tiếp cơ tim giải phóng chất gây dãn mạch tại chỗ. • Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa proteinkinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim).
- 15. NORADRENALIN (NOREPINEPHRINE) Chỉ định lâmsàng Liều μg/kg/phút Receptor Tác dụng Tác dụng phụ chính ✓ Sốc tim ✓ Các loại sốc gây giãn mạch 0.01–0.40 α1: (+++++) β1: (+++) β2: (++) + Tăng SVR, BP, có thể có phản xạ làm chậm HR, có thể giảm CO. + Ở những bệnh nhân đã được hồi sức dịch, cải thiện dòng máu đến thận và các tạng ✓ Rối loạn nhịp tim ✓ Thiếu máu động mạch ngoại vi ✓ Tăng huyết áp (ở BN ƯC không chọn lọc beta giao cảm)
- 16. DOPAMIN ✤ Tiền chấttrực tiếp của epinephrine và norepinephrine. ✤ Tác động lên receptors dopaminergic và adrenergic ==> tác động lên cả tim, mạch ngoại vi, mạch thận, mạch nội tạng tùy theo liều dùng. ✤ Liều thấp (0,01 - 3 μg/kg/phút): kích thích receptor D1, D2 ==> dãn mạch ở thận, mạch vành, mạc treo, mạch não. Tác dụng lợi tiểu trực tiếp do Dopamine tác động vào ống thận, tăng thải Natri. Tuy nhiên Dopamine không làm tang mức lọc cầu thận và chưa được chứng minh có tác dụng bảo vệ thận. ✤ Liều trung bình (3 - 7 μg/kg/phút): kích thích receptor β1 ==> tăng co bóp cơ tim, tăng tần số tim, tăng nhẹ sức cản mạch hệ thống. ✤ Liều cao (>7μg/kg/phút): kích thích α1 gây co mạch mạnh
- 17. DOPAMIN Chỉ định lâm sàng Liều μg/kg/phút ReceptorTác dụng Tác dụng phụ chính ✓ Sốc tim ✓ Suy tim ✓ Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài 0.01–3.0 D1, D2: (+++++) Thận và các tạng Giãn mạch ✓ Tụt huyết áp nặng ✓ Rối loạn nhịp thất ✓ Thiếu máu cơ tim 3.0–7.0 β1: (++++) β2: (++) Tăng co bóp, HR, CO > 7.0 α1: (+++) Tăng SVR, BP, ảnh hưởng khác nhau đến tuần hoàn các tạng và dòng máu đến niêm
- 18. DOBUTAMINE ✤ Có áilực mạnh với receptor β1 và β2 theo tỷ lệ 3: 1. ✤ Tác dụng tăng co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim, tác dụng tăng nhịp tim yếu. ✤ Liều ≤ 5 μg/kg/phút gây dãn mạch nhẹ. ✤ Liều > 15 μg/kg/phút gây tăng co bóp cơ tim mà không ảnh hưởng tới sức cản mạch hệ thống (do sự cân bằng giữa tác dụng alpha 1 gây co mạch và beta 2 gây dãn mạch). ✤ Tác dụng co mạch xuất hiện khi truyền với liều cao. ✤ Tuy ít có tác dụng tăng tần số tim nhưng Dobutamine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim ==> Dobutamine được ứng dụng là các test chẩn đoán thiếu máu cơ tim.
- 19. DOBUTAMINE Chỉ định lâm sàng Liều μg/kg/phút ReceptorTác dụng Tác dụng phụ chính ✓ Giảm cung lượng tim (ADHF, sốc tim, sốc NK có rối loạn chức năng tim) ✓ Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropine và tạo nhịp ngoài 2,0 - 20 Max: 40 β1: (++++++) β2: (++) Tăng co bóp, giảm SVR, tăng CO, tăng HR ✓ Tăng tần số thất ở bệnh nhân bị rung nhĩ ✓ Rối loạn nhịp thất ✓ Thiếu máu cơ tim ✓ Tăng huyết áp (ở những BN ức chế không chọn lọc β) ✓ Tụt huyết áp α1: (+++)
- 20. ISUPREL (Isoproterenol) Chỉ định lâmsàng Liều μg/kg/phút Receptor Tác dụng Tác dụng phụ chính Tất cả các trường hợp sốc kết hợp với nhịp chậm 0.01–0.03 β1: (++++++) β2: (++++) Giảm SVR, tăng HR tăng cung lượng tim, giảm MAP do giãn hệ tĩnh mạch ngoại vi và tăng dung tích lòng tĩnh mạch Tăng nhu cầu O2 cơ tim, thiếu máu cơ tim, nguy cơ loạn nhịp tim: nhịp nhanh thất, rung thất
- 21. Phenylephrine Chỉ định lâm sàng Liều μg/kg/phút ReceptorTác dụng Tác dụng phụ chính Sốc do giãn mạch mạnh Sốc kết hợp với nhịp chậm BN có CCĐ NorAdrenalin 0.1 – 3.0 α1: (+) Điện thế hoạt động kéo dài, tăng SVR, tăng co bóp cơ tim, tăng HR Làm giảm thể tích nhát bóp.
- 22. TÓM TẮT VÀKHUYẾN CÁO ● Thuốc vận mạch là một loại thuốc có khả năng gây co mạch mạnh và tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP). ● Các thụ thể Alpha-1 adrenergic gây co mạch, trong khi các thụ thể beta-1 gây tăng co bóp cộng với tăng nhịp tim và thụ thể beta-2 gây giãn mạch. Một phân nhóm của thụ thể dopamine gây giải phóng norepinephrine với co mạch sau đó, mặc dù nhiều thụ thể dopamin gây giãn mạch. Một số thuốc làm tăng độ nhạy cảm của cơ tim với canxi trong khi những thuốc khác gây co mạch trực tiếp thông qua kích thích thụ thể angiotensin II. ● Thuốc vận mạch được chỉ định khi MAP <60 mmHg, hoặc giảm huyết áp tâm thu vượt quá 30 mmHg so với mức nền, khi tình trạng này dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan đích do giảm tưới máu.
- 23. TÓM TẮT VÀKHUYẾN CÁO ● Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nên được điều chỉnh trước khi điều trị vận mạch để đạt được hiệu quả tối ưu. Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên sau khi điều trị vận mạch đã được bắt đầu. Các vấn đề thường xảy ra bao gồm tachyphylaxis, có thể cần điều chỉnh liều, và tình trạng huyết động xấu đi, cần được nhận biết và quản lý. ● Lựa chọn thuốc ban đầu phải dựa trên nguyên nhân tiềm ẩn của sốc (ví dụ, dobutamine cho sốc tim mà không có tụt huyết áp đáng kể, norepinephrine cho sốc nhiễm trùng và sốc tim với hạ huyết áp, epinephrine cho sốc phản vệ). ● Các biến chứng của việc điều trị vận mạch bao gồm giảm tưới máu (đặc biệt ảnh hưởng đến các chi, mạc treo hoặc thận), rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, thoát mạch ngoại vi với hoại tử da và tăng đường huyết.