Định Ngô, profile picture
Uploaded byĐịnh Ngô
PPTX, PDF11,710 views

xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao

Tài liệu cung cấp một cái nhìn tổng quan về điều trị xuất huyết tiêu hóa trên với các bước tiếp cận, xử trí, điều trị và phân tầng nguy cơ. Nội soi tiêu hóa là phương pháp chính để chẩn đoán và điều trị, giúp giảm tỷ lệ cần phẫu thuật và thời gian nằm viện. Phân tầng nguy cơ và điều trị dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chiến lược can thiệp phù hợp.

Embed presentation

Downloaded 321 times
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN TỔ 9 – Y07
Tổng quan 1. Mở đầu 2. Tiếp cận 3. Xử trí 4. Điều trị 5. Phân tầng nguy cơ A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa
Tham khảo • Up To Date 2012: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults • International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Guideline 2010 • American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding • American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage
1. Mở đầu • XHTH trên chiếm 80% XHTH • Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal hypertension ) và không do dãn tĩnh mạch ( nonvariceal ) Không do dãn 80% Tăng áp cửa 20% Loét dạ dày tá tràng 30-50% Dãn TM thực quản dạ dày >90% Mallory – Weiss 15-20% Bệnh dạ dày do tăng áp 5% cửa Viêm dạ dày/tá tràng 10-15% Dãn TM dạ dày đơn độc Hiếm Viêm thực quản 5-10% Dị dạng động tĩnh mạch 5% U 2% Khác 5%
1. Mở đầu • EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) là nền tảng chẩn đoán và điều trị. EGD sớm trong vòng 24 giờ đầu làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện. • Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm được nguồn gốc chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổn định • Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn huyết động
2. Tiếp cận • Hỏi bệnh sử • Thăm khám lâm sàng • Xét nghiệm cận lâm sàng • Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp ) Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khả năng chảy máu và các yếu tố đi kèm làm ảnh hưởng đến can thiệp tiếp theo Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân đen ( LR 5.1 – 5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giống bã cà phê qua hút mũi dạ dày ( LR 9.6 ), tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 ) • Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dạ dày ( LR 3.1 ), mạch nhanh ( LR 4.9 ), Hb máu < 8 g/dL ( LR 4.5-6.2 ) • Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình -> nặng, có thể đang tiếp diễn, giống bã cà phê : chảy máu có thể đã giới hạn Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền căn:  Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu  Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch  Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền  Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay hút thuốc lá  Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori  Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Bệnh đi kèm:  Bệnh nhân nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch vành, bệnh phổi ) -> cần duy trì nồng độ Hb máu cao hơn ở bệnh nhân bình thường  Dễ dẫn đến quá tải thể tích tuần hoàn khi hồi sức truyền dịch và máu ( bệnh thận, suy tim ) -> cần theo dõi bằng các phương tiện xâm lấn hơn khi hồi sức ( CVL )  Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan nặng ) -> cần truyền huyết tương tươi hay tiểu cầu  Nguy cơ hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan ) -> cần đặt nội khí quản Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền căn điều trị:  Aspirin, NSAIDS : loét Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêm thực quản Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ chảy máu Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Triệu chứng  Loét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼ trên phải  Loét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngược  Mallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn ra máu ( uống rượu, bia )  Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng da, suy nhược, mệt, chán ăn, bụng căng chướng  Ác tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên nhân, suy kiệt Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Triệu chứng  Mất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉ  Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế  Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm • TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu đáng tin cậy • Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệu bụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Cận lâm sàng • Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông máu. ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở ) • Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần. Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý truyền quá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo. Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng xuất huyết. Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào • BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1. Tỷ lệ càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càng cao Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày • Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn cãi vì các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích trên clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu ) • Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán chảy máu đang tiếp diễn hay có nguy cơ tái phát. Không có máu: ngưng chảy hay chảy máu dưới môn vị. => Đặt NGT khi cần lấy đi thức ăn, máu, máu cục trong dạ dày để thực hiện nội soi dễ dàng hơn Source: Up To Date 2012
3. Xử trí • Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động không ổn định ( choáng, tụt HA tư thế ) hay chảy máu đang tiếp diễn ( ói máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi ) -> ICU, theo dõi huyết áp, ECG, SpO2 • Nâng đỡ chung: + oxy canula và nhịn ăn uống + 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVL hay catheter động mạch phổi + Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu lượng nhiều tiếp diễn, thay đổi hô hấp và tri giác Source: Up To Date 2012
3. Xử trí • Hồi sức dịch truyền: + Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn định tuần hoàn trước khi nội soi + Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyền TM 500 mL normal saline trong 30 phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo + Nếu không đáp ứng -> tăng tốc độ dịch truyền Source: Up To Date 2012
3. Xử trí • Truyền máu: _ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ): truyền hồng cầu lắng duy trì Hb > 10 g/dL. Nguy cơ thấp ( trẻ, không bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp tình trạng Hb thấp và không cân truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL _ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm ( PT kéo dài với INR > 1.5 ) hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL ): truyền huyết tương tươi đông lạnh hay tiểu cầu _ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu ( clopidogrel hay aspirin ) có chảy máu đe dọa tính mạng _ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảy máu do vỡ dãn TM vì có thể làm chảy máu nặng thêm. Lý tưởng Hb 10 g/dL Source: Up To Date 2012
4. Điều trị: • Ức chế acid: _ Bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên cấp khuyến cáo sử dụng PPI truyền tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán chính xác nguyên nhân -> dừng hay tiếp tục _ Trong XHTH trên do loét: anti H2 không làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát từ ổ loét. PPI nồng độ cao làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát. PPI uống và TM làm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nguy cơ truyền máu trên bệnh nhân loét nguy cơ cao ( N Engl J Med 2000; 343:310 ) _ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét ( Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978 ) _ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máu và nguy cơ can thiệp nội soi điều trị _ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus -> 8mg/giờ TTM đến 72 giờ. Không chảy máu lại, Pantoprazole 40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày uống Source: Up To Date 2012
4. Điều trị: • Prokinetics: _ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sát dễ dàng hơn khi nội soi, khuyến nghị sử dụng khi bệnh nhân có lượng lớn máu trong dạ dày ( xuất huyết nặng ) _ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước nội soi _ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa hút rửa qua sonde dạ dày và prokinetics trên XHTH trên cấp chung Source: Up To Date 2012
4. Điều trị: • Somatostatin và đồng phân: _ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng có khả năng giảm nguy cơ chảy máu do các nguyên nhân khác _ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM -> truyền TM 25-50 mcg/giờ. _ Octreotide không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên bệnh nhân XHTH trên cấp không do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ trợ Source: Up To Date 2012
4. Điều trị: • Kháng sinh trong xơ gan: _ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả kháng sinh phòng ngừa trên bệnh nhân xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản • Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích Source: Up To Date 2012
5. Phân tầng nguy cơ International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group • Nguy cơ chảy máu lặp lại: Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg, Mạch > 100 l/ph ) Hb < 10 g/dL Chảy máu đang xảy ra trên nội soi Ổ loét lớn ( > 1-3 cm ) Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờ cong nhỏ ) Source: Up To Date 2012
Tính điểm nguy cơ • Thang điểm Rockall
Tính điểm nguy cơ • Thang điểm Rockall _ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cực kỳ thấp chảy máu lại và tử vong -> xuất viện, điều trị ngoại trú _ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơ thấp -> có thể xuất viện sớm Source: Up To Date 2012
Tính điểm nguy cơ • Thang điểm Blatchford _ Không tính yếu tố nội soi vào -> tiên lượng bệnh nhân ngay từ đầu _ Điểm từ 0 -> 23. Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao _ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ), Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạ dày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar;307(10):1072-9 ) Source: Up To Date 2012
Tính điểm nguy cơ • AIMS65 _ Độ chính xác cao trong tiên đoán tử vong nội viện trên bệnh nhân XHTH trên _ Thu thập thông tin từ cơ sở dữ liệu 187 BV Mỹ với 29,222 trường hợp 5 yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong:  Albumin máu < 3 g/dL  INR > 1.5  Thay đổi tri giác ( GCS < 14đ, mất định hướng, lơ mơ, hôn mê )  HA tâm thu < 90 mmHg  Tuổi > 65 Source: Up To Date 2012
Tính điểm nguy cơ • AIMS65 _ Số yếu tố nguy cơ 0: 0.3% tử vong 1: 1% 2: 3% 3: 9% 4: 15% 5: 25% Source: Up To Date 2012
Nội soi chẩn đoán và điều trị _ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu trong lúc can thiệp. Bệnh nhân phải nên có huyết động ổn định trước khi nội soi ( có thể chấp nhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đông máu nhẹ INR 1.3 – 2.7 ) _ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, bệnh phổi nặng. Source: Up To Date 2012
Nội soi chẩn đoán và điều trị Nội soi điều trị Cơ học ( Chích ( Injection Đốt ( Cautery ) Mechanical ) therapy )
Nội soi điều trị • PP chích: _ Tạo ra sự chèn ép bằng thể tích ( dd normal saline hay epinephrine pha loãng ) hay chất tạo xơ ( sclerosants ) như ethanol, ethanolamine, polidocanol _ Nhóm các chất: fibrin, thrombin hay keo cyanoacrylate tạo ra sự dính mô nguyên phát tại vị trí chảy máu _ Ngoại trừ epinephrine, các hóa chất chích ít được sử dụng trong chảy máu tiêu hóa không do dãn
Nội soi điều trị: PP chích
Nội soi điều trị • PP đốt: _ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and electrocautery probes
• Heater probe & electrocautery probes
• Argon plasma coagulation
• PP cơ học: Endoscopic clipping devices
• PP cơ học: Detachable loop ligating devices
Loét dạ dày tá tràng Phân độ Forrest Ia: phun thành tia Ib: rỉ máu
Loét dạ dày tá tràng Phân độ Forrest IIa: có mạch IIb: có cục máu nhưng máu đông không chảy máu IIc: có cặn III: đáy sạch đen phủ fibrin
Loét dạ dày tá tràng Source: American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Loét dạ dày tá tràng • Một nghiên cứu gộp năm 2009 gồm 75 nghiên cứu đánh giá các PP điều trị nội soi: đốt, cơ học và chích, không một phương pháp đơn lẻ nào tỏ ra vượt trội • Điều trị kết hợp chích epinephrine và đốt/cơ học mang lại hiệu quả tốt hơn dùng epinephrine đơn độc trên các ổ loét nguy cơ cao, làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát, phẫu thuật và tử vong
Loét dạ dày tá tràng • Chỉ định phẫu thuật:  Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tích cực ( truyền hơn 6 đơn vị máu )  Thất bại kiểm soát chảy máu bằng nội soi  Chảy máu tái phát sau thời gian ổn định ban đầu ( hơn 2 lần cầm máu bằng nội soi )  Chảy máu tái phát kèm choáng  Chảy máu chậm, liên tục cần truyền hơn 3 đơn vị máu/ngày
Loét thực quản • GERD, nhiễm trùng, điều trị, xạ trị… • Điều trị ức chế acid • Nội soi điều trị: không cần thiết trong phần lớn trường hợp. Nếu chảy máu nặng: đốt điện là phương pháp hiệu quả nhất
Dị dạng mạch máu • Tổn thương Dieulafoy: loét niêm mạc bề mặt -> chảy máu. Điều trị hiệu quả bằng thắt ( banding ), kẹp clipping, đốt điện, keo cyanoacrylate, chích sclerosant, epinephrine, heater probe, and laser therapy • Dãn mạch máu hang vị ( GAVE ): hiếm khi mất máu cấp, thường chảy máu rỉ rả, thiếu máu thiếu sắt. Điều trị: nội soi điều trị ( APC ), cắt hang vị
Dò động mạch – ruột • CT-scan khẩn • Thường ở vị trí đoạn xa tá tràng hay hỗng tràng • Điều tri: phẫu thuật • Không có nội soi điều trị
Ác tính • Hiếm khi gây mất máu cấp trừ GIST • Nội soi điều trị cầm máu tốt nhưng tỷ lệ chảy máu tái phát cao -> phẫu thuật triệt để hay tạm bợ cầm máu
• Dãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày chiếm tỷ lệ 30% bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa, xuất huyết tiêu hóa chiếm 30% trong nhóm này • Nguy cơ chảy máu tái phát, truyền máu, thời gian nằm viện và tử vong đều cao hơn đáng kể so với XHTH không do dãn TM • Chức năng gan đánh giá thông qua tiêu chuẩn Child liên hệ mật thiết với tiên lượng điều trị • Với tiến bộ trong y khoa, tỷ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu tiên là 20%
Tầm soát dãn tĩnh mạch thực quản • Không có một phương pháp đáng tin cậy nào tiên đoán bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch nếu không sử dụng nội soi • American Association for the Study of Liver Diseases guideline: xơ gan Child A với các dấu hiệu tăng áp cửa ( đặc biệt TC < 140,000/uL hay đường kính TM cửa > 13mm ), xơ gan Child B – C nên tầm soát bằng nội soi • Bệnh nhân ứ mật có thể bị tăng áp cửa với chức năng gan và tiểu cầu tương đối bảo tồn. Bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát hay viêm đường mật xơ hóa nguyên phát với TC < 200/mm3, albumin < 40 g/L, bilirubin > 20 umol/L -> nên được tầm soát dãn TM thực quản
Phòng ngừa nguyên phát • Ức chế beta không chọn lọc ( propranolol hay nadolol ) dùng với liều để giảm nhịp tim 25% làm ngăn ngừa và kéo dài thời gian dẫn đến XHTH do dãn TM thực quản đầu tiên, dùng ức chế beta sớm làm giảm tốc độ phát triển của búi TM dãn • Nội soi chích xơ điều trị ( EST ) không có chỉ định trong phòng ngừa nguyên phát vì tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm điều trị trong nhiều nghiên cứu • Nội soi cột búi TM dãn ( EVL ) giúp điều trị tiệt căn và ít biến chứng hơn so với EST, thường được khuyến cáo trên bệnh nhân không dung nạp hay có chống chỉ định ức chế beta hay trên bệnh nhân không cho thấy làm giảm chênh áp TM gan ( HVPG ) > 20% hay thấp hơn 12mmHg
Điều trị nội soi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation ) _ Thực hiện 2 vai trò: kiểm soát chảy máu cấp và điều trị phòng ngừa thứ phát _ 6 nghiên cứu RCT cho thấy EVT ưu thế vượt trội hơn EST trong điều trị tiệt trừ dãn TM nhanh hơn, tỷ lệ chảy máu tái phát và biến chứng thấp hơn, tỷ lệ sống còn cao hơn ( Adapted from ASGE ) _ So với EST, EVL hiếm khi gây nhiễm trùng huyết _ Trong trường hợp chảy máu nhiều, khó quan sát: multiple-band firing devices • _ EVL phối hợp ức chế beta làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 38% -> 14% ( Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal re-bleeding: a multicenter trial. Hepatology 2005;41:572-8 )
Điều trị nội soi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation )
Điều trị nội soi • Nội soi chích xơ ( EST: Endoscopic sclerotherapy ) _ Hóa chất bao gồm: sodium morrhuate, 5% ethanolamine oleate, 1% polidocanol, absolute ethanol, sodium tetradecyl sulfate, hypertonic glucose, and 3% phenol _ EST kiểm soát chảy máu cấp thành công trong 90% trường hợp, giảm tần suất và độ nặng chảy máu tái phát _ EST ưu thế hơn trong việc kiểm soát dãn TM dạ dày nối liền với TM thực quản dãn, trong trướng hợp TM dãn kích thước nhỏ khó buộc được _ EST: quanh chỗ dãn hay trong chỗ dãn
Điều trị nội soi • Nội soi chích xơ _ Biến chứng sớm: đau ngực sau xương ức, sốt nhẹ, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, thay đổi trên x-quang ngực _ Biến chứng muộn: loét niêm mạc, hẹp thực quản, thủng, ARDS, tràn khí màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, dò, rối loạn vận động thực quản, huyết khối TM mạc treo, nhiễm trùng huyết
Điều trị nội soi Nội soi chích xơ
Điều trị nội soi • Chất dán mô ( Tissue adhesives ) _ Cyanoacrylate-based glue, fibrin glue, and thrombin, chưa hóa chất nào được FDA công nhận _ Polymerase hóa dung dịch lỏng thành các tinh thể plastic, xảy ra nhanh và độc lập với quá trình đông máu _ Chích thành công, vài tuần sau, búi TM hoại tử tạo thành một khối cứng nhô vào lòng TQ _ Cầm máu ban đầu: 84% - 100% và tỷ lệ chảy máu tái phát cao nhất là 28% trong vòng 30 ngày đầu _ Ưu thế hơn chích xơ: các búi TM lớn, cầm máu tốt hơn, giảm chảy máu tái phát và cảu thiện sống còn _ Tai biến: dính kim vào nơi chích, thuyên tắc, abscess, thủng thực quản…
Điều trị nội soi • Chất dán mô ( Tissue adhesives )
Điều trị khác • Chèn bằng bóng: Sengstaken-Blakemore tube _ Biến chứng: hít sặc và thủng TQ nếu không đặt đúng vị trí
Điều trị khác • Percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) _ Giải áp TM cửa cấp cứu, là thủ thuật có thể cứu sống bệnh nhân đặc biệt trong trường hợp vỡ dãn TM tái phát huyết động không ổn định, tỷ lệ tử vong thấp hơn phẫu thuật giải ép _ Lựa chọn TIPS hay phẫu thuật trên bệnh nhân ổn định phụ thuộc vào chức năng gan. TIPS chỉ định trên bệnh nhân chức năng gan giảm nhiều hay bệnh nhân chuẩn bị ghép gan. Phẫu thuật giải áp trong trường hợp chức năng gan còn tốt _ TIPS liên quan bệnh não gan ( 25% ) và biến chứng shunt: huyết khối trong 30% trường hợp trong 1 năm đầu
Source : Harrison’s Principle of Internal Medicine p.259 Chảy máu tiêu hóa trên cấp Dãn Mallory- Loét TMTQ Weiss Đang Thắt ( Đang Không chảy preferr chảy chảy máu/t Dính Phẳng, ed ) máu máu Đáy hấy máu điểm hay sạch mạch cục sắc tố chích Nội soi Không máu xơ + IV điều trị Nội soi octreot điều trị IV PPI + IV PPI Không Không ide 1-2d trại Xuất viện Nội soi +/- Nội IV PPI IV PPI điều trị soi hay hay 1-2d ICU điều trị Nội soi Nội soi 2-3d trại điều trị điều trị 1d ICU 2d trại 3d trại 3d trại Xuất viện

More Related Content

PDF
THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
PPT
10. pgs-ts-dao-xuan-co-viem-tuy-cấp-da-nang
byangTrnHong
 
PDF
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
bySoM
 
PPTX
Báng bụng2016
byNguyen Duyen
 
PDF
Áp-xe gan
byHùng Lê
 
PPTX
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
bytrongnghia2692
 
PDF
U XƠ TỬ CUNG
bySoM
 
PDF
CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG
bySoM
 
THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
10. pgs-ts-dao-xuan-co-viem-tuy-cấp-da-nang
byangTrnHong
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
bySoM
 
Báng bụng2016
byNguyen Duyen
 
Áp-xe gan
byHùng Lê
 
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
bytrongnghia2692
 
U XƠ TỬ CUNG
bySoM
 
CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG
bySoM
 

What's hot

PPT
Cac cong cu ho tro trong y hoc gia dinh
byThanh Liem Vo
 
PDF
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
bySoM
 
PDF
Hội chứng đại tràng kích thích
byThanh Liem Vo
 
PPTX
Benh nao gan (HEPATIC ENCEPHALOPATHY)
byNoWay19
 
PDF
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
Ung thư tuyến giáp
byHùng Lê
 
PPT
Suy thượng thận
byHOANGHUYEN178
 
PDF
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
bySoM
 
PDF
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
bySoM
 
PDF
Viêm túi mật cấp - khuyến cáo Tokyo 2018.pdf
byCuong Nguyen
 
PDF
VIÊM PHỔI
bySoM
 
PPT
B23 apxe gan
byĐào Đức
 
PDF
ĐẶC ĐIỂM HỆ TẠO MÁU Ở TRẺ EM
byTín Nguyễn-Trương
 
PDF
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
bySoM
 
PPTX
Cập nhật chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp 2023
byUpdate Y học
 
PDF
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
PDF
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
bySoM
 
PDF
CVP
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
PDF
nhồi máu cơ tim thất phải chống chỉ định nitroglycerin
byTBFTTH
 
DOCX
THALASSEMIA.docx
bySoM
 
Cac cong cu ho tro trong y hoc gia dinh
byThanh Liem Vo
 
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
bySoM
 
Hội chứng đại tràng kích thích
byThanh Liem Vo
 
Benh nao gan (HEPATIC ENCEPHALOPATHY)
byNoWay19
 
Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ung thư tuyến giáp
byHùng Lê
 
Suy thượng thận
byHOANGHUYEN178
 
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
bySoM
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
bySoM
 
Viêm túi mật cấp - khuyến cáo Tokyo 2018.pdf
byCuong Nguyen
 
VIÊM PHỔI
bySoM
 
B23 apxe gan
byĐào Đức
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TẠO MÁU Ở TRẺ EM
byTín Nguyễn-Trương
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
bySoM
 
Cập nhật chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp 2023
byUpdate Y học
 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
bySoM
 
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
bySoM
 
CVP
bySỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
nhồi máu cơ tim thất phải chống chỉ định nitroglycerin
byTBFTTH
 
THALASSEMIA.docx
bySoM
 

Similar to xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao

PPTX
Chuyên đề xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
byvinhnguyn258
 
PDF
Điều trị Xuất khhhhhhhhhhhhhhhhhhhóa.pdf
byhonhatduy1237
 
PPTX
Xuất huyết tiêu hoá bài trình SV GVHD Phuc Minh.pptx
byDatNguyen946684
 
PPTX
nh_20ho_e1_ba_a1t_20khkt_file_xhth_20bvtv_2b39f87a61.pptx
bytruongvansang
 
PPTX
Cập nhật điều trị XHTH trên - Bs Long.pptx
byLongon30
 
DOCX
Cham soc bn xhth
byebookedu
 
PDF
Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh...
bynataliej4
 
PDF
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa slide
byPhtng39
 
PDF
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.pdf
byKietluntunho
 
PPTX
Xuất huyết tiêu hoá Đại học Y Hà Nội.pptx
byHVnc3
 
PDF
08. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BS PHƯỢNG.pdf
byphuctran1310tvu
 
PPSX
Xuất huyết tiêu hóa cao
byvuvansang100
 
PDF
XHTH - dieu tri - 201999999999999999.pdf
byxiutruong17299
 
PPT
Xhth 2017 - y6
byNguyễn Như
 
PPT
Csnb xhth
byebookedu
 
PPT
Csnb xhth
byebookedu
 
PPT
Ca xuất huyết tiêu hóa
byHA VO THI
 
PPTX
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
byDuy Phan
 
PDF
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
bySoM
 
PDF
GASTROINTESTINAL BLEEDING DIAGNOSIS AND TREATMENT
byTrieuNguyen93
 
Chuyên đề xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
byvinhnguyn258
 
Điều trị Xuất khhhhhhhhhhhhhhhhhhhóa.pdf
byhonhatduy1237
 
Xuất huyết tiêu hoá bài trình SV GVHD Phuc Minh.pptx
byDatNguyen946684
 
nh_20ho_e1_ba_a1t_20khkt_file_xhth_20bvtv_2b39f87a61.pptx
bytruongvansang
 
Cập nhật điều trị XHTH trên - Bs Long.pptx
byLongon30
 
Cham soc bn xhth
byebookedu
 
Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh...
bynataliej4
 
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa slide
byPhtng39
 
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.pdf
byKietluntunho
 
Xuất huyết tiêu hoá Đại học Y Hà Nội.pptx
byHVnc3
 
08. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BS PHƯỢNG.pdf
byphuctran1310tvu
 
Xuất huyết tiêu hóa cao
byvuvansang100
 
XHTH - dieu tri - 201999999999999999.pdf
byxiutruong17299
 
Xhth 2017 - y6
byNguyễn Như
 
Csnb xhth
byebookedu
 
Csnb xhth
byebookedu
 
Ca xuất huyết tiêu hóa
byHA VO THI
 
Chia sẻ XHTHpptx uaisfaiasfbiobwoifbibaa
byDuy Phan
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
bySoM
 
GASTROINTESTINAL BLEEDING DIAGNOSIS AND TREATMENT
byTrieuNguyen93
 

More from Định Ngô

PPT
Xhth do vo gian tinh mach thuc quan
byĐịnh Ngô
 
PPT
Viem tuy cap bs huynh quang dai
byĐịnh Ngô
 
PPT
Tac ruot
byĐịnh Ngô
 
PPTX
Soi duong mat
byĐịnh Ngô
 
PPT
đIều trị sỏi đường mật chính
byĐịnh Ngô
 
PPT
Tiền phẫu & hậu phẫu
byĐịnh Ngô
 
PPTX
Kháng sinh ngoại khoa tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
K tụy tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
ung thu dai trang
byĐịnh Ngô
 
PPTX
Hẹp môn vị tổ 9
byĐịnh Ngô
 
PPTX
đAu bụng cấp tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
đAu bụng cấp thầy đức
byĐịnh Ngô
 
PPT
Chuẩn bị đại tràng tổ 9
byĐịnh Ngô
 
PPT
Chăm sóc bn sau mổ tổ 8
byĐịnh Ngô
 
PPTX
U giáp tổ 9
byĐịnh Ngô
 
Xhth do vo gian tinh mach thuc quan
byĐịnh Ngô
 
Viem tuy cap bs huynh quang dai
byĐịnh Ngô
 
Tac ruot
byĐịnh Ngô
 
Soi duong mat
byĐịnh Ngô
 
đIều trị sỏi đường mật chính
byĐịnh Ngô
 
Tiền phẫu & hậu phẫu
byĐịnh Ngô
 
Kháng sinh ngoại khoa tổ 8
byĐịnh Ngô
 
K tụy tổ 8
byĐịnh Ngô
 
ung thu dai trang
byĐịnh Ngô
 
Hẹp môn vị tổ 9
byĐịnh Ngô
 
đAu bụng cấp tổ 8
byĐịnh Ngô
 
đAu bụng cấp thầy đức
byĐịnh Ngô
 
Chuẩn bị đại tràng tổ 9
byĐịnh Ngô
 
Chăm sóc bn sau mổ tổ 8
byĐịnh Ngô
 
U giáp tổ 9
byĐịnh Ngô
 

xuat huyet tieu hoa tren, chay mau tieu hoa cao

  • 1.
    ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾTTIÊU HÓA TRÊN TỔ 9 – Y07
  • 2.
    Tổng quan 1. Mở đầu 2. Tiếp cận 3. Xử trí 4. Điều trị 5. Phân tầng nguy cơ A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa
  • 3.
    Tham khảo • UpTo Date 2012: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults • International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Guideline 2010 • American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding • American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage
  • 4.
    1. Mở đầu • XHTH trên chiếm 80% XHTH • Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal hypertension ) và không do dãn tĩnh mạch ( nonvariceal ) Không do dãn 80% Tăng áp cửa 20% Loét dạ dày tá tràng 30-50% Dãn TM thực quản dạ dày >90% Mallory – Weiss 15-20% Bệnh dạ dày do tăng áp 5% cửa Viêm dạ dày/tá tràng 10-15% Dãn TM dạ dày đơn độc Hiếm Viêm thực quản 5-10% Dị dạng động tĩnh mạch 5% U 2% Khác 5%
  • 5.
    1. Mở đầu •EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) là nền tảng chẩn đoán và điều trị. EGD sớm trong vòng 24 giờ đầu làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện. • Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm được nguồn gốc chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổn định • Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn huyết động
  • 6.
    2. Tiếp cận • Hỏi bệnh sử • Thăm khám lâm sàng • Xét nghiệm cận lâm sàng • Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp ) Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khả năng chảy máu và các yếu tố đi kèm làm ảnh hưởng đến can thiệp tiếp theo Source: Up To Date 2012
  • 7.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân đen ( LR 5.1 – 5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giống bã cà phê qua hút mũi dạ dày ( LR 9.6 ), tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 ) • Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dạ dày ( LR 3.1 ), mạch nhanh ( LR 4.9 ), Hb máu < 8 g/dL ( LR 4.5-6.2 ) • Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình -> nặng, có thể đang tiếp diễn, giống bã cà phê : chảy máu có thể đã giới hạn Source: Up To Date 2012
  • 8.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền căn:  Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu  Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch  Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền  Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay hút thuốc lá  Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori  Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột Source: Up To Date 2012
  • 9.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Bệnh đi kèm:  Bệnh nhân nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch vành, bệnh phổi ) -> cần duy trì nồng độ Hb máu cao hơn ở bệnh nhân bình thường  Dễ dẫn đến quá tải thể tích tuần hoàn khi hồi sức truyền dịch và máu ( bệnh thận, suy tim ) -> cần theo dõi bằng các phương tiện xâm lấn hơn khi hồi sức ( CVL )  Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan nặng ) -> cần truyền huyết tương tươi hay tiểu cầu  Nguy cơ hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan ) -> cần đặt nội khí quản Source: Up To Date 2012
  • 10.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền căn điều trị:  Aspirin, NSAIDS : loét Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêm thực quản Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ chảy máu Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng Source: Up To Date 2012
  • 11.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Triệu chứng  Loét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼ trên phải  Loét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngược  Mallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn ra máu ( uống rượu, bia )  Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng da, suy nhược, mệt, chán ăn, bụng căng chướng  Ác tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên nhân, suy kiệt Source: Up To Date 2012
  • 12.
    2. Tiếp cận:Bệnh sử - Lâm sàng • Triệu chứng  Mất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉ  Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế  Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm • TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu đáng tin cậy • Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệu bụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi Source: Up To Date 2012
  • 13.
    2. Tiếp cận:Cận lâm sàng • Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông máu. ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở ) • Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần. Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý truyền quá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo. Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng xuất huyết. Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào • BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1. Tỷ lệ càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càng cao Source: Up To Date 2012
  • 14.
    2. Tiếp cận:Sonde mũi dạ dày • Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn cãi vì các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích trên clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu ) • Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán chảy máu đang tiếp diễn hay có nguy cơ tái phát. Không có máu: ngưng chảy hay chảy máu dưới môn vị. => Đặt NGT khi cần lấy đi thức ăn, máu, máu cục trong dạ dày để thực hiện nội soi dễ dàng hơn Source: Up To Date 2012
  • 15.
    3. Xử trí •Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động không ổn định ( choáng, tụt HA tư thế ) hay chảy máu đang tiếp diễn ( ói máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi ) -> ICU, theo dõi huyết áp, ECG, SpO2 • Nâng đỡ chung: + oxy canula và nhịn ăn uống + 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVL hay catheter động mạch phổi + Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu lượng nhiều tiếp diễn, thay đổi hô hấp và tri giác Source: Up To Date 2012
  • 16.
    3. Xử trí •Hồi sức dịch truyền: + Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn định tuần hoàn trước khi nội soi + Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyền TM 500 mL normal saline trong 30 phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo + Nếu không đáp ứng -> tăng tốc độ dịch truyền Source: Up To Date 2012
  • 17.
    3. Xử trí •Truyền máu: _ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ): truyền hồng cầu lắng duy trì Hb > 10 g/dL. Nguy cơ thấp ( trẻ, không bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp tình trạng Hb thấp và không cân truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL _ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm ( PT kéo dài với INR > 1.5 ) hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL ): truyền huyết tương tươi đông lạnh hay tiểu cầu _ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu ( clopidogrel hay aspirin ) có chảy máu đe dọa tính mạng _ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảy máu do vỡ dãn TM vì có thể làm chảy máu nặng thêm. Lý tưởng Hb 10 g/dL Source: Up To Date 2012
  • 18.
    4. Điều trị: •Ức chế acid: _ Bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên cấp khuyến cáo sử dụng PPI truyền tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán chính xác nguyên nhân -> dừng hay tiếp tục _ Trong XHTH trên do loét: anti H2 không làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát từ ổ loét. PPI nồng độ cao làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát. PPI uống và TM làm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nguy cơ truyền máu trên bệnh nhân loét nguy cơ cao ( N Engl J Med 2000; 343:310 ) _ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét ( Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978 ) _ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máu và nguy cơ can thiệp nội soi điều trị _ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus -> 8mg/giờ TTM đến 72 giờ. Không chảy máu lại, Pantoprazole 40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày uống Source: Up To Date 2012
  • 19.
    4. Điều trị: •Prokinetics: _ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sát dễ dàng hơn khi nội soi, khuyến nghị sử dụng khi bệnh nhân có lượng lớn máu trong dạ dày ( xuất huyết nặng ) _ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước nội soi _ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa hút rửa qua sonde dạ dày và prokinetics trên XHTH trên cấp chung Source: Up To Date 2012
  • 20.
    4. Điều trị: •Somatostatin và đồng phân: _ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng có khả năng giảm nguy cơ chảy máu do các nguyên nhân khác _ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM -> truyền TM 25-50 mcg/giờ. _ Octreotide không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên bệnh nhân XHTH trên cấp không do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ trợ Source: Up To Date 2012
  • 21.
    4. Điều trị: •Kháng sinh trong xơ gan: _ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả kháng sinh phòng ngừa trên bệnh nhân xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản • Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích Source: Up To Date 2012
  • 22.
    5. Phân tầngnguy cơ International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group • Nguy cơ chảy máu lặp lại: Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg, Mạch > 100 l/ph ) Hb < 10 g/dL Chảy máu đang xảy ra trên nội soi Ổ loét lớn ( > 1-3 cm ) Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờ cong nhỏ ) Source: Up To Date 2012
  • 23.
    Tính điểm nguycơ • Thang điểm Rockall
  • 24.
    Tính điểm nguycơ • Thang điểm Rockall _ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cực kỳ thấp chảy máu lại và tử vong -> xuất viện, điều trị ngoại trú _ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơ thấp -> có thể xuất viện sớm Source: Up To Date 2012
  • 25.
    Tính điểm nguycơ • Thang điểm Blatchford _ Không tính yếu tố nội soi vào -> tiên lượng bệnh nhân ngay từ đầu _ Điểm từ 0 -> 23. Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao _ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ), Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạ dày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar;307(10):1072-9 ) Source: Up To Date 2012
  • 28.
    Tính điểm nguycơ • AIMS65 _ Độ chính xác cao trong tiên đoán tử vong nội viện trên bệnh nhân XHTH trên _ Thu thập thông tin từ cơ sở dữ liệu 187 BV Mỹ với 29,222 trường hợp 5 yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong:  Albumin máu < 3 g/dL  INR > 1.5  Thay đổi tri giác ( GCS < 14đ, mất định hướng, lơ mơ, hôn mê )  HA tâm thu < 90 mmHg  Tuổi > 65 Source: Up To Date 2012
  • 29.
    Tính điểm nguycơ • AIMS65 _ Số yếu tố nguy cơ 0: 0.3% tử vong 1: 1% 2: 3% 3: 9% 4: 15% 5: 25% Source: Up To Date 2012
  • 31.
    Nội soi chẩnđoán và điều trị _ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu trong lúc can thiệp. Bệnh nhân phải nên có huyết động ổn định trước khi nội soi ( có thể chấp nhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đông máu nhẹ INR 1.3 – 2.7 ) _ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, bệnh phổi nặng. Source: Up To Date 2012
  • 32.
    Nội soi chẩnđoán và điều trị Nội soi điều trị Cơ học ( Chích ( Injection Đốt ( Cautery ) Mechanical ) therapy )
  • 33.
    Nội soi điềutrị • PP chích: _ Tạo ra sự chèn ép bằng thể tích ( dd normal saline hay epinephrine pha loãng ) hay chất tạo xơ ( sclerosants ) như ethanol, ethanolamine, polidocanol _ Nhóm các chất: fibrin, thrombin hay keo cyanoacrylate tạo ra sự dính mô nguyên phát tại vị trí chảy máu _ Ngoại trừ epinephrine, các hóa chất chích ít được sử dụng trong chảy máu tiêu hóa không do dãn
  • 34.
    Nội soi điềutrị: PP chích
  • 35.
    Nội soi điềutrị • PP đốt: _ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and electrocautery probes
  • 36.
    • Heater probe& electrocautery probes
  • 37.
    • Argon plasmacoagulation
  • 38.
    • PP cơhọc: Endoscopic clipping devices
  • 39.
    • PP cơhọc: Detachable loop ligating devices
  • 40.
    Loét dạ dàytá tràng Phân độ Forrest Ia: phun thành tia Ib: rỉ máu
  • 41.
    Loét dạ dàytá tràng Phân độ Forrest IIa: có mạch IIb: có cục máu nhưng máu đông không chảy máu IIc: có cặn III: đáy sạch đen phủ fibrin
  • 42.
    Loét dạ dàytá tràng Source: American Society for Gastrointestinal Endoscopy
  • 45.
    Loét dạ dàytá tràng • Một nghiên cứu gộp năm 2009 gồm 75 nghiên cứu đánh giá các PP điều trị nội soi: đốt, cơ học và chích, không một phương pháp đơn lẻ nào tỏ ra vượt trội • Điều trị kết hợp chích epinephrine và đốt/cơ học mang lại hiệu quả tốt hơn dùng epinephrine đơn độc trên các ổ loét nguy cơ cao, làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát, phẫu thuật và tử vong
  • 46.
    Loét dạ dàytá tràng • Chỉ định phẫu thuật:  Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tích cực ( truyền hơn 6 đơn vị máu )  Thất bại kiểm soát chảy máu bằng nội soi  Chảy máu tái phát sau thời gian ổn định ban đầu ( hơn 2 lần cầm máu bằng nội soi )  Chảy máu tái phát kèm choáng  Chảy máu chậm, liên tục cần truyền hơn 3 đơn vị máu/ngày
  • 47.
    Loét thực quản •GERD, nhiễm trùng, điều trị, xạ trị… • Điều trị ức chế acid • Nội soi điều trị: không cần thiết trong phần lớn trường hợp. Nếu chảy máu nặng: đốt điện là phương pháp hiệu quả nhất
  • 48.
    Dị dạng mạchmáu • Tổn thương Dieulafoy: loét niêm mạc bề mặt -> chảy máu. Điều trị hiệu quả bằng thắt ( banding ), kẹp clipping, đốt điện, keo cyanoacrylate, chích sclerosant, epinephrine, heater probe, and laser therapy • Dãn mạch máu hang vị ( GAVE ): hiếm khi mất máu cấp, thường chảy máu rỉ rả, thiếu máu thiếu sắt. Điều trị: nội soi điều trị ( APC ), cắt hang vị
  • 49.
    Dò động mạch– ruột • CT-scan khẩn • Thường ở vị trí đoạn xa tá tràng hay hỗng tràng • Điều tri: phẫu thuật • Không có nội soi điều trị
  • 50.
    Ác tính • Hiếmkhi gây mất máu cấp trừ GIST • Nội soi điều trị cầm máu tốt nhưng tỷ lệ chảy máu tái phát cao -> phẫu thuật triệt để hay tạm bợ cầm máu
  • 52.
    • Dãn tĩnhmạch thực quản – dạ dày chiếm tỷ lệ 30% bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa, xuất huyết tiêu hóa chiếm 30% trong nhóm này • Nguy cơ chảy máu tái phát, truyền máu, thời gian nằm viện và tử vong đều cao hơn đáng kể so với XHTH không do dãn TM • Chức năng gan đánh giá thông qua tiêu chuẩn Child liên hệ mật thiết với tiên lượng điều trị • Với tiến bộ trong y khoa, tỷ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu tiên là 20%
  • 53.
    Tầm soát dãntĩnh mạch thực quản • Không có một phương pháp đáng tin cậy nào tiên đoán bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch nếu không sử dụng nội soi • American Association for the Study of Liver Diseases guideline: xơ gan Child A với các dấu hiệu tăng áp cửa ( đặc biệt TC < 140,000/uL hay đường kính TM cửa > 13mm ), xơ gan Child B – C nên tầm soát bằng nội soi • Bệnh nhân ứ mật có thể bị tăng áp cửa với chức năng gan và tiểu cầu tương đối bảo tồn. Bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát hay viêm đường mật xơ hóa nguyên phát với TC < 200/mm3, albumin < 40 g/L, bilirubin > 20 umol/L -> nên được tầm soát dãn TM thực quản
  • 54.
    Phòng ngừa nguyênphát • Ức chế beta không chọn lọc ( propranolol hay nadolol ) dùng với liều để giảm nhịp tim 25% làm ngăn ngừa và kéo dài thời gian dẫn đến XHTH do dãn TM thực quản đầu tiên, dùng ức chế beta sớm làm giảm tốc độ phát triển của búi TM dãn • Nội soi chích xơ điều trị ( EST ) không có chỉ định trong phòng ngừa nguyên phát vì tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm điều trị trong nhiều nghiên cứu • Nội soi cột búi TM dãn ( EVL ) giúp điều trị tiệt căn và ít biến chứng hơn so với EST, thường được khuyến cáo trên bệnh nhân không dung nạp hay có chống chỉ định ức chế beta hay trên bệnh nhân không cho thấy làm giảm chênh áp TM gan ( HVPG ) > 20% hay thấp hơn 12mmHg
  • 55.
    Điều trị nộisoi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation ) _ Thực hiện 2 vai trò: kiểm soát chảy máu cấp và điều trị phòng ngừa thứ phát _ 6 nghiên cứu RCT cho thấy EVT ưu thế vượt trội hơn EST trong điều trị tiệt trừ dãn TM nhanh hơn, tỷ lệ chảy máu tái phát và biến chứng thấp hơn, tỷ lệ sống còn cao hơn ( Adapted from ASGE ) _ So với EST, EVL hiếm khi gây nhiễm trùng huyết _ Trong trường hợp chảy máu nhiều, khó quan sát: multiple-band firing devices • _ EVL phối hợp ức chế beta làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 38% -> 14% ( Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal re-bleeding: a multicenter trial. Hepatology 2005;41:572-8 )
  • 56.
    Điều trị nộisoi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation )
  • 57.
    Điều trị nộisoi • Nội soi chích xơ ( EST: Endoscopic sclerotherapy ) _ Hóa chất bao gồm: sodium morrhuate, 5% ethanolamine oleate, 1% polidocanol, absolute ethanol, sodium tetradecyl sulfate, hypertonic glucose, and 3% phenol _ EST kiểm soát chảy máu cấp thành công trong 90% trường hợp, giảm tần suất và độ nặng chảy máu tái phát _ EST ưu thế hơn trong việc kiểm soát dãn TM dạ dày nối liền với TM thực quản dãn, trong trướng hợp TM dãn kích thước nhỏ khó buộc được _ EST: quanh chỗ dãn hay trong chỗ dãn
  • 58.
    Điều trị nộisoi • Nội soi chích xơ _ Biến chứng sớm: đau ngực sau xương ức, sốt nhẹ, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, thay đổi trên x-quang ngực _ Biến chứng muộn: loét niêm mạc, hẹp thực quản, thủng, ARDS, tràn khí màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, dò, rối loạn vận động thực quản, huyết khối TM mạc treo, nhiễm trùng huyết
  • 59.
    Điều trị nộisoi Nội soi chích xơ
  • 60.
    Điều trị nộisoi • Chất dán mô ( Tissue adhesives ) _ Cyanoacrylate-based glue, fibrin glue, and thrombin, chưa hóa chất nào được FDA công nhận _ Polymerase hóa dung dịch lỏng thành các tinh thể plastic, xảy ra nhanh và độc lập với quá trình đông máu _ Chích thành công, vài tuần sau, búi TM hoại tử tạo thành một khối cứng nhô vào lòng TQ _ Cầm máu ban đầu: 84% - 100% và tỷ lệ chảy máu tái phát cao nhất là 28% trong vòng 30 ngày đầu _ Ưu thế hơn chích xơ: các búi TM lớn, cầm máu tốt hơn, giảm chảy máu tái phát và cảu thiện sống còn _ Tai biến: dính kim vào nơi chích, thuyên tắc, abscess, thủng thực quản…
  • 61.
    Điều trị nộisoi • Chất dán mô ( Tissue adhesives )
  • 62.
    Điều trị khác •Chèn bằng bóng: Sengstaken-Blakemore tube _ Biến chứng: hít sặc và thủng TQ nếu không đặt đúng vị trí
  • 63.
    Điều trị khác •Percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) _ Giải áp TM cửa cấp cứu, là thủ thuật có thể cứu sống bệnh nhân đặc biệt trong trường hợp vỡ dãn TM tái phát huyết động không ổn định, tỷ lệ tử vong thấp hơn phẫu thuật giải ép _ Lựa chọn TIPS hay phẫu thuật trên bệnh nhân ổn định phụ thuộc vào chức năng gan. TIPS chỉ định trên bệnh nhân chức năng gan giảm nhiều hay bệnh nhân chuẩn bị ghép gan. Phẫu thuật giải áp trong trường hợp chức năng gan còn tốt _ TIPS liên quan bệnh não gan ( 25% ) và biến chứng shunt: huyết khối trong 30% trường hợp trong 1 năm đầu
  • 67.
    Source : Harrison’sPrinciple of Internal Medicine p.259 Chảy máu tiêu hóa trên cấp Dãn Mallory- Loét TMTQ Weiss Đang Thắt ( Đang Không chảy preferr chảy chảy máu/t Dính Phẳng, ed ) máu máu Đáy hấy máu điểm hay sạch mạch cục sắc tố chích Nội soi Không máu xơ + IV điều trị Nội soi octreot điều trị IV PPI + IV PPI Không Không ide 1-2d trại Xuất viện Nội soi +/- Nội IV PPI IV PPI điều trị soi hay hay 1-2d ICU điều trị Nội soi Nội soi 2-3d trại điều trị điều trị 1d ICU 2d trại 3d trại 3d trại Xuất viện

Editor's Notes

  • #8 Đitiêuphânđen: 90% là XHTH trên, 10% ruột non, ĐT phải, cần 50ml máuĐitiêumáuđỏ: XHTH dưới, cóthểgặptrong XHTH trênkèmtụt HA tưthế
  • #9 60% bn XHTH ởvịtrícũXácđịnhbệnhlýđikèmgâyxhthvàảnhhưởngcáckếhoạch can thiệp
  • #13 HA tâmthugiảm &gt; 20mmHg và/hoặcnhịptimtăng &gt; 20l/p khithayđổitừnằm sang đứng80 bnđicầumáuđỏ: 74 bnttđạitràng, 11 bntiêuhóatrênvà 9 bntừruột non, 6% kotìm dc vịtrí
  • #14 DịchngoạimạchđivàovàdịchtruyềnTM hcnhỏ hay thiếusắt -&gt;xhmạnMáuchảyhấpthu qua ruột non vàgiảmtướimáuthận
  • #15 Hútramáumbãcàphê: xhthtrênSonderadịchgiốngmật: mônvịmởvàkhôngcóvịtríđangchảymáudướimônvị
  • #16 Hỗtrợnộisoivàgiảmhítsặc
  • #17 GiảmbiếnchứngnộisoiBệnhnhânnguycơquátải V tuầnhoannêntruyềndịchtheodõisátbằng CVL hay catheter đmphổiNếu ha khôngđápứngtruyềndịch -&gt; tăngtốcđộdịchtruyền
  • #18 QuyếtđịnhtùytừngbnHCL khôngchứayếutốđôngmáu -&gt; truyền 2 đvhuyếttươngtươiđônglạnhcho 4 đv HCL
  • #19 Làmgiảm acid dịchvị -&gt; ổnđịnhcụcmáuđông
  • #20 Làmsạchmáu, máucục, thứcăntrongdạdàyErythromycin đồngvậnthụthểmotilin qua 4 ncuu RCT : quansátdẽhơn, rútngắntgnộisoi, giảmnguycơnộisoilần 2 , an toàn , khônganhhưởng
  • #22 Bnxơgannhậpviệnvìxhthcótỷlệnhiễmtrùng 20% vàtăngđến 50% trongquátrìnhnằmviệnTA: ứcchếphângiải fibrin
  • #26 N = 1774
  • #28 Đoànhệtiềncứu 1087 bn 2007-2008
  • #29 Kéodàiđếncuối 2010 32,504 cases
  • #32 Bcnhanhthất, ngưngthở, tụt HA 8% so với 2%
  • #36 Nd:YAG (neodymium:yttrium‐aluminum‐garnet) laser (A), heater probe (B), BICAP (bipolar electrocoagulation) electrocautery probe (C), multipolar electrocautery gold probe (D), injection therapy (E), and argon laser (not pictured).
  • #37 Chènépcơhọctạivịtríchảymáu -&gt;cầmmáuDòngđiện hay nhiệtđôngmạchmáu
  • #38 Dùngdòngkhí ion hóatạoradòngđiện,kocầntiếpxúc -&gt; đôngmáubềmặt, dùngtrongtổnthươngnông: dịdạngmạchmáu
  • #39 Af- ter insertion of the catheter through the working channelof the endoscope, the clip is extended out of the sheath. The clip is then positioned over the target and opened with the plunger handle. A rotation mechanism on the handle of some clips allows a change in orientation of the clip jaws. The jaws of the clip are applied with pres- sure and closed onto the target tissue by using the device handle.16 Some clips may be reopened and repositioned, whereas others are permanently deployed and released on closure. Similarly, some clips are automatically released on deployment, and others require repositioning of the plunger handle to release the deployed clip from the cath- eter. Hemostasis is achieved by mechanical compression
  • #40 Detachable loop ligating devices consist of a circular- or elliptical-shaped nylon loop preloaded onto a delivery system that includes a hook wire (to which the loop is attached) within a Teflon sheath and an operating handle. Some older devices re- quired preloading of the loop onto the hook wire. The loop is advanced out of the sheath and placed around the target tissue, usually the stalk of a large pedunculated polyp. The loop is tightened with advancement of a silicon rubber stopper by using the handle. When the loop is closed to the desired extent, as evidenced by tissue cyano- sis or hemostasis, it is then released from the hook wire. There is a separate loop-cutting device that can be used to cut and release the nylon loop if it is malpositioned or fails to release from the catheter.
  • #48 epinephrine injection, clips, or band ligation also appear to be effectiveKokiểmsoát: PT
  • #49 TT bờcongnhỏtrongkhoảng 6cm từchỗnối TQ-DDThấtbại NS, thuyêntắcmạchbằng coil, PTAPC thànhcông 90%
  • #55 Hiệuquảtươngđương hay &gt; ứcchế beta Mộtnghiêncứungẫunhiêngầnđâytại US chothấy EVL làmgiảmtỷlệchảymáu do búitMdãnvàgiảmtỷlệtửvong so vớiứcchế betan a meta-analysis of eight randomized controlled trials involving 596 pa- tients, EVL reduced the rate of first variceal bleed by 43% compared with beta-blocker use, although there was no ef- fect on mortality.24 In this meta-analysis, the occurrence of severe adverse events was significantly lower in the EVL group. There was a small risk of initiating a variceal bleed- ing episode during prophylactic banding. The superiority of EVL over beta-blocker therapy has been questioned, al- though the two treatments probably have at least equiva- lent efficacy.
  • #56 EVL may be more difficult to use than EST in the presence of active bleeding because of poor visibility or operator inexperience.37 The introduc- tion of multiple-band firing devices38,39 has made EVL more widely acceptable and it is favored by many over EST for eradication of esophageal varicesHiệuquảkhôngthayđổikhiphốihợp EVL và EST
  • #58 KhônghóachấtnàotỏraưuviệthơnSodium tetradecyl sulfate and sodium morrhuate are popular in the United States, whereas ethanolamine oleate is popular in Europe. In countries with limited resources, absolute ethanol remains popular, because of its relative affordability, despite concerns of severe esophageal ulceration and stenosis related to its usethe first injection of 1 to 2 mL is placed 1 cm below the ac- tive bleeding site, if that site is identified. All visible varices are then injected with 1 to 2 mL of sclerosant at the gastro- esophageal (GE) junction. More proximally, injections are placed in 3-cm to 5-cm intervals up to 10 cm from the GE junction, unless an even more proximal bleeding site is identified. The advantage of sclerotherapy is rapid throm- bosis, which leads to subsequent hemostasis and fibrosis. Approximately 10 to 20 mL of sclerosant is used per session, based on the size and number of varices.5 Ethanol is an exception in that injection of no more than a 4-mL volume is recommended in an intravariceal fashion.SửdụngkếthợpoctreotidevàsomatosatinkiểmsoátchảymáutốthơnvàcầmmáutạmthờiHiệuquảkémtrongdãn TM dạdàyđơnthuần
  • #61 ChưacónghiêncứuđánhgiávaitròtrongphòngngừanguyênphátvàthứphátEST vẫncónhiềunghiêncứuhơnTA cầnđượcđánhgiánhiềuhơn
  • #63 The gastric balloon is inflated, and tension is applied to the gastroesophageal junction. If this does not control the hemorrhage, the esophageal balloon is inflated as well, compressing the venous plexus between them
  • #64 CCD: nhiễmtrùnghệthống.gan, bệnhnãogannặng, huyêtkhốiTMCửa, u mạchmáugan